1、.,1,護(hù)理查房,新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理,.,2,本次查房的主題,膽紅素腦病的觀察,藍(lán)光治療的護(hù)理,病理性黃疸的原因及特點(diǎn),.,3,本次查房的步驟,.,4,一、病史及病情匯報(bào),1、主要診斷：新生兒高膽紅素血癥 2、既往史：無 3、現(xiàn)病史匯報(bào)：入院原因：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染6天，我科查房后收住入院，測經(jīng)皮膽紅素17mg/dL.其母血型0型。,.,5,一、病史及病情匯報(bào),病情發(fā)展： 患兒于2017年06月5日10:00收住我科。生命體征： 體溫：36.4 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，哭聲響暢，全是皮膚重度黃染，鞏膜黃染，全身散在性皮疹。前囟平軟，

2、四肢肌力、肌張力正常。醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、核黃素（輔助降黃）、酪酸梭菌 (調(diào)節(jié)腸道菌群)、藍(lán)光治療及完善相關(guān)檢查。,.,6,病史及病情匯報(bào) 發(fā)病情展： 6.5：患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及惡心感。皮膚重度黃染，經(jīng)皮膽紅素17mg/dL，于11:00開始光療（24h）及心電監(jiān)護(hù)。11:15接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素503.2umol/L（危急值）,間接膽紅素492.0umol/L，醫(yī)囑給白蛋白靜脈滴注。晚上19:30接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素416.6umol/L（危急值）,間接膽紅素406.9umol/L，醫(yī)囑未于特殊處理，繼觀

3、。 6.6:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于11:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹無變化。光療結(jié)束給于復(fù)查總膽紅素:296.8umol/L。小夜班皮膚黃染，測經(jīng)皮膽紅素11.5mg/dL，醫(yī)囑給予光療20h。,.,7,病情發(fā)展： 6.7:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于19:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹較前好轉(zhuǎn)。 6.8患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔

4、吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹較前好轉(zhuǎn)，皮膚輕度黃染，測經(jīng)皮膽紅素9.7mg/dL，醫(yī)囑給予光療12h及心電監(jiān)護(hù)，于晚上20:30結(jié)束，未見不良反應(yīng)。 6.9患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測定8mg/dL，給予出院。,.,8,二、護(hù)理評估,1、一般資料：患兒張某某之子，男，6天。 2、個人史：出生史：第2胎第2產(chǎn)，孕38+3周胎膜早破剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時及產(chǎn)后無窒息搶救史，Apgar評分10分。 3、喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng) 4、黃疸出現(xiàn)時間：生后3天，無消退，黃疸進(jìn)行

5、性加重。 5、疫苗接種情況：卡介苗、乙肝疫苗已接種。,.,9,二、護(hù)理評估 6各項(xiàng)護(hù)理評估,.,10,二、護(hù)理評估,7、護(hù)理體檢：6月5日入科時： 1）生命體征：體溫：36.4 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克 2）皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染，有散在性皮疹，無破潰，彈性正常?？谇火つす饣?，完整。臀部皮膚正常。皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估9分。 3）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)一般，四肢活動正常，肌力肌肌張力正常 4）頭面部：面色黃染，頭圍34cm，前囟平軟.瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，有鞏膜黃染。,.,11,二、護(hù)理評估,7、護(hù)理體檢： 5）反射活動：擁抱、覓食、吸吮、吞咽、握持反射

6、均存在 6）臍帶：未落，干燥 7）哭聲：響暢,.,12,二、護(hù)理評估,06月07日 1）生命體征：T：36.3、P：130次/分、R：40次/分。 2）留置針：在位，通暢 3）神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)可，四肢肌力肌張力正常，前囟平軟。 4）皮膚黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹較入院時有所減少，皮膚輕度黃染。 5）奶量：24小時奶量500ml。,.,13,二、護(hù)理評估 6、生命體征及奶量（紅色均為預(yù)警值）,.,14,二、護(hù)理評估,7血常規(guī)檢查,.,15,二、護(hù)理評估8、生化檢查,.,16,二、護(hù)理評估8、生化檢查,.,17,護(hù)理問題已解決的護(hù)理問題,焦慮 知識缺乏,.,18,1焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后

7、有關(guān) 6.5,預(yù)期目標(biāo)：家長情緒穩(wěn)定，積極配合治療 護(hù)理措施：1、講解相關(guān)病例，鼓勵家長，樹立信心。 2、向家屬講解本病的病因，治療效果及預(yù)后，囑其配合治療。 3、每日探視時間，告知患兒的治療及吃奶等情況 評價(jià)：家長現(xiàn)情緒穩(wěn)定，能夠配合治療。6.5,.,19,2、知識缺乏：缺乏本病及相關(guān)知識6.5,預(yù)期目標(biāo)：家長了解本病及相關(guān)知識 護(hù)理措施：告知家長本病病因及發(fā)病機(jī)理，臨床過程，治療方法及效果，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后良好。 評價(jià)：家長了解本病的相關(guān)知識6.5,.,20,護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題,1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。 2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓

8、等因素有關(guān) 3、有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。 4、有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān),.,21,P1 潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密觀察生命體征和黃疸的進(jìn)展情況； 2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。 3.注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應(yīng)、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。 4.觀察 大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，及時處理。 評價(jià)：2017.6.9患兒住院期間無膽紅素腦病的表現(xiàn)， 經(jīng)皮膽紅素：8mg/dL。,.,22,

9、知識延伸 膽紅素腦病的概念： 膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴(yán)重的病理性黃疸，所以稱為膽紅素腦病。因?yàn)樗鼘缀说忍幍纳窠?jīng)細(xì)胞損害較大，又稱為核黃疸。 多發(fā)生在新生兒早期。 早產(chǎn)兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；,.,23,知識延伸膽紅素腦病,是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥；,（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)1224h。 （2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌

10、張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、甚至角弓反張，持續(xù)1248h。 （3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。 （4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；眼球運(yùn)動障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對高頻音失聽；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。,.,24,P2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：保持患兒皮膚完整性，住院期間不發(fā)生皮膚破損。 護(hù)理措施： 1.評估患兒皮膚情況及危險(xiǎn)因素。 2.光療前修剪患

11、兒指趾甲，戴手套或腳套，避免患兒抓傷自己皮膚。 3.給予新生兒鳥巢式的護(hù)理，較大患兒光療床四周用軟布包裹，避免患兒四肢磕碰磨損皮膚。 4.大小便及時清潔，保持患兒皮膚清潔、干燥，出汗多時及時擦干； 5.加強(qiáng)巡視，觀察皮膚情況，每班嚴(yán)格交接患兒皮膚情況。 評價(jià)：2017.6.9患兒皮膚完整，皮疹消退。,.,25,延伸知識鳥巢式護(hù)理定義,鳥巢式護(hù)理是在暖箱的基礎(chǔ)上再為新手兒創(chuàng)造一個類似鳥巢的自然環(huán)境，周邊用布卷成，使新手兒有邊界感與安全感，可達(dá)到撫摸及固定體位的效果，其姿勢與胎兒在宮內(nèi)姿勢相似，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧。,.,26,延伸知識鳥巢式護(hù)理的理論依據(jù),使其與在宮內(nèi)姿勢相似,.,27

12、,延伸知識,暖箱內(nèi)加放鳥巢，護(hù)圈沿著新手兒身體四周，能減少暖箱門開關(guān)時空氣對流，降低環(huán)境溫度波動幅度，減少散熱，降低環(huán)境溫度波動對其體溫的影響，使新生兒處于適宜的恒溫環(huán)境，利于新手兒的生長發(fā)育。 溫暖柔軟的鳥巢營造了一個類似宮內(nèi)的舒適環(huán)境。 使其軀干四肢均有所依附和支撐，這樣的臥位與胎兒在子宮內(nèi)的姿勢相似。 寶寶重新體驗(yàn)到近似媽媽子宮內(nèi)安全舒適的感覺。 使母體環(huán)境得以延續(xù)，消除緊張情緒，滿足新生兒兒心理需求。 減少他們的不適感和機(jī)體能量消耗。 體重增長加快，有疾病恢復(fù)、利于生長發(fā)育。,27,.,28,P3 有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感

13、染 護(hù)理措施：1.評估患兒可能發(fā)生感染的因素，積極采取預(yù)防措施；有感染的家屬不得探視，探視人員數(shù)量需控制。 2.有感染的醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入新生兒室，執(zhí)行手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭 3.做好皮膚護(hù)理，日常護(hù)理和操作時要注意避免損傷患兒皮膚。 4 奶瓶每次一人一個，用完清潔并消毒. 評價(jià)：2017.6.9患兒住院期間體溫正常，無感染發(fā)生,.,29,P4有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：住院期間無窒息的發(fā)生 護(hù)理措施：1.不在藍(lán)光箱時，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)立即抱起，拍拍寶寶的后背，最好打嗝后放下，并給以側(cè)臥位，減少溢乳，防止溢奶時不至于誤吸入氣管造成窒息。在藍(lán)關(guān)箱及保溫箱時，

14、結(jié)束喂養(yǎng)后給以側(cè)臥位，或者頭偏向一次。 2、給患兒蓋被子時，特別是冬天，勿蓋住口鼻，一定要露出臉部，否則易造成呼吸不到新鮮空氣而造成的窒息。 3、加強(qiáng)巡視，及時清除口鼻腔的嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。 評價(jià)：2017.6.9患兒出院，無青紫現(xiàn)象，未發(fā)生窒息。,.,30,小 結(jié),患兒于2017.6.5入院經(jīng)過4天的治療和護(hù)理，皮膚皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，體重增長至3250g，護(hù)理措施到位，無護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)皮膽紅素8mg/dL，于6.9出院。,.,31,出院指導(dǎo),1.指導(dǎo)家長注意保暖,合理喂養(yǎng).如患兒食欲差,吸吮無力,家長應(yīng)耐心喂養(yǎng) 2.患兒大小便的次數(shù),量及性狀,如存在胎糞延遲排出,及時就

15、醫(yī)。 3、指導(dǎo)家長6個月內(nèi)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒的必須和理想食品，含有豐富的抗感染物質(zhì)，富含營養(yǎng)和生長所需的能量，多種免疫物質(zhì)，可以增進(jìn)母嬰感情。 4、黃疸觀察：黃疸一般3-5天出現(xiàn)，7-10天消退，如14天未退，有嗜睡、拒奶、肌張力減弱、尖叫等核黃疸的表現(xiàn)，及時就醫(yī)。 5、臍部護(hù)理：臍部保持清潔、干燥、避免大小便污染。 6、及時預(yù)防接種及疾病篩查。 7、做好皮膚護(hù)理，及時清潔大小便，保持皮膚清潔，防止紅臀。,.,32,概 念,新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指 新生兒時期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素 水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床 現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大

16、類。,.,33,分 類,生理性黃疸 病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖、 藥物性等,.,34,.,35,生理性黃疸和病理性黃疸的比較,.,36,病理性黃疸的原因,感染性 新生兒肝炎 新生兒敗血癥 其他感染,非感染性 新生兒溶血癥 膽道閉鎖 母乳性黃疸 藥物性 遺傳性疾病： 紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷,.,37,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素生成增加：紅細(xì)胞破壞過多、壽命短，新生兒8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。 運(yùn)轉(zhuǎn)的膽紅素不足： 白蛋白含量低 肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。 腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。,.,38,膽紅素代謝示意圖,與血清蛋白結(jié)合

17、,.,39,常見新生兒病理性黃疸的原因,胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。 缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。 母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。 藥物：維生素K可以加重黃疸。 新生兒溶血：紅細(xì)胞破壞太多、太快。,.,40,治療原則 對因治療 早期喂養(yǎng)(母乳性黃疸，停喂母乳3天) 光照療法 換血療法 藥物治療,.,41,光照療法,通過一定波長的光線(波長425-475nm的光線)，使血中脂溶性的未結(jié)合膽紅素分解為水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療被證實(shí)在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的,它可大大降低換血的需求。將嬰

18、兒暴露在藍(lán)光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果,未結(jié)合膽紅素IXaZ型,未結(jié)合膽紅素IXaE型異構(gòu)體,經(jīng)膽汁尿液排出體外,波長425-475nm的光線,水溶性,.,42,光療的護(hù)理,光療前的準(zhǔn)備,光療時的護(hù)理,光療后的護(hù)理,.,43,1、光照療法的準(zhǔn)備內(nèi)容： 按醫(yī)囑給于藍(lán)光治療（時間由醫(yī)生制定）并做好相關(guān)護(hù)理 。 光療前護(hù)理 A:藍(lán)光箱準(zhǔn)備（清潔消毒后備用的藍(lán)光箱、接通電源、按嬰兒體重及日齡調(diào)節(jié)溫度預(yù)熱藍(lán)光箱溫度在30左右再放入患兒、檢查反射板是否有灰塵、水槽加滅菌用水、安裝防護(hù)圍欄、檢查燈管亮燈數(shù)。） B:患兒準(zhǔn)備（清潔皮膚沐浴、脫去衣物、戴藍(lán)光眼罩、用不透光紙片或布遮蓋尿布遮蓋外生殖器，露出臍部、修剪指甲做好手足的防護(hù)、入箱）。,.,44,.,45,光療時的護(hù)理,1.觀察光療箱的狀態(tài)，如有報(bào)警及時查找原因，妥善處理； 2.監(jiān)測體溫，體溫超過37.8或低于35 暫停光療； 3.觀察生命體征、黃疸、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)、光療副作用等，有抽搐、呼吸暫停及青紫者應(yīng)及時采取措施通知醫(yī)生，并做好記錄。 4.經(jīng)常巡視眼罩有無脫落，皮膚有無破損； 5.耐心喂養(yǎng)，喂奶后取右側(cè)臥位，減少吐奶的次數(shù)和窒息的危險(xiǎn)。保證充分的水分和營養(yǎng)供給，防