1、病例討論,病 史,白 某女 37歲 北京人 美甲店主 主訴：間斷發(fā)熱伴皮膚紅斑3年余 現(xiàn)病史：3年前（2017.4.10)無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2，午后及夜間為重，伴有周身無力，嗜睡。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，肺結(jié)核不除外，行抗核抗體譜、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、類風(fēng)濕三項(xiàng)等未見異常，行結(jié)核相關(guān)檢查未見異常。先后口服抗結(jié)核藥物10天，頭孢類抗感染藥物10天癥狀未緩解，復(fù)查胸部CT較前無改變。出現(xiàn)四肢皮疹，下肢為重，紅色，可融合成片，持續(xù)近一個(gè)月自行緩解，遺留色素沉著。伴有雙眼發(fā)紅，視物模糊，當(dāng)?shù)亟o予甘露醇后緩解。,病 史,2017.5.23就診于北京胸科醫(yī)院

2、，行結(jié)核相關(guān)檢查后未找到結(jié)核依據(jù)，行TBNA檢查送病理：非干酪性肉芽腫，診斷為：肺結(jié)節(jié)?。糠谓Y(jié)核？給予醋酸潑尼松50mg日一次口服并逐漸減量至1年滿，口服抗結(jié)核藥物3個(gè)月，經(jīng)上述治療，半個(gè)月后體溫降至正常，多次復(fù)查胸部CT，肺部結(jié)節(jié)較前減少，縱隔淋巴結(jié)縮小。 一個(gè)月內(nèi)體重減輕5kg,病 史,1年前（2019.7）再次出現(xiàn)皮疹，外用鹵米松后緩解。 10個(gè)月前（2019.9）就診于協(xié)和醫(yī)院，建議觀察并給予沙美特羅替卡松(50/250ug)，每日2次，每次1吸。 2個(gè)月前（2020.5）復(fù)查胸部CT肺內(nèi)結(jié)節(jié)較前增多。 1個(gè)月前停用沙美特羅替卡松，停用后出現(xiàn)反復(fù)皮疹。 2周前偶有咳嗽，無胸悶、氣短，無

3、發(fā)熱，無眼部不適，無關(guān)節(jié)疼痛等。 吸煙10年，每日15支，僅2年偶有吸煙。 家族中無同類疾病患者,體格檢查,T 36.4 P80次/分 R18次/分Bp110/63mmHg 神清語利。左上肢及左下肢可見紋身，四肢可見散在色素沉著?？诖綗o發(fā)紺。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。,院外輔助檢查,2017.5.31北京胸科醫(yī)院淋巴結(jié)穿刺病理：少許淋巴組織及肉芽腫性改變 2017.6.2北京胸科醫(yī)院：血管緊張素I 75.5 結(jié)核分枝桿菌DNA、痰涂片找結(jié)核菌、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查未見異常 淋巴細(xì)胞亞群：CD

4、4/CD8 5.37 2017.6.6北京協(xié)和醫(yī)院:上皮樣細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)，局灶可疑壞死,2019-6-18,2020-5-14,院外輔助檢查,2019-6-18,2020-5-14,初步診斷,肺內(nèi)陰影性質(zhì)待查 肺結(jié)節(jié)?。?輔助檢查,血常規(guī):WBC 3.5*109/L, 紅細(xì)胞4.03*1012/L, 血紅蛋白123g/L,血小板157*109/L C-反應(yīng)蛋白2.5mg/L 血沉14mm/L 尿便常規(guī)、凝血六項(xiàng)、生化全項(xiàng)正常 抗核抗體譜、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、類風(fēng)濕三項(xiàng)未見異常 ACE104.4U/L 肺功能：彌散功能輕度障礙 胸部CT：雙方多發(fā)結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)腫大 擬行支氣管鏡下冷凍肺活檢

5、，患者拒絕并出院,一、概述： 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的、以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。該病幾乎可以累及全身各個(gè)器官，但以肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)最易受累，常伴有眼、皮膚病變，也可累及肝、脾、淋巴結(jié)、涎腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和肌肉等組織和（或）器官。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 （1）遺傳易感性： （2）環(huán)境因素：感染（帶狀皰疹等多種病毒、結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、支原體及痤瘡丙酸桿菌等）和粉塵（鋁、鋯等無機(jī)粉塵，松花粉、黏土等有機(jī)粉塵）可能與結(jié)節(jié)病的發(fā)病有關(guān)。,三、臨床表現(xiàn) 乏力、低熱、體重下降、盜汗、關(guān)節(jié)痛等非特異性表現(xiàn)可見于1/3左右的活動(dòng)期結(jié)節(jié)病患者，部分患者可以表現(xiàn)為高熱。

6、多數(shù)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為亞急性或慢性過程。少數(shù)呈急性起病，表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，通常伴有發(fā)熱、肌肉痛，稱為Lfgrens綜合征或急性結(jié)節(jié)病。 干咳、胸 悶、氣短、胸痛、喘息是其常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，30%50% 的胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者會(huì)出現(xiàn)肺外表現(xiàn)皮膚受累最常見（15%25%），其次為肝或胃腸道（11%18%）、眼（12%）、腎（1%5%）、神經(jīng)系統(tǒng)（5%）、心臟（2%）以及肌肉骨骼系統(tǒng)（1%）。,四、診斷措施 1.胸部影像學(xué)： （1）胸片 （2）胸部CT、HRCT （3）PET-CT 分期 0期：雙肺正常； 期：雙肺門淋巴結(jié)腫大； 期：雙肺門淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤影； 期：僅有肺內(nèi)浸潤

7、影 期：肺纖維化。 2. 組織病理學(xué)檢查： （1）肉芽腫以淋巴管周圍分布為主； （2）緊致、分化良好的肉芽腫，肉芽腫的周圍可見淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤； （3）除外其他原因引起的肉芽腫。,五、病理活檢部位及方法 （1）首選淺表、易于活檢的病變部位，如皮膚或皮下組織、鼻結(jié)節(jié)、結(jié)膜結(jié)節(jié)、淺表淋巴結(jié)及腫大的淚腺； （2）其次選擇胸內(nèi)受累部位，包括腫大的縱隔肺門淋巴 結(jié)、肺組織 （3）對(duì)于孤立性眼、神經(jīng)系統(tǒng)或心臟結(jié)節(jié)病患者，無明顯胸部或其他肺外臟器受累，則可以借助PET-CT來定位活檢部位，或者可以在結(jié)節(jié)病的常見受累部位安排活檢,六、診斷及鑒別診斷 除外性診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、受累部位的

8、病理活檢結(jié)果（非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫），結(jié)合病史、血清學(xué)檢查、支氣管鏡檢查等，除外其他原因引起的肉芽腫性疾病后，可確診結(jié)節(jié)病。 鑒別診斷： （1）、期結(jié)節(jié)?。盒枰c結(jié)核感染、淋巴增殖性疾病、IgG4相關(guān)性疾病、惡性腫瘤等鑒別； （2）期結(jié)節(jié)病則需要與多種職業(yè)性肺病、肺結(jié)核等鑒別； （3）期結(jié)節(jié)病需要與多種病因所致的肺纖維化鑒別，比如多種職業(yè)性肺纖維化、特發(fā)性肺纖維化、其他多種原因引起的繼發(fā)性肺纖維化等,七、治療 無癥狀的0期、I期無需糖皮質(zhì)激素治療，或期肺結(jié)節(jié)病，若疾病穩(wěn)定且僅有輕度肺功能異常，也不主張系統(tǒng)性激素的治療。 需要系統(tǒng)性激素治療 （1）適應(yīng)證：有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛等和（或）明顯的全身癥狀，如乏力、發(fā)熱、體重下降等；肺功能進(jìn)行性惡化；肺內(nèi)陰影進(jìn)行性加重；有肺外重要臟器的受累，如心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼部、肝臟等。,（2）激素的用法及用量：對(duì)于肺結(jié)節(jié)病，通常起始劑量為潑尼松（或相當(dāng)劑量的其他激素）0.5 mgkg-1d-1 或2040 mg/d；24周后逐漸減量，510 mg/d維持，總療程624個(gè)月。 吸入激素的治療可以減輕咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀，尤其適用于氣管鏡