1、。1、重癥監(jiān)護(hù)、2，第7章嚴(yán)重創(chuàng)傷，國家高職護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材，危重病護(hù)理，廖毅。人民衛(wèi)生出版社，學(xué)習(xí)目標(biāo)，掌握創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷治療鏈、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、多發(fā)傷、復(fù)合傷、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷心理危機(jī)等概念。熟悉創(chuàng)傷分類、修訂創(chuàng)傷評(píng)分、簡明創(chuàng)傷評(píng)分方法、損傷嚴(yán)重度評(píng)分和APCAHE評(píng)分、重點(diǎn)評(píng)估、多發(fā)傷的診斷和持續(xù)評(píng)估、復(fù)雜傷的分類和損傷特點(diǎn)。了解創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰時(shí)間、新的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重度的ASCOT和TRISS測(cè)量、創(chuàng)傷后的病理生理變化、創(chuàng)傷心理反應(yīng)和創(chuàng)傷心理危機(jī)干預(yù)。人民衛(wèi)生出版社，病人介紹。治療方案甲首先緩解呼吸道問題乙立即通過剖腹手術(shù)止血并擴(kuò)大輸血和輸血丙治療大腦中樞性損傷丁治

2、療泌尿系統(tǒng)損傷戊最后治療交通事故引起的骨折和多發(fā)傷?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)傷者有窒息、腦血腫、尿道破裂、肝破裂伴腹腔大出血及股骨開放性骨折。病人血壓低，脈搏快。請(qǐng)問：我應(yīng)該怎么處理急救？將來如何處理它？如前所述，自2000年以來，世界上每年有500萬人死于創(chuàng)傷，5000萬人受傷。自2002年以來，中國每年死于外傷的人數(shù)高達(dá)70萬。數(shù)百萬受傷者死于外傷，這是中國的第五大死因，也是35歲以下居民的第一大死因。我國事故死亡率遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家：提高院前急救水平，規(guī)范醫(yī)院救治流程，積極開展創(chuàng)傷救治和預(yù)防。人民衛(wèi)生出版社，第一節(jié)概述。人民衛(wèi)生出版社，創(chuàng)傷的定義，廣義：組織結(jié)構(gòu)損傷和/或功能障礙由一些外部物理、化學(xué)或生

3、物損傷因素引起；狹義：機(jī)械損傷因素對(duì)身體結(jié)構(gòu)完整性造成損害；嚴(yán)重創(chuàng)傷：威脅生命或肢體創(chuàng)傷，通常是多部位、多器官的多發(fā)傷，伴有嚴(yán)重疾病、損傷變化迅速和高死亡率。創(chuàng)傷護(hù)理：在各種創(chuàng)傷急救中，充分配合醫(yī)生評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)措施，評(píng)估院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心對(duì)傷員的護(hù)理。人民衛(wèi)生出版社，1。損傷分類：根據(jù)損傷類型分為開放性損傷和閉合性損傷，根據(jù)損傷因素分為顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷和脊柱損傷，火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、武器傷、爆炸傷、化學(xué)傷、放射傷和擠壓傷等。根據(jù)受傷器官、嚴(yán)重傷害和嚴(yán)重傷害的數(shù)量分為單一傷害和多重傷害。開放性損傷和閉合性損傷根據(jù)損傷后的皮膚或與外界的聯(lián)系可分為開放性損傷：切割傷、切

4、割傷、刺傷、火器傷、支氣管破裂、穿透性損傷、盲管損傷等。閉合性損傷：由撞擊、血胸等引起的肝脾破裂。人民衛(wèi)生出版社，擠壓傷是指長期被重物擠壓人體肌肉發(fā)達(dá)的四肢(一般超過16小時(shí))嚴(yán)重?cái)D壓傷：以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎衰竭和休克擠壓綜合征。人民衛(wèi)生出版社，創(chuàng)傷分類(按傷情)，危重癥：危及生命、生命體征紊亂、需要搶救的手術(shù)，如腦外傷、內(nèi)臟出血、張力性氣胸等重傷員。生命體征穩(wěn)定，需要手術(shù)(受傷后12小時(shí)內(nèi))，需要嚴(yán)格觀察。例如，胸部創(chuàng)傷不伴有呼吸衰竭和其他輕傷：不危及生命，現(xiàn)場(chǎng)無需治療。手術(shù)可在傷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如閉合性骨折，嚴(yán)重程度、人民衛(wèi)生出版社，危及生命的情況，SBp120次/分鐘，

5、R30次/分鐘或12次/分鐘，頭、頸、胸、腹或腹股溝穿透傷，意識(shí)喪失或意識(shí)不清，腕或踝以上創(chuàng)傷性肢體連枷，3米以上兩處或兩處以上長骨骨折，高空墜落傷，符合一項(xiàng)。人民衛(wèi)生出版社，第二版。創(chuàng)傷搶救的特點(diǎn)，1。外傷死亡，三個(gè)高峰小時(shí)內(nèi)的第一個(gè)死亡高峰：傷后幾分鐘。約50%的死亡原因主要是嚴(yán)重的腦損傷或腦干損傷、大出血等。第二次死亡高峰：傷后68小時(shí)內(nèi)，約30%的死亡原因主要是顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等。第三個(gè)死亡高峰：受傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%的死亡原因主要是嚴(yán)重感染和多器官功能障礙。第二個(gè)死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科治療的影響很大。2.新的黃金時(shí)間是指從將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)

6、移到急診科，直到達(dá)到生理極限的時(shí)期。其最終目標(biāo)是縮短從創(chuàng)傷到手術(shù)或送往重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)“早期明確治療”。3.創(chuàng)傷治療鏈的定義：它是指將所有與創(chuàng)傷治療相關(guān)的互動(dòng)部分聯(lián)系在一起。一般來說，它包括四個(gè)環(huán)節(jié)：早期到達(dá)基本生命支持、早期晚期創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療。重要的原則是治療鏈中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是同等重要和不可缺少的，其有效性不能僅僅通過評(píng)價(jià)某一環(huán)節(jié)的質(zhì)量來決定，而是通過評(píng)價(jià)整個(gè)系統(tǒng)來決定。人民衛(wèi)生出版社，3。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，創(chuàng)傷評(píng)分：以評(píng)分的形式評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即通過數(shù)學(xué)計(jì)算顯示損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后，以量化和重量作為參數(shù)，使用患者的生理指標(biāo)或診斷名稱。分類：根據(jù)疾病評(píng)

7、估功能(量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng))，根據(jù)數(shù)據(jù)來源(生理、解剖、綜合評(píng)分)，根據(jù)院前現(xiàn)場(chǎng)急救和后送評(píng)分，對(duì)院內(nèi)治療和創(chuàng)傷研究進(jìn)行院內(nèi)創(chuàng)傷分類。人民衛(wèi)生出版社，(1)院前創(chuàng)傷分類(院前評(píng)分)，1。定義3360指在受傷現(xiàn)場(chǎng)或到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行明確診斷之前，2。特點(diǎn)：參數(shù)是直觀的量化指標(biāo)，易于判斷和敏感。它適用于急救。適用于大量傷員的及時(shí)分類、運(yùn)送和治療。3.缺點(diǎn)：研究和判斷預(yù)后不夠準(zhǔn)確。4.常用方法：院前指數(shù)、創(chuàng)傷評(píng)分、修訂創(chuàng)傷評(píng)分、CRAMS評(píng)分和傷病嚴(yán)重程度指數(shù)。人民衛(wèi)生出版社修訂的創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)，RTS是一個(gè)相對(duì)常見和簡單的院前評(píng)分，包括收縮壓、呼吸頻率和意識(shí)狀態(tài)(GCS)?？偡质?12分，分?jǐn)?shù)

8、越低，傷越重，11處輕傷，11處重傷，12處送往創(chuàng)傷中心。人民衛(wèi)生出版社，(2)院內(nèi)創(chuàng)傷分類(院內(nèi))院內(nèi)評(píng)分：指患者到達(dá)醫(yī)院后，根據(jù)急診室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的損傷類型和嚴(yán)重程度，對(duì)損傷進(jìn)行定量評(píng)估的方法。用途：預(yù)測(cè)預(yù)后和比較不同醫(yī)療單位的治療水平。常用方法：AISISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng)。人民衛(wèi)生出版社，1。簡明損傷評(píng)分法(AIS)，定義：基于解剖損傷，器官組織損傷的定量損傷嚴(yán)重度評(píng)分法由診斷代碼和損傷評(píng)分兩部分組成，損傷評(píng)分由六區(qū)診斷代碼損傷評(píng)分組成，記錄為“XXXXX”。x?！毙?shù)點(diǎn)前六位是損傷診斷碼，分別代表身體部位、解剖類型、損傷器官代碼、損傷類型、性質(zhì)和程度。小數(shù)點(diǎn)后一位是受傷分

9、數(shù)，分為輕度、中度、重度、重度、嚴(yán)重和致命。不清楚(AIS16，9) AIS代碼可以在AIS90字典中基于解剖損傷進(jìn)行搜索，并且每個(gè)損傷應(yīng)該有一個(gè)AIS分?jǐn)?shù)。人工智能根據(jù)傷害的嚴(yán)重程度對(duì)傷害本身進(jìn)行分類，這僅用于單一傷害。人民衛(wèi)生出版社，2。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)，身體三個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域最高AIS評(píng)分的平方和公式，分為多部位、多處損傷和復(fù)合損傷六個(gè)區(qū)域：ISS=最大AIS 2 2rd AIS 2 3rd AIS 2范圍：ISS的有效范圍為175。分?jǐn)?shù)越高，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高。ISS16是輕傷，16是重傷。25例為嚴(yán)重?fù)p傷，如：胸部損傷2例，胸部損傷3例。人民衛(wèi)生出版社，ISS區(qū)號(hào)1頭頸

10、：包括顱骨、大腦、頸部、頸椎和頸髓。面部：包括面部特征和頜面部軟組織及骨骼。胸部：胸壁軟組織和骨質(zhì)胸部、內(nèi)臟、橫膈膜、胸椎和胸椎脊髓。腹腔和盆腔器官：腹壁、腹腔和盆腔器官、腰椎和腰椎脊髓以及馬尾。5四肢、骨盆和肩胛骨損傷：包括扭傷、骨折、脫位和四肢骨折，但不包括顱骨、脊柱和肋骨損傷。6體表損傷：包括皮膚裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。請(qǐng)注意ISS分區(qū)：ISS和AIS-90之間的不一致(與AIS-85版本一致)。人民衛(wèi)生出版社，ISS評(píng)分例，人民衛(wèi)生出版社，3。新的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(NISS)，NISS指的是身體的任何區(qū)域，包括相同的區(qū)域。三個(gè)最高AIS得分的平方和表明NISS優(yōu)于ISS，特別是在比較

11、生存判斷參數(shù)時(shí)，它們?cè)谀承┓矫媸堑葍r(jià)的，可以替代ISS。，人民衛(wèi)生出版社，4。急性生理和既往健康評(píng)分(APACHE II)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，預(yù)測(cè)死亡率和判斷病情嚴(yán)重程度，客觀評(píng)估危重患者面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重并發(fā)癥，也廣泛用于評(píng)估治療措施、搶救質(zhì)量、資源利用、重癥監(jiān)護(hù)病房周轉(zhuǎn)率、醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育效果等。12個(gè)常規(guī)生理參數(shù)(APS)、年齡(B)、慢性健康狀況(CPS)，理論上可以得71分，但實(shí)際上，不超過55分，而且20分與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。得分越大，受傷越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大(20人預(yù)測(cè)死亡率為50%，35分以上84%)。人民衛(wèi)生出版社，(1)嚴(yán)

12、重創(chuàng)傷評(píng)分法(ASCOT)是以AIS為基礎(chǔ)，結(jié)合生理和解剖指標(biāo)，但用解剖點(diǎn)分割法代替ISS，將人體分為四個(gè)部分：A、B、C和D，這四個(gè)部分中的所有嚴(yán)重創(chuàng)傷(AIS2)都給予了應(yīng)有的權(quán)重，從而可以反映同一區(qū)域的多發(fā)傷，且年齡分割比TRISS更精細(xì)。與TRISS相比，ASCOT更好、更合理，但實(shí)現(xiàn)起來更方便、更簡單。5.通過ASCOT和TRISS測(cè)量創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。人民衛(wèi)生出版社，(2)TRISS評(píng)分法，預(yù)測(cè)生存概率(Ps)結(jié)合生理指標(biāo)(GCS、血壓、呼吸)、解剖指標(biāo)(AIS-ISS)、損傷性質(zhì)(閉合或開放)和年齡因素預(yù)測(cè)傷員的生存概率。Ps=0.5被用作評(píng)估結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。Ps0.5預(yù)測(cè)存活的可能性，

13、而Ps0.5預(yù)測(cè)存活的可能性。Ps越低，存活率越高。對(duì)于不同的開放性損傷(穿透性損傷)和多發(fā)傷，已廣泛用于創(chuàng)傷患者預(yù)后評(píng)估和治療指導(dǎo)的缺點(diǎn)是不合理的，并且年齡劃分過于簡單。人民衛(wèi)生出版社，4。創(chuàng)傷后病理生理變化，1。創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)期的實(shí)質(zhì)和核心：生長因子的調(diào)控和非特異性防御反應(yīng)的結(jié)果有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌和修復(fù)多發(fā)傷。人民衛(wèi)生出版社，創(chuàng)傷后病理生理變化，2。全身反應(yīng)(非特異性應(yīng)激反應(yīng))神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng))代謝、高分解代謝(糖、脂肪、蛋白質(zhì))、高能量消耗、負(fù)氮、高血糖和胰島素抵抗、免疫系統(tǒng)功能障礙、膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是

14、創(chuàng)傷最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥，其容易導(dǎo)致由炎癥介質(zhì)引起的MODS體溫變化和創(chuàng)傷性發(fā)熱。人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，第二節(jié)，多發(fā)傷，多發(fā)傷，第一和多發(fā)傷，人民衛(wèi)生出版社，一個(gè)病例，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷從高處墜落的病人有窒息，腦血腫，尿道破裂，腹部內(nèi)臟脫垂，股開放性骨折伴出血，病人血壓低，脈搏快。我想問：1 .如何對(duì)該患者進(jìn)行初步評(píng)估和關(guān)鍵評(píng)估？2.我應(yīng)該如何處理急救？之后，按照處理的順序？人民衛(wèi)生出版社，(1)綜述，多發(fā)傷：單一損傷因素導(dǎo)致人體兩個(gè)以上的解剖部位或器官同時(shí)或相繼受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)傷，患者并發(fā)創(chuàng)傷性休克：是指同一解剖部位或器官中的兩處或兩處以上損傷

15、，如一個(gè)器官中有三處裂傷，一個(gè)肢體中有兩處損傷。病因：多種多樣，包括鈍器傷和銳器傷。交通事故是平時(shí)多發(fā)傷中最常見的類型：高處墜落、壓傷、刀傷和塌方，分別占所有傷害的1%和1.8%。人民衛(wèi)生出版社，(2)病床附近特殊點(diǎn)，傷情重且變化快。死亡率高，休克發(fā)生率高(不低于50%)，低氧血癥發(fā)生率高(90%以上)，感染發(fā)生率高，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，易漏診、誤診，多器官功能障礙發(fā)生率高，損傷復(fù)雜，治療矛盾多，并發(fā)癥(應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等)發(fā)生率高。)，人民衛(wèi)生出版社，(3)疾病的評(píng)價(jià)與判斷，1。初步評(píng)估的定義：指根據(jù)上述評(píng)估，對(duì)傷員進(jìn)行快速、有序的檢查，以確認(rèn)是否存在致命問題并進(jìn)行處理，識(shí)別明確的和潛在的損傷

16、，確定護(hù)理傷員的優(yōu)先順序，并實(shí)施適當(dāng)?shù)膿尵瘸绦颍越档退劳雎屎椭職埪?，改善預(yù)后。要求在25分鐘內(nèi)快速有序地完成評(píng)估。人民衛(wèi)生出版社，初步評(píng)估，目的：確認(rèn)是否存在致死性傷害和需要處理的潛在傷害，確定處理傷員的優(yōu)先順序，并根據(jù)評(píng)估實(shí)施適當(dāng)?shù)膿尵?，從而降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后。初級(jí)評(píng)估可分為第一階段評(píng)估和第二階段評(píng)估，以下ABCDEFGHI公式可用于幫助記憶。人民衛(wèi)生出版社，(1)評(píng)估第一階段要求快速有序地完成評(píng)估，不得因處理呼吸道阻塞或心肺復(fù)蘇以外的其他損傷而停止檢查。a(氣道):檢查氣道，保護(hù)頸椎呼吸B(呼吸):確保有效呼吸C(循環(huán))、循環(huán)D(殘疾)、喪失能力E(暴露)，將受傷者完全暴露，以

17、便徹底檢查受傷情況，不得遺漏，特別是檢查主要損傷暴露時(shí)的六個(gè)注意事項(xiàng)。人民衛(wèi)生出版社，A(氣道)保護(hù)頸椎：放置頸托或檢查放置的頸托是否適合保持受傷者的氣道通暢：首先，測(cè)試其是否能發(fā)出聲音，是否存在氣道阻塞，如對(duì)昏迷患者進(jìn)行頜骨提升或頜骨支撐以打開氣道，必要時(shí)插入口咽或鼻咽通氣管或甚至氣管插管或環(huán)甲膜切口。人民衛(wèi)生出版社，乙(呼吸)呼吸暴露受傷者的胸部。觀察呼吸和胸壁情況，提供有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙：簡易呼吸器輔助呼吸，準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)，機(jī)械通氣，傷口處理，緊急胸腔抽吸或胸腔閉式引流。人民衛(wèi)生出版社，C(循環(huán))循環(huán)，如果患者的循環(huán)狀態(tài)正常，通過檢查主動(dòng)脈脈搏、血壓、外部出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈來建立有效的靜脈通路，如果通過輸入溫?zé)岬纳睇}水發(fā)生休克，則立即建立兩個(gè)靜脈通路。如果抗休