1、,急性上消化道出血的內(nèi)鏡治療,消化科,一、定義,急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。,AGIB的藥物治療,擴(kuò)容輸血，維持循環(huán) 靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天） 生長(zhǎng)抑素 適當(dāng)使用止血藥物（凝血障礙時(shí)）,如果這就是消化科醫(yī)生的本領(lǐng)，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了,內(nèi)鏡治療是國(guó)際治療共識(shí),內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥,初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)Blatchford評(píng)分表,內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥,Blatchford=0分 不需要行內(nèi)鏡檢查（吐少量血而無(wú)黑

2、便可不行胃鏡檢查） 低危組：1-6分 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查 高危組：6分，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，越早越好（2小時(shí)）-包括周末,消化性潰瘍的內(nèi)鏡分級(jí),消化性潰瘍出血采取Forrest分級(jí) Forresta （噴射樣出血） 再出血率55% Forrestb （活動(dòng)性滲血）再出血率55%,Forresta（血管裸露） 再出血率43% Forrestb（血凝塊附著） 再出血率22% Forrestc（黑色基底） 再出血率10%,Forrest（基底干凈） 再出血率5% 前提是不使用抗凝藥物 推薦對(duì)Forrestab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。,內(nèi)鏡治療成果,止血夾夾閉止血,粘膜下注射后氬離子凝固,

3、內(nèi)鏡下止血方法,止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。 其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。 指南沒(méi)有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見(jiàn)是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。,消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后出院指征,內(nèi)鏡治療的益處,縮短住院時(shí)間 能處理藥物不能控制的出血（特別是Ia 與 Ib）,食管胃底靜脈曲張出血藥物治療,一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進(jìn)行藥物治療，包括靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及PPI。（Class I Level A）,PPI是上消化道出血的治療基礎(chǔ),食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療,氣囊壓迫是權(quán)宜之計(jì)，在無(wú)法止血且有確定的

4、治療 方案者（鏡下治療/手術(shù)/介入）才主張使用治療,靜脈曲張出血的鏡下治療目的,控制急性出血 預(yù)防再次出血 一般要求PLT50 x106/ml，PT20s (在沒(méi)有更好止血方法下，條件可放寬),靜脈曲張常用鏡下治療方法,食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用 胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠,（1）靜脈內(nèi)注射部位：在出血的近處?kù)o脈內(nèi)注射。對(duì)未找到活動(dòng)出血處，可在齒狀線(xiàn)上方2cm左右的曲張靜脈內(nèi)注射。注射劑量：每點(diǎn)注射硬化劑315ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過(guò)55ml。每次14點(diǎn)。 (2)靜脈旁+靜脈內(nèi)注射：在曲張靜脈周?chē)衬は?，每點(diǎn)注射劑量0.

5、51ml，目的是使靜脈周?chē)衬ば纬陕∑?，壓迫靜脈達(dá)到輔助止血目的。繼之靜脈內(nèi)注射，劑量同上。,食管靜脈曲張硬化治療術(shù),食管靜脈曲張硬化劑治療,食管靜脈曲張,硬化劑治療中,治療后曲張靜脈消失,治療原理,食管靜脈曲張硬化治療療程,第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間1周左右。療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡，每隔2月復(fù)查第2、3次胃鏡，6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。,食管靜脈曲張硬化術(shù)后處理,術(shù)后處理：(1)術(shù)后禁食12小時(shí)，以后可進(jìn)全流質(zhì)1-2天，半流質(zhì)1周，并注意休息；(2)適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3)酌情應(yīng)用降門(mén)脈壓藥物如奧曲肽或生長(zhǎng)抑素類(lèi)；(4)術(shù)

6、后要嚴(yán)密觀察病情。,并發(fā)癥,1、局部潰瘍形成（多見(jiàn)多數(shù)通過(guò)藥物治療可自行愈合） 2、異位栓塞（少見(jiàn)） 3、穿孔（注射至肌層） 3、遠(yuǎn)期-食管狹窄（非螺旋式相距2cm距離注射）,食管靜脈曲張?zhí)自委?治療原理,食管靜脈曲張,套扎術(shù)后,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌癥,禁忌證（相對(duì)）： (1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管） (2)伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)小者。 （一般認(rèn)為粗于1.5cm并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后處理,術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備同硬化治療，套扎主要用于靜脈曲張的擇期治療，術(shù)后24小時(shí)，以后流質(zhì)、半流質(zhì)。

7、,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥,主要并發(fā)癥：(1)術(shù)后1周左右因局部潰瘍?cè)斐纱蟪鲅?2)術(shù)中出血，皮圈脫落，曲張靜脈套勒割裂出血。,抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生 插胃管洗胃 備三腔二囊管，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療,GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復(fù)發(fā)率明顯高于后者。,胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療,注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點(diǎn)粘合劑劑量不超過(guò)1ml，注射6-8點(diǎn),GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥,術(shù)后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥 并發(fā)癥：偶有異位栓塞，如腦、門(mén)脈和肺靜脈栓塞。 最危險(xiǎn)的是操作過(guò)

8、程中針口出血,32,急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 洗胃（很重要） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡（在糾正休克后越早越好） （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療,急性上消化道出血病人的處理流程,胃鏡前準(zhǔn)備,抗休克輸血！輸液?。p少胃鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)） 留置靜脈通通最好深靜脈，如無(wú)要留置至少2處外周大血管通道 插胃管判斷是否活動(dòng)性出血 清洗干凈胃腔，為鏡下治療 創(chuàng)造條件,洗胃用藥,生理鹽水 目的：沖

9、洗，而非止血 胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進(jìn)行胃鏡下治療 洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血,洗胃一定要將側(cè)孔剪大， 將胃腔引流干凈,關(guān)于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關(guān)系及處理,1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）-臨床癥狀不明顯 2、也能使到消化道沒(méi)有很明顯基礎(chǔ)疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血-血管性出血，出血兇猛） 3、兩者聯(lián)用出血率從0.7% 1.5%,處理,基本原則同前 大劑量PPI的使用（推薦與所有急性患者患者）（單次80mg iv ）,胃鏡檢查前 IV 80mg,緊急胃鏡治療,術(shù)前建議插側(cè)孔增大的胃管洗胃 同時(shí)保持心臟灌注，減少在胃鏡操作期間發(fā)生的心臟突發(fā)事件,術(shù)后處理,靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張?jiān)?周內(nèi)大劑量口服PPI,內(nèi)鏡止血后能否繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物,出血停止后應(yīng)該盡早使用阿司匹林,恢復(fù)使用時(shí)間,PPI與氯吡格雷聯(lián)用的問(wèn)題,凡依賴(lài)抑制藥物代謝酶CYP2C19的PPI不建議與氯吡格雷聯(lián)用 原因-降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加 對(duì)策-改用不依賴(lài)CYP2C19代謝的PPI如雷貝拉唑、蘭索拉唑等。 -使