1、超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 劉新,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,背 景,傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯方法 主要依賴(lài)體表解剖標(biāo)志定位 阻滯成功的標(biāo)志：觸發(fā)的異感 成功率較低，易損傷神經(jīng)和血管,背 景,超聲一種影像定位方法 優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射 直觀(可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情況) 方便 超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯 可提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率 可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生,背 景,超聲用于神經(jīng)阻滯使我們從過(guò)去的盲法穿刺時(shí)代進(jìn)入到直視時(shí)代 是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下

2、外周神經(jīng)阻滯的背景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,無(wú)菌探頭的準(zhǔn)備,無(wú)菌、保證探頭與皮膚間無(wú)氣體存在,無(wú)菌膜法,無(wú)菌手套法,無(wú)菌燈罩法,神經(jīng)刺激儀,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,臂叢解剖,AXI = 腋神經(jīng),C5-8 = 頸神經(jīng)根 5-8,T1 = 胸1神經(jīng)根,MED = 正中神經(jīng),MC = 肌皮神經(jīng),RAD = 橈神經(jīng),ULN

3、= 尺神經(jīng),超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯,臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通常從近端到遠(yuǎn)端被描述成：根(肌間溝區(qū)) ,干和股( 鎖骨上區(qū))，束(鎖骨下區(qū))及終末分支(腋窩區(qū))。 總體來(lái)說(shuō)，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，但是也有幾處例外：如胸外側(cè)支（C5-7）和胸內(nèi)側(cè)支（C8，T1）支配胸肌；胸長(zhǎng)神經(jīng)（C5-7）支配前鋸??；胸背神經(jīng)（C6-8）支配背闊肌；肩胛上神經(jīng)支配岡上肌和岡下肌。,臂叢支配區(qū)域,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：肩和上臂和鎖骨外側(cè)的手術(shù) 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線(xiàn)形超聲探頭 探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈

4、表面，約鎖骨上34cm 處 目標(biāo)：局麻藥在前，中斜角肌之間，臂叢的上中干周?chē)鷶U(kuò)散 局麻藥：1525ml,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝臂叢 斷層解剖,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝 超聲解剖 ASM：前斜角肌 SCM：胸鎖乳突肌 VA：椎動(dòng)脈,超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針點(diǎn)及 進(jìn)針路徑 ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干前股,外側(cè)束,內(nèi)側(cè)束,肌皮神經(jīng),肱二頭肌,屈肘,正中神經(jīng),橈側(cè)腕屈肌,橈側(cè)屈腕、 屈指,掌長(zhǎng)肌 旋前肌,尺側(cè)腕屈肌,屈腕、屈指 旋前,尺側(cè)屈腕、 屈指,尺神經(jīng),尺側(cè)腕屈肌,尺

5、側(cè)屈腕、 屈指,拇對(duì)掌肌,拇對(duì)掌,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干后股,后束,腋神經(jīng),三角肌,肩外展,橈神經(jīng),肱三頭肌,伸肘,肱橈肌,前臂伸肌群,屈肘,伸腕伸指,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：前臂和手的手術(shù) 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線(xiàn)形超聲探頭 探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端 目標(biāo)：局麻藥在腋動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散 局麻藥：2025ml,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,腋部 橫軸 位圖,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針點(diǎn)及 超聲解剖 M：正中神經(jīng) Mc：肌皮神經(jīng) R：橈神經(jīng) U：尺神經(jīng) AA：腋動(dòng)脈,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的背景 設(shè)備和條件的準(zhǔn)備 超聲引導(dǎo)下上肢外周神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下下

6、肢外周神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)下下肢外周神經(jīng)阻滯,腰叢 股神經(jīng) 隱神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng) 坐骨神經(jīng)（臀區(qū)、臀下、轉(zhuǎn)子下、腘窩、前路）,腰叢,腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成 50%的人群腰叢包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分 上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)； 下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、及閉孔神經(jīng)；支配大腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。 通常腰叢位于腰大肌后1/3處， 腰椎橫突的前方,腰叢神經(jīng)解剖,通常在超聲下不可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)包括：,腰叢超聲解剖,腰叢在MRI和超聲上均很難成像 超聲常用來(lái)標(biāo)記定位解剖標(biāo)志（橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等） 也可用于引導(dǎo)穿刺，但因位置較深，

7、故追蹤針有很大難度 優(yōu)勢(shì)：最大程度避免損傷重要器官 仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器,超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯,探頭選擇：(2-5 MHz)的凸陣探頭，景深8cm 超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于：在影像下識(shí)別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離，這樣可以讓操作者在進(jìn)針前判斷腰叢神經(jīng)的深度 適應(yīng)癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術(shù) 禁忌癥：1.極度脊椎前凸2.凝血功能障礙 局麻藥：2535ml,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,腰叢超聲解剖,PSM:豎脊肌肉 TP：橫突 PsMM:腰大肌 SP：棘突,腰叢超聲解剖,“三葉草” 結(jié)構(gòu),超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)解剖,FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 FS = 股鞘 IP

8、M = 髂腰肌 PECT = 恥骨肌,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：大腿前面、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù) 探頭：814MHz線(xiàn)陣高頻線(xiàn)形超聲探頭 探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝 目標(biāo)：局麻藥在股神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散 局麻藥：1020ml,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,股神經(jīng)超聲解剖 FA：股動(dòng)脈 FV：股靜脈 FN：股神經(jīng),超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?顯現(xiàn)阻滯針到達(dá) 股神經(jīng)處 FA = 股動(dòng)脈 箭頭 = 股神經(jīng) FV = 股靜脈 LA = 局麻藥,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯,導(dǎo)管置入可以提供連續(xù) 的股神經(jīng)阻滯，常用于 全膝關(guān)節(jié)置換和前交叉 韌帶修復(fù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯,高回聲的導(dǎo)管 遠(yuǎn)端(箭頭)

9、 與 經(jīng)導(dǎo)管注射時(shí) 局麻藥的擴(kuò)散 LA：局麻藥 FA：股動(dòng)脈,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮 神經(jīng)解剖,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)解剖,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,適應(yīng)癥：大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚，臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚 探頭：613MHz高頻線(xiàn)形超聲探頭 探頭位置：平行腹股溝韌帶，髂前上棘內(nèi)下方 目標(biāo)：局麻藥在闊筋膜與髂筋膜之間擴(kuò)散 局麻藥：25ml,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,定位,超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng) 超聲解剖 FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 SAR = 縫匠肌,超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯,臀區(qū)坐骨神經(jīng)解剖,1 = 坐骨神經(jīng) 2 = 梨狀肌 3 = 臀大肌 4 = 內(nèi)部肌肉層（上、下庶肌,閉孔內(nèi)肌和股方?。?經(jīng)臀入路-坐骨神經(jīng),臀下區(qū)入路-坐骨神經(jīng),超聲引導(dǎo)下臀區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯,探頭：低頻凸陣探頭，10cm神經(jīng)阻滯針 適應(yīng)癥：膝部、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù) 局麻藥：1520ml 坐骨神經(jīng)比較深，在橫軸位可能呈扁平狀 推薦使用神經(jīng)刺激器確定阻滯針與神經(jīng)的接觸 盡量使局麻藥呈環(huán)形包繞坐骨神經(jīng),臀下區(qū)-坐骨神經(jīng),超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,腘窩 坐骨 神經(jīng) 解剖,PA = 腘動(dòng)脈 PV = 腘靜脈TN = 脛神經(jīng) CPN = 腓總神經(jīng),超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,腘窩 坐骨 神經(jīng) 超聲