1、腎上腺皮質激素內分泌疾病臨床應用,曾正陪 北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科,激素 腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素在內分泌疾病中的應用,激素的定義,激素是內分泌細胞釋放的高效能有機化學物質，經體液傳送后，對其他細胞或器官的功能起興奮或抑制的調節(jié)作用。 內分泌學實際上是研究機體內各內分泌腺、組織和細胞所分泌的激素的一門科學。 史軼蘩主編： 協(xié)和內分泌和代謝學,激素的分類,按化學性質分類 含氮類激素胺、肽、蛋白質及糖蛋白激素 GH,PRL,TSH,LH,FSH,hCG INS, 胰高糖素，PTH,CT,TRH,T3,T4 CA,褪黑素等 類固醇激素膽固醇的衍生物 腎上腺皮質激素、性腺激素 維生素D,按來源分類激

2、素產生的器官 下丘腦、垂體、 內分泌靶腺甲狀腺、腎上腺、性腺 胃腸激素 心血管激素 腦腸肽激素 按部位分類 正位經典內分泌腺體 異位異常部位、不正常腫瘤組織,激素的分類,按功能分類 水鹽代謝激素 鈣磷代謝激素 物質代謝激素 生長發(fā)育激素 生殖激素 應激激素 按作用分類 促激素 靶腺激素,激素的分類,生長發(fā)育 生殖 能量的生成、利用和貯存 維持內環(huán)境的穩(wěn)定 調節(jié)中樞神經系統(tǒng)及植物神經系統(tǒng)功能,激素的生理作用,激素分泌的生物節(jié)律時間節(jié)律 激素分泌的調節(jié) 神經系統(tǒng)對激素分泌的調節(jié) 中樞神經系統(tǒng) 神經遞質 激素分泌的反饋調節(jié) 下丘腦-垂體-靶腺軸 代謝物質的反饋調節(jié) 激素間的相互作用 激素作用的集中和

3、放大 激素對靶細胞受體反應靈敏性的調節(jié),激素作用的整合,激素 腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素在內分泌疾病中的應用,腎上腺由皮質、髓質組成 腎上腺皮質-球狀帶、束狀帶和網狀帶 球狀帶-鹽皮質激素 主要為醛固酮，每天分泌量為200g左右 束狀帶和網狀帶-糖皮質激素 少量性激素 主要為皮質醇，每天分泌量為15-25mg,腎上腺皮質激素,腎上腺皮質激素,化學結構-甾體類化合物，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生 物，屬于類固醇激素 糖皮質激素和鹽皮質激素是21個碳原子的甾體 雄激素含19個碳原子 雌激素含18個碳原子 人類糖皮質激素的主要代表產物為皮質醇，又稱 氫皮質素或氫化可的松 鹽皮質激素的代表產物為醛固酮 腎

4、上腺皮質產生的性激素主要為生物活性較弱的雄激素如去氫表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睪酮,分類-按生理功能 糖皮質激素(glucocorticoids)-束狀帶合成與分泌 氫化可的松(hydrocortisone) 可的松(cortisone)等 其分泌和生成受促腎上腺皮質激素(ACTH)的調節(jié) 在體內對糖代謝的作用強，而對鈉、鉀的作用相對較弱 鹽皮質激素(mineralocorticoids)-球狀帶合成和分泌 去氧皮質酮(desoxycortone, desoxycorticosterone) 醛固酮(aldosterone)等 在體內促進鈉的潴留及鉀的排泄作用很強 性激素-網狀帶細胞分泌，

5、主要分泌雄激素,腎上腺皮質激素,通常所指的腎上腺皮質激素為糖、鹽皮質激素不包括性激素 臨床常用的腎上腺皮質激素是指糖皮質激素,腎上腺皮質激素,糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量 不同而異 生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影 響物質代謝過程 超生理劑量的糖皮質激素則還有抗炎、 抗免疫等藥理作用,糖皮質激素的生理作用,（1）糖代謝 糖皮質激素是機體主要的升糖激素之一 刺激肝臟葡萄糖異生 抑制多種外周組織的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成來促進糖原異生 增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程 減少機體組織對葡萄糖的利用,糖皮質激素的生理作用,糖皮質激素過多時，使血糖升高，出現(xiàn)類固醇性糖尿

6、病糖皮質激素缺乏時則發(fā)生低血糖,（2）蛋白質代謝 糖皮質激素促進蛋白質的分解代謝，抑制蛋白質的合成，導致負氮平衡 長期過量的糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、影響兒童生長發(fā)育,糖皮質激素的生理作用,（3）脂肪代謝 糖皮質激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素 等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂 肪酸并進入血中產生作用； 因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進脂 肪合成，使身體內總的脂肪量增多。 超生理劑量的糖皮質激素可改變身體脂肪的分布， 形成滿月臉和向心性肥胖。,糖皮質激素的生理作用,（4）水和電解質代謝 皮質醇在生理情況下有較弱的鹽皮質激素的作用， 可通過糖皮質激素受體促進

7、鈉離子的再吸收和鉀、 鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用； 皮質醇過多時，大量皮質醇可使11-羥類固醇脫 氫酶的代謝能力達到飽和而與鹽皮質激素受體結合， 促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀 離子丟失； 糖皮質激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組 織蛋白質分解增強而促使鉀離子從細胞內釋放。,糖皮質激素的生理作用,腎上腺鹽皮質激素主要為醛固酮、皮質酮 及去氧皮質酮等，但腎上腺皮質主要分泌 醛固酮 醛固酮是體內最主要的鹽皮質激素 醛固酮的主要生理作用是促進腎遠曲小管 潴鈉、排鉀、調節(jié)機體的水鹽代謝、血容 量和血壓 氟氫可的松（Fludrocortisone）為氫化可 的松的氟化衍生物，其糖代

8、謝及抗炎作 用較氫化可的松強15倍，而潴鈉作用為氫 化可的松的百倍以上,鹽皮質激素的生理作用,生理補充與替代治療 糖皮質激素： 急、慢性腎上腺皮質功能減退癥（包括腎上腺危象） 腦垂體前葉功能減退癥 腎上腺次全或全切除術后的生理補充和替代治療 先天性腎上腺皮質增生癥的激素替代治療， 替代腎上腺分泌皮質醇的不足 抑制促腎上腺皮質激素(ACTH)的過量產生,內分泌疾病使用適應證,生理補充與替代治療 鹽皮質激素： 嚴重的原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥中，鹽皮質激素可與糖皮質激素一起用于替代治療。,適應證,激素 腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素在內分泌疾病中的應用,內分泌疾病的治療 腎上腺皮質危象治療 最初2

9、4小時內靜脈滴注氫化可的松(磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松)100mg/6h 如果病情改善，可減至50mg/6h 在45天內，如嘔吐停止并可進食，則改為口服維持量 若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量 最大劑量可至800mg/24h,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,內分泌疾病的治療 慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥的治療 模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律 將全日用量的2/3于清晨服，1/3于下午4時服 成人每日起始劑量 氫化可的松2030mg 或可的松25.037.5 mg 或甲基潑尼松龍4-6mg 以后視病情酌情增減劑量，但在應激時劑量應增加 血壓偏低者，可口服加用： 氟氫可的松0.050.20

10、mg/24 h,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,內分泌疾病的治療 先天性腎上腺皮質增生癥的替代抑制治療 治療目的： 補充腎上腺皮質功能不足 抑制ACTH過量分泌 抑制腎上腺皮質增生， 減少雄激素或其他中間代謝產物如孕酮、17-羥孕酮的分泌,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,內分泌疾病的治療 先天性腎上腺皮質增生癥的替代抑制治療 兒童患者 氫化可的松 1020mg/d，晚上睡前服用 氫化可的松的半衰期較短，對兒童身高增長和生長發(fā)育 的影響較小 成年患者 潑尼松 510 mg/d，睡前服用 或地塞米松 0.751.50 mg/d，睡前服用 上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用 服藥后，需根據(jù)ACTH、

11、雄激素、17-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調整藥物劑量,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,內分泌疾病的診斷 地塞米松抑制試驗庫欣綜合征 用于庫欣綜合征(皮質醇增多癥)的診斷和鑒別診斷 1mg小劑量地塞米松抑制試驗 用于庫欣綜合征篩查 2mg小劑量地塞米松抑制試驗 用于庫欣綜合征定性診斷，與肥胖癥鑒別診斷 8mg大劑量地塞米松抑制試驗 用于庫欣綜合征的分型診斷（病因） ACTH依賴性-垂體來源或異位ACTH綜合征 ACTH非依賴性-腎上腺病變,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,CRH,HYPOTHALAMUS,PITUITARY ADENOMA,ADRENAL,GLANDS,CUSHING DISEASE,ACT

12、H,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E. Winter, MD,NEGATIVE,FEEDBACK,CRH: suppressed,HYPOTHALAMUS,PITUITARY,ADRENAL,ADENOMA,Adrenal adenoma,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E. Winter, MD,ACTH: suppressed,NEGATIVE,FEEDBACK,CRH: suppressed,HYPOTHALAMUS,PITUITARY,ADRENAL,GLANDS,Ectopic

13、ACTH,ACTH,PLASMA CORTISOL,NEGATIVE,FEEDBACK,William E. Winter, MD,Pit. ACTH: suppressed*,* overall: ACTH is elevated,NEGATIVE,FEEDBACK,內分泌疾病的診斷 地塞米松-醛固酮抑制試驗 2mg小劑量地塞米松-醛固酮抑制試驗 原發(fā)性醛固酮增多癥分型鑒別診斷 診斷腎上腺糖皮質激素可治療性醛固酮增多癥,腎上腺糖皮質激素類藥物使用,氫化可的松(hydrocortisone，cortisol, 皮質醇) 天然、短效、抗炎作用較強的腎上腺糖皮質激素類藥物 抗炎作用為可的松的1.2

14、5倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用 有較強的腎上腺鹽皮質激素樣活性，如潴水、潴鈉及排鉀作用 不需經肝藥酶活化即可直接發(fā)揮藥理作用，故廣泛用于臨床治療 其劑型有口服片、注射劑、乳膏及眼膏 氫化可的松片10mg,20mg,口服后可自消化道迅速吸收,主要經肝臟代謝 醋酸氫化可的松片為20mg 氫化可的松乙醇溶液注射劑中含有50%乙醇，需充分稀釋至0.2mg/ml后靜脈滴注，其規(guī)格為5ml:25mg，10ml:50mg，20ml:100mg 氫化可的松琥珀酸鈉每支135 mg，相當于氫化可的松100 mg，可用于靜脈滴注； 醋酸氫化可的松注射劑1ml:25mg，5ml:125mg可用于局部及腔內注射

15、；,內分泌常用腎上腺皮質激素類藥物,醋酸可的松(cortisone acetate) 口服可迅速從消化道吸收，但需經肝藥酶轉化為具活性的氫化可的松而發(fā)揮效應，肝功能不全患者不宜服用，而應選用氫化可的松。 其潴鈉能力較強，一般不作為抗炎、抗過敏的首選藥物。 皮膚局部外用及關節(jié)腔內注射無效。 醋酸可的松片規(guī)格為5mg, 25mg； 醋酸可的松注射液為 2ml:50mg,5ml:125mg,10ml:250mg,內分泌常用腎上腺皮質激素類藥物,地塞米松(dexamethasone，氟美松) 長效腎上腺糖皮質激素類制劑，其抗炎、抗過敏作用比潑尼松強，有微弱的水、鈉潴留和排鉀作用； 對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強，臨床上可用于藥理抑制試驗； 因血漿半衰期長，與血漿蛋白的結合率低，易于通過多種屏障，且長期使用在體內可蓄積，出現(xiàn)較強的腎上腺糖皮質激素的不良反應，因此不宜在慢性疾病中長期使用。 0.75mg地塞米松片的抗炎活性相當于5mg潑尼松龍； 地塞米松磷酸鈉注射液規(guī)格為: 1ml:1mg,1ml:2mg, 1ml:5mg；,內分泌常用腎上腺皮質激素類藥物,醋酸潑尼松(prednisone acetate, 強