1、小兒腹腔感染的抗菌藥物治療,內(nèi)容提要,腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）,急性彌漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸袢間膿腫,細(xì)菌性腹膜炎分類,原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于39歲兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病 繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸憩室炎，壞死性腸炎 第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點(diǎn)劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染,第

2、三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈 特點(diǎn): 屬醫(yī)院獲得性感染 臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶 多為耐藥菌，可有少見細(xì)菌如金葡菌，念珠菌 可能與腸道菌群易位有關(guān),復(fù)雜腹腔感染(cIAI),單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，例如消化道穿孔、重癥胰腺炎合并感染 外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感染藥物進(jìn)一步治療,嚴(yán)重腹腔感染,伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染,膿毒癥（Sepsis）感染+SIRS,實(shí)踐證明： SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性 膿毒

3、癥診斷（SIRS感染）過于簡單、籠統(tǒng),有鑒于此，美國、歐洲5個(gè)有關(guān)學(xué)會(huì)（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會(huì)議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥= 感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù) Intensive Care Med, 2003,29:530-538,膿毒癥診斷參數(shù),嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近,感染性低血壓（septic hypotension)特指全身性感染引起的

4、低血壓現(xiàn)象，即收縮壓90mmHg或較原來水平低40mmHg以上 感染性休克（septic shock)是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物,社區(qū)獲得性腹腔感染,感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔 多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥 多為輕中度腹腔感染 如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染,醫(yī)院獲得性腹腔感染,多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染 可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌,腹腔感染的分類 腹腔感染的

5、治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,復(fù)蘇（必要時(shí)） 處理感染源 基本手段是手術(shù)切除 壞死組織清創(chuàng)，通暢引流 穿刺引流（感染灶局限） 應(yīng)用抗菌藥物 營養(yǎng)與免疫調(diào)控,腹腔感染的治療原則,腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,腹腔感染常見致病菌,胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌 遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專性厭氧菌如脆弱類桿菌漸多 闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專性厭氧菌 非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位 原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球

6、菌20%，厭氧菌極少,用藥時(shí)機(jī),一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望 起始治療的及時(shí)性與恰當(dāng)性同樣重要，對(duì)預(yù)后影響極大 盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù),恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn),培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對(duì)一種所用抗菌藥物敏感 沒有細(xì)菌學(xué)資料時(shí)，所用抗菌藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋前3種最常見的病原菌（例如G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌） 用藥劑量要足夠,社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,輕、中度腹腔感染 頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等） 頭孢4代（頭孢吡肟） 青霉素類（哌拉西林） 聯(lián)合用藥： 均可加用甲硝唑 原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻

7、肟，頭孢曲松）,社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,重度腹腔感染 單一用藥： -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素甲哨唑 單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,高危病人起始經(jīng)驗(yàn)治療策略,高危病人的識(shí)別： 感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者 策略： 貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的方針；不宜常規(guī)逐步升級(jí),經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De-escalation Therapy) 參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時(shí)度勢，適當(dāng)

8、調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥 能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥,療程,腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常3天 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果,醫(yī)院獲得性腹腔感染,發(fā)生于腹部手術(shù)后 程度多屬中重度 致病菌多為耐藥菌， 如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌 專性厭氧菌和腸球菌可能參與感染,目標(biāo)性治療,取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對(duì)號(hào)入座 克雷伯桿菌和大腸桿菌的

9、耐藥，可能為ESBL所致；避免單純使用3代頭孢，可使用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶類，如頭孢哌酮/舒巴坦 陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部3代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類抗生素或試用4代頭孢,腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,避免使用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類，萬古霉素，去甲萬古霉素；確有應(yīng)用指證時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類，喹諾酮類，磺胺類 主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類，需減量使用 應(yīng)按日齡選擇用藥劑

10、量,新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量,頭孢噻肟 50mg/kg q812h 頭孢曲松 2550mg/kg q24h 頭孢吡肟 3050mg/kg q12h 頭孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q812h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h 氨曲南 30mg/kg q68h 亞胺培南 25mg/kg q812h 美羅培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,盡量避免使用耳、腎毒性大的氨基糖苷類和萬古霉素、去萬古霉素；確需使用時(shí)，要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 四環(huán)素類不可用于8歲以下小兒 喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人,兒童腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量,頭孢噻肟 50mg/kg q8h 頭孢曲松 50mg/kg q24h 頭孢吡肟 50mg/kg q