1、新一輪醫(yī)院等級評審理念與方法,目錄,一、湖南新一輪醫(yī)院評審工作現(xiàn)狀 二、新一輪醫(yī)院評審的改變 三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,一、湖南新一輪醫(yī)院評審工作現(xiàn)狀,三甲綜合醫(yī)院已通過 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、 省人民醫(yī)院,一、湖南新一輪醫(yī)院評審工作現(xiàn)狀,三級婦幼保健院 三甲：省婦幼、湘潭、長沙、衡陽、岳陽 三級：株洲、婁底,一、湖南新一輪醫(yī)院評審工作現(xiàn)狀,三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)及方案已定 按照湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處的要求，明年年底之前要完成全省所有三級綜合醫(yī)院的評審工作，從2015年開始每4年一個評審周期，4年期滿前3個月提出評審申請，在提交申請材料前應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自

2、評活動。 三級婦幼保健院新標(biāo)準(zhǔn)及方案未定 參照綜合醫(yī)院等級評審的指導(dǎo)思想、理念、評審方法,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,與以前醫(yī)院評審相比較，這一次醫(yī)院評審工作的理念、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計和檢查方法等有了較為明顯的改進(jìn)，其主要呈現(xiàn)出以下幾個特點： （一）指導(dǎo)思想和評審思路改進(jìn) （二）采取了多元化的評價方式 （三）利用了科學(xué)、現(xiàn)代化的評價工具,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,（一）指導(dǎo)思想和評審思路改進(jìn) 遵循“以評促建”“以評促改”“評建并舉”“重在內(nèi)涵”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評審的重點，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”的指導(dǎo)思想,二、新一輪醫(yī)院評審的

3、改變,1、三個轉(zhuǎn)變、三個提高 更加注重發(fā)揮醫(yī)院評審的推動和引導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。此次主要著眼于通過評審這樣一個手段，引導(dǎo)和推動醫(yī)院在管理模式上由粗放型向科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變；在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。同時在“三個轉(zhuǎn)變” 基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,2、硬指標(biāo) 軟指標(biāo) 上一周期是以搭建框架、打基礎(chǔ)、?；緸橹?，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，以人為本，以病人為中心，強(qiáng)調(diào)科學(xué)化、精細(xì)化管理，實現(xiàn)由注重專業(yè)技術(shù)評價、硬件設(shè)施等硬指標(biāo)

4、向注重“以病人為中心” 、“醫(yī)院人財物配置合理性、使用效率” 、“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”等軟指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,3、質(zhì)量與安全 強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量”和“安全” 在“質(zhì)量”評價上由過去結(jié)構(gòu)質(zhì)量（相對固化指標(biāo)）的評價轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)過程質(zhì)量（動態(tài)的質(zhì)量改進(jìn)）的評價，強(qiáng)調(diào)各種質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)和改進(jìn)工作過程痕跡（佐證、案例），強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)科學(xué)評價方法。 在患者安全方面提出確立查對制度、識別患者身份、有效溝通、手術(shù)安全核查制度、手衛(wèi)生、特殊藥物管理、危急值報告、防跌倒防壓瘡、妥善處理醫(yī)療安全事件、患者參與醫(yī)療安全等十大安全目標(biāo)，全員都需具備相應(yīng)的安全意識，應(yīng)熟悉突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、處理流程。最為重要的是建

5、立有效的不良事件的報告制度。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,4、三張門票 “信息化建設(shè)”、“三基考試考核”、“醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控”，只有這三項達(dá)標(biāo)才具備申請醫(yī)院評審的資格。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,5、評價內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 三級綜合醫(yī)院評審內(nèi)容分為堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理六個部分，標(biāo)準(zhǔn)分為基本標(biāo)準(zhǔn)和核心條款，評價不是采用千分制，而是將每項標(biāo)準(zhǔn)分為ABC三個等級，C級為合格，C級所有要求滿足才能進(jìn)入B級，B級為良好，B級滿足后才能進(jìn)入A級優(yōu)秀。三甲要求：基本標(biāo)準(zhǔn)須達(dá)到A級20%、B級60%、C級90%，其中核心條款須達(dá)到A級20%、B

6、級70%、C級=100%。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,6、過程管理、環(huán)節(jié)管理 新一周期的醫(yī)院評審更加關(guān)注過程管理、環(huán)節(jié)和流程的管理： 強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程的科學(xué)性和有效性。 強(qiáng)調(diào)管理策略有依據(jù)、管理建議有論證、管理結(jié)果有事實。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,（二）采取多元化的評價方式 1、書面評價 2、現(xiàn)場評價 3、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 4、社會評價,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,1、書面評價 （1）評審申請材料：包括申請評審等級的基本條件、醫(yī)院基本情況、醫(yī)院運營數(shù)據(jù)、6個月自評的報告等（2）所接受的有關(guān)醫(yī)院管理各個方面的檢查結(jié)果及整改情況報告 各職能部門應(yīng)注意保留上級部門各種檢查的原始資料，及時整理、積極整改并

7、形成書面材料保存。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,2、現(xiàn)場評價 檢查組專家現(xiàn)場查看，主要包括醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)、評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況，圍繞以病人為中心開展各項工作的情況，與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。專家們邊走、邊看，走到哪里、看到哪里，聽到什么、查什么，查到什么、追什么 采取訪談的方式檢查，與院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、職工、病人訪談，詢問職工對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的了解情況，相關(guān)崗位工作職責(zé)、制度、醫(yī)院培訓(xùn)情況等等,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,3、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 首頁信息 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） 已和省衛(wèi)生廳聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等檢測指標(biāo)衛(wèi)生廳第一時間就能掌握，利用疾病診斷相關(guān)分

8、組（DRGs）方法分析首頁信息，就能確定醫(yī)院所收治病人的難度、費用控制、效率，并在現(xiàn)場評價時予以驗證，因此我們必須要按標(biāo)準(zhǔn)、要求規(guī)范管理,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,4、社會評價 主要是患者和員工的滿意度、行風(fēng)評議結(jié)果,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,（三）利用科學(xué)、現(xiàn)代化的評價工具 1、PDCA循環(huán) 2、根本原因分析 3、追蹤方法學(xué) 4、災(zāi)害脆弱性分析和診斷相關(guān)分組（DRGs）等,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,1、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是指能使任何一項活動合乎邏輯的有效進(jìn)行的工作程序，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制訂過程和評審的實施均遵循PDCA循環(huán)原理。 P（Plan）-計劃，制度 D(Do)-

9、執(zhí)行，實施 C(Check)-檢查，找出問題 A(Act)-行動，對檢查結(jié)果進(jìn)行處理。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個PDCA循環(huán)。因此PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,1、PDCA循環(huán),1、分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題,2、找出原因,3、分析根本原因,4、制定措施,5、實施計劃與措施,6、檢查效果,7、對實施結(jié)果總結(jié)分析,8、未解決問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán),實際操作其實分為8個步驟 實現(xiàn)

10、醫(yī)療質(zhì)量的螺旋式、階梯式上升。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,1、PDCA循環(huán) 現(xiàn)在我院質(zhì)量控制部分依舊停留在對規(guī)章制度的制定和落實上，而沒有在PDCA理論的指導(dǎo)下進(jìn)行追蹤和持續(xù)改進(jìn)。有部分質(zhì)量控制運用了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法，但沒有規(guī)范或系統(tǒng)總結(jié)。,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,2、根本原因分析 在質(zhì)量管理中要充分運用根本原因分析，尤其是在發(fā)生警訊事件、造成嚴(yán)重后果的不安全事件、發(fā)生頻率高的事件中要用到，在PDCA循環(huán)中屬于第三步，什么是根本原因？就是排除或糾正這個原因后，已發(fā)現(xiàn)的問題和類似問題不會再發(fā)生，或不會因為相同的因素再次發(fā)生。分析根本原因可以采用魚骨頭分析法來進(jìn)行。,溝通因素,工作因素,教育訓(xùn)

11、練因素,工作狀況因素,病人因素,任務(wù)因素,魚骨分析法示意圖,二、新一輪醫(yī)院評審的改變,3、追蹤方法學(xué) 通過病人的就醫(yī)流程來審視醫(yī)院部門之間的協(xié)作關(guān)系及影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并給予評價。分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤 。,個案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估點,既定的系統(tǒng)要素,患者掛號,患者出院,個案追蹤,系統(tǒng)追蹤,個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用,三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,（一）遵循新理念，新標(biāo)準(zhǔn)并完善制度、健全體系：必須通過內(nèi)部學(xué)習(xí)和外部培訓(xùn)相結(jié)合，盡快掌握新理念、新標(biāo)準(zhǔn)、新方法。 真正落實“以病人為中心” 。我們要站在“以病人為中心”這一出發(fā)點，對照評審標(biāo)準(zhǔn)和要求來審視內(nèi)部管理的各個環(huán)節(jié)，對不利于患者的制度

12、和服務(wù)流程要及時加以改進(jìn)和完善。尤其對于一些常常視而不見但有可能對病人造成嚴(yán)重傷害的安全隱患，更要給予足夠的關(guān)注。,三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,（二）運用新方法，推動持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 針對醫(yī)院的基本環(huán)節(jié)、基本流程以及重點科室、重點病人、重點時段進(jìn)行現(xiàn)狀分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時加以改進(jìn)，進(jìn)而把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為日常工作，有計劃周期性地開展。這對于我們的質(zhì)控部門是個較大的挑戰(zhàn)，我院已經(jīng)建立院、科、醫(yī)務(wù)人員三級質(zhì)量與安全管理體系，必須更加完善和系統(tǒng)化。要樹立常態(tài)化理念，轉(zhuǎn)變忙一陣子、對付一下、突擊準(zhǔn)備應(yīng)付檢查的觀念，要常態(tài)的保持下去，真正提高質(zhì)量。,三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,（三）以循證為導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)

13、院管理的科學(xué)化。 醫(yī)療質(zhì)量和安全改進(jìn)決策需要以醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)測和分析為依據(jù)，三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，有專門的日常統(tǒng)計學(xué)評價要求，即通過死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類和合理用藥類以及運行管理類等監(jiān)測指標(biāo)來評價醫(yī)院日常工作?？梢钥紤]把監(jiān)測結(jié)果融入到醫(yī)院績效考核體系和人事管理工作之中，成為科室、員工提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平的推力。,三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,（四）熟悉掌握評審方法并開展醫(yī)院自我評價 此輪評審采用的醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、社會評價以及追蹤方法和診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法和工具，同樣可以用于醫(yī)院內(nèi)部管理，用于對醫(yī)院的自我評價。根據(jù)檢查結(jié)果加以改進(jìn)，并記錄改進(jìn)過程。,三、如何應(yīng)對新一輪醫(yī)院評審,（五）重視“三張門票” “醫(yī)院信息化建設(shè)、三基知識培訓(xùn)考核、醫(yī)院廉潔風(fēng)險防