1、導管相關血流感染,心胸頭頸小兒外科 陳雁蓮,1,概述,導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。,2,引起導管血流感染的相關因素,內(nèi)在因素 年齡 免疫功能 其它感染部位經(jīng)血流移行？,外在因素 導管相關因素 導管材料 導管的附加裝置 導管留置時間 操作相關因素 穿刺部位 無菌操作規(guī)范性 置管熟練程度 其它因素 消毒液污染 操作或藥物因素,3,感染途徑,三種 1.在穿刺皮膚時，

2、皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌 2.身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌 3.外在的微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染,國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是： 1.凝固酶陰性葡萄球菌 2.金黃色葡萄球菌和念珠菌 我國最常見者是金黃色葡萄球菌 其次為表皮葡萄球菌、 鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌?和真菌。,4,CRBSI的診斷,懷疑CRBSI時 擬拔除導管 留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng) 暫不拔除導管 應從外周靜脈和導管內(nèi)同時取得配對血液標本。 注意事項 在抗菌治療應用前采集。 培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位 參照美國感

3、染性疾病協(xié)會血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本,5,拔出導管的導管相關性菌血癥標本采集及實驗室結果解讀,6,不拔除導管的導管相關性菌血癥標本采集及實驗室結果解讀,7,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血 如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng),8,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng),細菌濃度,研究表明：細菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進入血流,寒戰(zhàn),9,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？,10,抽血注意無菌操作 血液量對檢出率的影響 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%

4、左右的血培養(yǎng)陽性率。 對于大多數(shù)2份（套）血培養(yǎng)瓶，每套最好為20ml血液，至少為10ml血液（兒童采血量一般1-5ml,不應超過總血容量的1%），分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。 血液抽出后，立即以無菌程序注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應室溫存放，切勿放入冰箱保存。,送檢方法：不保留情況 從獨立的外周靜脈無菌采集2對血培養(yǎng) 無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室 送檢方法：保留情況 采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來自外周靜脈，并做好標志，另外至少1份則從導管中心兩個來源的采血時間必須接近（5min），各自做好標記,11,哪一個瓶子應該首先接種？,如果用帶翅的或蝶形的

5、血液采集裝置，血液首先裝入需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中 如果用注射器及針，首先接種厭氧瓶避免空氣進入,12,夜班血培養(yǎng)怎么辦？,4冷藏或放入35的溫箱？還是室溫下即可？,培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35的溫箱，過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢,冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡 溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期,13,哪一個瓶子應該首先接種？,如果抽取血液的量少于推薦量，血液應首先接種到需氧瓶里，因為多數(shù)菌血癥是由需氧菌和兼性細菌導致的。另外，致病酵母樣真菌和嚴格需氧菌(例如：假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中培養(yǎng)出來的 剩余

6、的血應該接種到厭氧瓶中,Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 2005,14,CRBSI的后果,增加醫(yī)療費用 延長住院時間 增加患者病死率 威脅患者安全,15,CRBSI的預防,選擇適當?shù)膶Ч埽壕鬯姆蚁漉ィ郯滨渲瑢Ч?、抗菌定植導?根據(jù)患者的情況，及導管需留置的時間選擇留置的部位和

7、導管。 1.周邊靜脈置管 成人導管的留置部位以上肢較下肢為佳 小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部 位為佳 2.中心頸、動脈置管 放置中心靜脈導管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳 4歲以上患者，預期長期（大于30天）血管輸液，應在外周血管放置中心靜脈導管PICC,16,17,CRBSI的預防,嚴格的無菌操作 洗手、隔離衣 、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CRBSI更佳） 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應8cm,cvc、PICC消毒范圍15*15cm,18,

8、CRBSI的預防(導管的護理）,1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi) 2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。輸液完畢先用10-20ml生理鹽水脈沖式管道，封管液容量應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管（3-5ml），封管液濃度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用010u/ml肝素鹽水 3、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，若藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管,19,4、鏈接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7d更換一次 5、無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染