1、,閉經(jīng)診斷治療指南,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會內(nèi)分泌學(xué)組 2011年6月,本指南僅針對病理性閉經(jīng)； 由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定； 廣泛征求國內(nèi)專家意見； 適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對閉經(jīng)的診斷和治療； 在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)布；,背景介紹,提 要,閉經(jīng)的定義和分類,1,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,3,定 義,原發(fā)閉經(jīng)： 年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。 繼發(fā)閉經(jīng)： 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上(專指月經(jīng)稀發(fā)患者)。,分 類 按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位,分 類 按WHO分類,提 要,閉經(jīng)的定義和分

2、類,1,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,3,閉經(jīng)的病因,閉經(jīng)的病因,下丘腦性閉經(jīng),功能性下丘腦性閉經(jīng) 應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動型閉經(jīng) 神經(jīng)性厭食 營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng),基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng) 基因缺陷性閉經(jīng)（ Kallmann綜合征） ； 下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療；,下丘腦性閉經(jīng),藥物性閉經(jīng) 長期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)，如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕藥、滅吐靈、鴉片等； 一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)；,下丘腦性閉經(jīng),先天性垂體Gn缺乏癥 可能是LH或FSH分子的、亞單位或其受體異常所致；,垂體性閉經(jīng),垂體性閉經(jīng),垂體腫瘤 腫瘤長大壓迫癥狀 腫瘤分泌產(chǎn)物導(dǎo)致的相關(guān)內(nèi)分泌癥狀,垂體腫瘤

3、分泌PRL的腺瘤最常見：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥； 生長激素腺瘤：巨人癥, 肢端肥大癥； 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征； 促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無特征，術(shù)后病理證實(shí)； 促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳； 混合型垂體腺瘤；,垂體性閉經(jīng),垂體腫瘤（顱咽管瘤） 胚胎發(fā)育過程中的顱咽囊可發(fā)展為顱咽管瘤； 顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)，因此可列入垂體或下丘腦部位；,垂體性閉經(jīng),空蝶鞍綜合征 由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)

4、受阻，從而導(dǎo)致PRL升高和溢乳。,垂體性閉經(jīng),希恩綜合征（Sheehan syndrome） 產(chǎn)后出血休克時(shí)間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重； 出現(xiàn)低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng) ； 靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對較少；,垂體性閉經(jīng),先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚 ） 染色體異常型 （45，XO及其嵌合體 ） 染色體正常型 （46，XX; 46XY） 酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ） 17-羥化酶缺乏 17,20碳鏈裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗綜合征 （可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育） 卵巢早衰（40U/l，

5、伴雌激素水平下降 ）,卵巢性閉經(jīng),Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ） 染色體異常； 身材矮?。?生殖器與第二性征不發(fā)育； 軀體發(fā)育異常； 條索狀性腺；,卵巢性閉經(jīng),單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY） 胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮； 雙側(cè)條索狀性腺； 內(nèi)外生殖器均為女性； 原發(fā)閉經(jīng)，無女性第二性征，身高正常； 人工周期可來月經(jīng)；,卵巢性閉經(jīng),酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ） 17-羥化酶缺乏 46,XY 或46,XX； 外生殖器女性幼稚型； 第二性征不發(fā)育； 高血壓，低血鉀；,卵巢性閉經(jīng),卵巢抵抗綜合征 患者卵巢對促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征； 促性腺激

6、素受體突變可能是發(fā)病原因之一； 卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發(fā)育和排卵； 內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高； 可有女性第二性征發(fā)育；,卵巢性閉經(jīng),卵巢早衰（POF） 女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀； 激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH40U/l，伴雌激素水平下降； 與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān) ；,卵巢性閉經(jīng),子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征 ） 雄激素不敏感綜合征 宮腔粘連 下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng),子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),先天性無陰道無子宮（MRKH綜合

7、征 ） 該類患者卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常； 但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內(nèi)膜； 常伴有泌尿道畸形；,雄激素不敏感綜合征-完全性 46,XY，性腺為睪丸； 雄激素受體異常，完全無功能； 女性體型，乳房發(fā)育； 陰、腋毛稀疏； 外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),雄激素不敏感綜合征-不完全性 46,XY，性腺為睪丸； 雄激素受體異常，有部分功能； 女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)； 陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)； 外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；,子宮性及下生

8、殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),宮腔粘連 一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后； 子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)； 宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng) 包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等； 宮頸閉鎖可因先天發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血； 陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔； 陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致； 處女膜閉鎖導(dǎo)致經(jīng)血無法排出；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),其他,雄激素增高的疾

9、病 多囊卵巢綜合征 排卵障礙及雄激素過多癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤 明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重 卵泡膜細(xì)胞增殖癥 可出現(xiàn)男性化體征 CAH 腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見 甲狀腺疾病 甲亢 甲減,提 要,閉經(jīng)的定義和分類,1,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,3,閉經(jīng)的診斷,高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷,a 此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無排卵的特異指標(biāo)。 b 月經(jīng)卵泡期晨間取血。 c 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上1112點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測氫化可的松濃度。 d 5g/L 是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽性的病人應(yīng)接受其它

10、檢查以進(jìn)一步確診。,原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程,繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程,FSH正常 、LH正?；蛏?其他病因閉經(jīng),孕激素試驗(yàn)藥物使用指南,提 要,閉經(jīng)的定義和分類,1,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,3,閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問題,精神心理問題； 低雌激素血癥引起的健康問題； 對有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)； 排卵功能障礙引起的不育問題；,閉經(jīng)的治療原則,病因治療 雌激素替代或/及孕激素治療 針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生育治療,病因治療,雌激素替代或/及孕激素治療,適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥 用藥原則： 對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量

11、；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。 成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。 青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。,雌激素替代或/及孕激素治療,用藥原則： 有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。 有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。 對子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結(jié)果決定下步治療。,身高尚未達(dá)到預(yù)期身高 起始劑量應(yīng)從小劑量開始，

12、 17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 結(jié)合型雌激素0.3mg/日 身高達(dá)到預(yù)期身高 可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育, 17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 結(jié)合型雌激素0.625mg/日,序貫治療,聯(lián)合治療,雌激素替代或/及孕激素治療,孕激素全周期治療,雌激素替代或/及孕激素治療,地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黃體酮 300mg/天1014天 甲羥孕酮810mg/天 1014天,地屈孕酮 20mg/天 2028天 微?；S體酮 300mg/天2028天 甲羥孕酮10mg20mg/天 2028天,孕激素后半周期治療,針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療,誘發(fā)排卵,適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者 使用原則： 1. 對于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米