1、病房巡視技巧,1,護(hù)士巡視制度：由近代護(hù)理學(xué)創(chuàng)史人南丁格爾創(chuàng)建。,壁影之吻：燈光搖曳著飄過來了，寒夜似乎也充滿了溫暖我們幾百個(gè)傷員躺在那，當(dāng)她來臨時(shí)，我們掙扎著親吻她那浮動(dòng)在墻壁上的修長(zhǎng)身影，然后再滿足地躺回枕頭上。,2,巡視技巧,3,一、巡視方法,（一）做好巡視的前提條件： 1、扎實(shí)的專業(yè)能力 掌握三基知識(shí)：基本理論、基本知識(shí)、基本技能 2、敏銳的觀察能力 看在眼里、放在心上、用腦思考 3、評(píng)叛性思維能力 對(duì)收集到的信息進(jìn)行綜合分析與判斷 4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、腦勤（勤思考） （三力五勤）,4,一、巡視方法,（二）巡視方法 1、巡視頻次 （1）根據(jù)病人病情或護(hù)理級(jí)別按時(shí)入病房到病

2、人床前進(jìn)行巡視 特級(jí)護(hù)理：病房床旁守護(hù) 一級(jí)護(hù)理：每1小時(shí)1次 二級(jí)護(hù)理：每2小時(shí)1次 三級(jí)護(hù)理：每3小時(shí)1次,（2）根據(jù)病人的治療與護(hù)理情況進(jìn)行巡視。 皮試：20分鐘觀察結(jié)果； 輸液治療：換瓶、封管； 霧化治療：15-20分鐘; 防褥護(hù)理：每2小時(shí)翻身;,5,2、巡視工具 眼睛：視診 耳（聽診器）：聽 手：觸診、叩診 鼻：嗅 嘴：詢問與溝通交流,6,三、巡視內(nèi)容,1.床頭卡、手腕帶信息 2、一般情況 發(fā)育與體型 飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 面容與表情 體位 姿勢(shì)與步態(tài) 皮膚與黏膜,3.生命體征的觀察 體溫 脈搏 呼吸 血壓 疼痛,7,4.意識(shí)狀態(tài)的觀察 意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精

3、神狀態(tài)，分為 嗜睡（somnolence） ：最輕的意識(shí)障礙 意識(shí)模糊（confusion）：程度較嗜睡深 昏睡（stupor）：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒 昏迷（coma）：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷,8,我們對(duì)意識(shí)的觀察，可根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)，定向力等，必要時(shí)可通過一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反應(yīng)、對(duì)刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)等來判斷其有無意識(shí)障礙，以及意識(shí)障礙的程度。臨床上，我們還可以使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表，對(duì)病人的意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。,9,Glasgow昏迷量表,10,格拉哥斯評(píng)分總分為：3-15分 正常意識(shí)清醒： 15

4、分， 輕度意識(shí)障礙： 13-14分 中度意識(shí)障礙： 9-12分 重度意識(shí)障礙： 3-8分 昏 迷： 8分 深昏迷（腦死亡）： 3分,11,5.瞳孔的觀察 ：形狀、大小、對(duì)稱性,正常情況：自然光線下， 直徑25mm，調(diào)節(jié)反射 兩側(cè)相等 縮?。褐睆?mm，單側(cè) 瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕 裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮 小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙 嗪、嗎啡中毒,12,變大：直徑5mm. 一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生；,雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、及瀕死狀態(tài)。,13,5.瞳孔的觀察 對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，

5、昏暗處瞳孔擴(kuò)大 當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病人。 瞳孔對(duì)光反射觀察方法：先將病人上下眼瞼閉合，再開黃光電筒從眼角一側(cè)進(jìn)入的同時(shí)打開病人眼瞼，進(jìn)行檢查。同法查看另一側(cè)，進(jìn)行對(duì)照。,14,二、巡視內(nèi)容,6.心理狀態(tài)的觀察 觀察病人語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 是否有異常行為表現(xiàn) 是否有異常情緒反應(yīng):如有異常，一定要24小時(shí)留陪，進(jìn)行反復(fù)交待，防走失、防意外,15,7.特殊檢查或藥物治療的觀察 特殊檢查和治療后的觀察 ：有沒有需要進(jìn)行特殊檢查、治療的患者，是否已通知，患者對(duì)檢查前的注意事項(xiàng)是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教。

6、 特殊藥物治療病人的觀察：如降壓藥、降糖藥、止痛藥等；,8、其他方面的觀察 睡眠情況 自理能力,16,各班應(yīng)如何巡視病房,A 班 負(fù)責(zé)病人：8-10人 巡視流程： 1、早交班時(shí)了解病人情況 （病情、睡眠、飲食、治療等）； 2、入病房床旁交接進(jìn)一步了解病 人情況（體位、皮膚、管道）； 3、完成當(dāng)班治療與護(hù)理（整理床 單位、體位、口腔、各種管道）； 4、查看治療是否順利； 5、利用換瓶時(shí)間巡視同室病友； 6、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視 病房。,17,P班護(hù)士： 所管病人：10-25人 巡視流程： 1、與A班行床旁交接了解病人病情、治療、護(hù)理完成情況； 2、完成當(dāng)班治療與護(hù)理（體位、口腔、各種管道）

7、； 4、查看治療是否順利，與病人溝通； 5、利用換瓶或拔針時(shí)間巡視同室病友； 6、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視病房；,18,N班護(hù)士： 所管病人：本病區(qū)所有病人 巡視流程： 1、與P班行床旁交接了解病人病情、治療、護(hù)理完成情況； 2、完成當(dāng)班特殊治療與護(hù)理：如Q8H甘露醇、病情變化時(shí)的臨時(shí)處理、手術(shù)病人的疼痛、查看各種引流管情況； 3、利用生命體征的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)巡視病房； 4、了解病人的睡眠情況。,19,根據(jù)治療情況進(jìn)行的巡視舉例,靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容 圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容 氧療病人的巡視內(nèi)容 留置各種管路病人的巡視內(nèi)容,20,靜脈輸液病人的巡視內(nèi)容,1、輸入藥物種類、量、作用； 2、輸液工具：頭

8、皮鋼針？留置針？PICC導(dǎo)管？CVC、輸液 港；是普通滴注、還是靜脈泵入？輸液管內(nèi)是否有氣泡？非一次性鋼針治療的是否有留置時(shí)間？是否在有效期內(nèi)？輸液泵及注射泵的性能是否良好？ 3、輸入速度：小兒、成人、特殊病人點(diǎn)滴速度是否與年齡或病情相符？ 4、穿刺部位的皮膚及血管情況：有無紅腫、硬結(jié)、靜脈是否呈條索狀改變？膠布、敷貼是否清潔、干燥、妥善固定？ 5、詢問清醒病人的在治療過程中的感受；察看嬰幼兒及神志不清病人的治療有無不良反應(yīng)； 6、根據(jù)輸液量、速度，可確定你及時(shí)為病人主動(dòng)換液的時(shí)間。,21,圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容,一、術(shù)前 1、了解病人的基本情況、麻醉方式、手術(shù)部位、手術(shù)方式、病人的心理狀態(tài)、各

9、種術(shù)前檢查與準(zhǔn)備是否已完善。 2、入手術(shù)室前的生命體征情況； 3、病人的心理狀況：是否能坦然接受手術(shù)？ 二、術(shù)中 1、體位、呼吸道、各種管道、各種儀器、靜脈通路、術(shù)中無菌原則、臺(tái)下與臺(tái)上的密切配合； 2、詢問非全麻病人的術(shù)中感受，給予心理安慰；,22,圍術(shù)期病人的巡視內(nèi)容,三、術(shù)后 1、全麻病人是否清醒、生命體征、傷口敷料、各種引流管的名稱、引流通暢與否，固定是否妥當(dāng)？引流液的色、質(zhì)量、等； 2、指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)：體位、飲食、活動(dòng)； 3、評(píng)估術(shù)后病人的疼痛情況，進(jìn)行評(píng)分、處理。 4、病人的心理狀態(tài)。,23,氧療病人的巡視內(nèi)容,1、病人病情及缺氧情況：面部、口唇、指甲及皮膚粘膜色澤； 2、吸氧流

10、量（濃度）是否與病情和醫(yī)囑相符； 3、氧療環(huán)境是否安全、吸氧裝置工作是否正常； 4、吸氧管是否妥善固定或戴好； 5、是否按時(shí)更換吸氧管； 6、輸氧卡信息是否齊全； 7、病人缺氧的客觀指征是否改善？主觀感受如何？,24,留置各種管路病人的巡視內(nèi)容,有哪幾床病人有管路，都是什么管路？查看管路固定及引流情況（色、質(zhì)、量），病人是否神志清晰，神志不清病人是否適當(dāng)約束，有無脫管風(fēng)險(xiǎn)？ 有引流管的病人是否引流通暢，如果引流不暢，是什么原因造成的？及時(shí)查找原因并解決；,留置導(dǎo)尿管病人管道有沒有扭曲受壓，尿液引流袋一定低于尿管出口，防止逆行感染；,25,三、巡視結(jié)果,根據(jù)巡視收集到的信息，進(jìn)行綜合分析： 1）是否正常？ 2）是否自己可以處理？ 3）不可自己處理的需要誰(shuí)參與處