1、骨科血液保護(hù)的綜合措施，主要包括以三個(gè)方面(這里主要闡述第一項(xiàng)措施） 自身輸血 圍術(shù)期藥物應(yīng)用 合理的輸血指征、精確監(jiān)測(cè)和圍術(shù)期血液保護(hù)指南,自身輸血術(shù)前自體血貯存、術(shù)中及術(shù)后自體血回收、急性等容血液稀釋。,術(shù)前貯存式自身輸血,術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存。在手術(shù)期間輸用 血紅蛋白110g/L 手術(shù)前3-7天采血 每次500ml（或自身容量的10%） 兩次采血間隔不少于3天,骨科手術(shù)中矯形大手術(shù)、脊柱固定術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)均是自體血回收的重點(diǎn) 據(jù)統(tǒng)計(jì)歐洲自體血液回輸每年有約300 000例； 骨科手術(shù)占60% （約175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。,術(shù)中自體血液回輸,

2、術(shù)中自體血回收的各類骨科手術(shù) 脊柱手術(shù) 椎體腫物切除術(shù) 胸、 腰椎減壓椎間融合術(shù) 特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù) 上肢手術(shù) 肱骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 肱骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 下肢手術(shù) 股骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù) 股骨干內(nèi)固定術(shù) 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 髖臼切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 人工股骨頭置換術(shù) 全髖置換術(shù) 全髖翻修術(shù) 膝關(guān)節(jié)手術(shù) 雙膝置換術(shù),骨科手術(shù)的失血呈間斷性，但有時(shí)又失血較快，血球損壞大，需較多清洗液 部分病例回收血中含有較多的脂肪，可將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除 骨科手術(shù)常有骨碎片，并時(shí)有多量骨水泥，需沖冼后再回收 抗凝劑相對(duì)不足時(shí),可形成纖維凝塊，需適當(dāng)加量，一旦形成可在回輸時(shí)通過

3、40um濾器或白細(xì)胞過濾器將其大部清除 骨科手術(shù)常有骨碎片，并時(shí)有多量骨水泥，需沖冼后再回收 抗凝劑相對(duì)不足時(shí),可形成纖維凝塊，需適當(dāng)加量，一旦形成可在回輸時(shí)通過40um濾器或白細(xì)胞過濾器將其大部清除,骨科手術(shù)失血特點(diǎn),回收血禁忌癥：血液流出血管外，超過6小時(shí)，懷疑血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染， 懷疑血液含有癌細(xì)胞，血液嚴(yán)重溶血。 凝血功能減退 ：自體血為濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在15002000ml 以上，需要適當(dāng)補(bǔ)充凍干血漿。 回收血并發(fā)癥： 血紅蛋白血癥，系游離血紅蛋白清洗不夠所致, 對(duì)少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理鹽水清洗所致,需糾正，也可用平衡鹽液

4、代替。,1) 大關(guān)節(jié)翻修術(shù) 伴隨的大失血及其補(bǔ)償是重要的問題之一。 病人自體血液的應(yīng)用是現(xiàn)代手術(shù)麻醉期最有效和安全的方法。 回收血液的設(shè)備起著重要的作用，可單獨(dú)使用或與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。,47例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中采用自體血回收。與未用組比較 結(jié)果：回收組異體血用量為2U，對(duì)照組為6U(p=0.0006),平均減少4U 兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白無顯著差異 結(jié)論：術(shù)中自體血回收可顯著減少異體血的應(yīng)用。 Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5,126例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用自體血回收。96例未行自體血回收作為對(duì)照 222例根據(jù)手術(shù)類型再分組:股

5、骨頭組(A組),髖臼組(B組),股骨頭加髖臼修復(fù)組(c組) 結(jié)果： c組術(shù)中全血丟失明顯高于A組和B組。A組與B組失血量相似。 術(shù)中平均血液回收量,分別為A組356ml,B組374ml,和C組519ml。 回歸分析顯示C組與B組純失血量較對(duì)照組明顯減少,分別為p = 0.0001及 p = 0.002，而A組無差異。 結(jié)論：術(shù)中自體血回收顯著減少髖臼和髖臼加股骨頭修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的失血，是一種保存血容量的有效方法。 Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51.,253例THA手術(shù)采用術(shù)前貯血和(或)術(shù)中自體血回收 其中：PAD8

6、1(32%) , IOR24(9%) ,聯(lián)合148(59%) 平均失血量:單純THA組為1673ml 、翻修組2039ml 未輸血率:單純THA組75%、翻修術(shù)組61%。 未輸血率:PAD組49%，IOR組42%，聯(lián)合組95% 結(jié)論：聯(lián)合采用術(shù)前貯血和術(shù)中自體血回收的方法,對(duì)避免THA手術(shù)的異體輸血是有效的 *東京醫(yī)科大學(xué)資料：1990年P(guān)AD 40%,94年開始AT, 2000年100%自體輸血(85%為聯(lián)合法) Yamamoto, Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12(2):145152,2) 脊柱手術(shù) 椎體腫物切除術(shù) ，胸、腰椎減壓椎間融合術(shù)，特發(fā)

7、性脊柱側(cè)彎術(shù)等，術(shù)中失血多，是術(shù)中血液回收的指征。,70例特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù) 38例采用一種或多種血液保護(hù)手段;32例不用作為對(duì)照。 研究組僅2例輸異體血，而對(duì)照組均輸異體血。,Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91,Efficacy and cost-effectiveness of cell saving blood autotransfusion in adult lumbar fusion 評(píng)價(jià)術(shù)中自體血回收對(duì)成人后路腰椎融合術(shù)的效果 50例后路腰椎融合術(shù)病人分為二組：術(shù)中自體血回收組(A，n=25)，不回收組(B，n

8、=25) 結(jié)果：A組回收血 880 +/- 216 mL 、 A組輸異體血175 +/- 202 mL, B組輸異體血908 +/- 244 mL 費(fèi)用： A組995 +/- 447 euro, B組1220 +/- 269 結(jié)論：選擇性腰椎融合術(shù)，術(shù)中自體血回收可有效地減少異體血輸注，并有良好的成本/效益比。,Savvidou C ,Transfus Med. 2009 Aug;19(4):202-6,55例青年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，采用后固定融合術(shù) 術(shù)前PAD 2U，術(shù)中自體血回收，術(shù)后引流300ml則采用術(shù)后血液回收 術(shù)中采用低血壓麻醉和精細(xì)手術(shù)為減少術(shù)中失血 平均失血量每例為1055ml。手

9、術(shù)平均融合11個(gè)節(jié)段，每節(jié)失血約91ml 每例回收平均391ml，壓積46%。12例手術(shù)后平均回收300ml。無1例輸異體血 術(shù)前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):532,3)骨科創(chuàng)傷手術(shù) 創(chuàng)傷是常見的骨科急診手術(shù),回顧性分析118例脊柱創(chuàng)傷病人術(shù)中采用自體血回收的效果。53例回收血、65例不回收作為對(duì)照。 結(jié)果： 回收組減少47%異體血量 (743:1403ml) 回收組減少45%用血病例 (45% : 82% ) 但術(shù)后引流量回收組多 (465 : 301ml ),圍術(shù)期異體輸血的危險(xiǎn)因素： 胸、腰椎創(chuàng)傷、Hct20 術(shù)中血液回收

10、更適用于上述三種患者。 異體輸血的標(biāo)準(zhǔn)：Hct50、脊髓損傷及冠心病患者30%。 PT降低30%,輸血漿 對(duì)脊柱創(chuàng)傷病人，與其他選擇性骨科手術(shù)不同，術(shù)中自體血回收是僅有的一種有效血液保護(hù)方法。 研究顯示，二組在血小板計(jì)數(shù)、PT和APTT的變化無顯著差異。但術(shù)后引流量回收組多，因而術(shù)后回收是必要的。 J trauma 1994,36(5):639,4)骨科手術(shù)綜合血液保護(hù)方法的必要性,對(duì)3個(gè)手術(shù)科1785例大的矯形手術(shù)作回顧性的研究: 年齡16-90歲，女1 198例，男578例。 手術(shù)包括：THA,TKA,THR,RFO+THA,TKR 自體輸血方式為：PAD 1957(89.5%)例,IOB

11、S(80%)例,POBS(97.7)% IOBS 290ml, POBS 421ml 需要異體輸血的病例為131例(7.3%),因素： 無術(shù)前貯血、術(shù)前Hb值低、女性、ASA高(4級(jí)18.7%、3級(jí)10.1%)、肝素抗凝、 有并發(fā)癥(如冠心病)。 結(jié)論：術(shù)前貯血、術(shù)中及術(shù)后血液回收是減少和避免輸異體血的有效方法 Br J Anaesth 1997,79:662,北京積水潭醫(yī)院術(shù)中自體血回收回顧,表1 北京積水潭醫(yī)院10年術(shù)中自體血回收統(tǒng)計(jì) (年) (例) ( ml) 1999 443 234 627 2000 611 293 989 2001 707 360 283 2002 855 451

12、433 2003 1 016 495 631 2004 1 184 566 828 2005 1 375 626 835 2006 1 413 602 101 2007 1 670 651 789 2008 1 973 751 463 11 247 5 034 979,5 034 979 ml = 25 175 人次獻(xiàn)血,表2 06年各類骨科手術(shù)術(shù)中自體血回收情況,n ( %） 自體血總量（ml） 每例平均（ml） 上 肢 109（8.0） 31034 285 下 肢 221（16.3） 100790 456 脊 柱 363（26.6） 109841 303 全 髖 459（33.7） 244

13、956 490 髖關(guān) 節(jié) 208（15.4） 93149 448 總 計(jì) 1360（100%） 579770 426,清除功能為：白細(xì)胞72%、血小板88%、GOT和LDH75%、蛋白和K+95% 溶血模型： K+ 和FPH 濃度減少95%. 外科敷料模型：紅細(xì)胞回收率50% 細(xì)胞因子模型：白介素1、白介素6及腫瘤壞死因子清除率90%。 結(jié)論： OrthoPAT可有效回收紅細(xì)胞(紅細(xì)胞回收率80%),并有效清除廢物。 800-1000 mL x h(-1)的處理能力可能對(duì)矯形手術(shù)是足夠的。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Jun-J

14、ul;52(6):321-7,398例全髖與全膝置換術(shù)圍術(shù)期采用OrthoPAT作自體血回收 病人分5組：單髖(131例)、單髖翻修(38例)、單膝(179例)、單膝翻修(26例)、雙膝(24例) 與對(duì)照組相比減少異體輸血2 - 2.7倍。 Clark CR J Arthroplasty. 2006 Jan;21(1):23-35.,147例髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，術(shù)中采用cell saver 或OrthoPAT行自體血回收 結(jié)果： 至少回收42%失血，平均370ml 。異體輸血減少 31% 作者認(rèn)為輸異體血的危險(xiǎn)因素包括：股骨另件修復(fù)、股骨與髖臼修復(fù)、術(shù)前Hct300ml Garvin KL, Cli

15、n Orthop Relat Res. 2005 Dec;441:205-9,)骨科自體血小板凝膠(autologous platelet gel),自體血小板凝膠(autologous platelet gel)用于TKA ,98例單側(cè)TKA手術(shù)分為二組：61例治療組37例對(duì)照組, 觀察手術(shù)后血紅蛋白變化、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及住院時(shí)間。 結(jié)果：治療組術(shù)后失血少,鎮(zhèn)痛藥用量少(17vs36mg/d) ,關(guān)節(jié)活動(dòng)度大(78vs72),提前1d出院。 結(jié)論：自體血小板凝膠用于TKA手術(shù)可促進(jìn)凝血。 Gardner MJ . Int Orthop. 2006 Jul 1;,3.術(shù)后自體血回收(

16、Postoperative blood salvage) 術(shù)后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過濾血液的裝置，但有爭議。 清洗的方法更理想。,60例TKA分為術(shù)后血液回收組與對(duì)照組。觀察3d。結(jié)果：術(shù)中失血、術(shù)后引流量相似。術(shù)后即刻、術(shù)后3d二組Hb相似 輸異體血量 ： 回收組0.15U、對(duì)照組0.46U 輸異體血(例): 回收組 4/22 、對(duì)照組13/21 回收量平均425(180-620)ml J orthopaedic Surgery 05,13:120,綜述矯形骨科術(shù)后回收濾過血的特性、質(zhì)量和安全性。包括紅細(xì)胞的代謝狀態(tài)、活性，凝血系統(tǒng)和免疫介質(zhì)。脂肪顆粒及其它組織碎片

17、的清除。以及污染和腫瘤的擴(kuò)散等。 所得的結(jié)論是：濾過血的回輸是安全、保質(zhì)的，可明顯減少異體血的應(yīng)用。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.,未洗滌回收血存在的問題： 可能回輸： D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物 促炎反應(yīng)物質(zhì) 游離血紅蛋白 細(xì)菌、脂肪、骨水泥 部分溶血、可能含有細(xì)胞因子、 IL 6 平均用血量分為0.35U和0.86U (P0.01) 。,術(shù)后感染率分別為：5 (4.3%)vs. 12(11.4%) ( P0.05), 深靜脈血栓分別為：1 vs 5 例 術(shù)后恢復(fù)行走能力：回收組早1天 住院

18、日縮短1天(P0.01). 術(shù)前Hb13.0 g/dL增加用血量，需要加用其它血液保護(hù)方法。 結(jié)論：術(shù)后采用OrthoPAT血液回收方法，是減少異體輸血的有效方法。 Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203209,表1. 術(shù)后感染率和住院周期的影響 對(duì)照組 回輸組 P 患者例數(shù)(n) 107 113 術(shù)后并發(fā)癥(n,%) 深靜脈血栓 6 1 0.056 感染 12 5 0.049 行走能力(days) 5.11.7 4.3 1.1 0.001 住院周期(days) 8.73.0 7.3 1.9 0.001,表2. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液回輸對(duì)于減低異體輸血的影響 對(duì)照組 回輸組 p,患者例數(shù)(n) 107 113 術(shù)后6小時(shí)失血 (ml) 502 289 515 351 0.763 輸血率 n(%) 53(50) 21(19) 0.001 輸血單位 93 39 0.001 輸血單位分解(n,%) 0 unit 54(50) 92(81) 1 unit 18(17) 7(6) 2 units 31(29) 11(10) 2 units 4(4) 3(3),Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203209,