1、病例分析,一例重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性,肺水腫救治過(guò)程回顧與治療節(jié)點(diǎn),思考,宿遷市人民醫(yī)院,神經(jīng)外科,張建永,朱宗錦,袁璞,聶文臣,反思救治重型顱腦損傷的環(huán)節(jié),見微知著,拋磚引玉,病史,?,患者,女性，,24,歲。因“車禍后意識(shí)不清，口鼻耳出血伴,呼吸困難,2,小時(shí)”于,5-19,日入院，伴孕,17,周。傷后送達(dá)我,院時(shí)表現(xiàn)：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，,GCS,評(píng)分,4,分，呼,吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。,BP:110 /70 mmhg,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:90%,刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò)伸；雙側(cè)巴氏征,陽(yáng)性。,病情快速演變,?,

2、在急診,CT,檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇，面,罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。,CT,證實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位,明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑,片狀影，符合肺水腫表現(xiàn)”。,?,如果沒有陪同醫(yī)生，會(huì)怎樣？,?,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦疝，此時(shí)你去手術(shù)嗎？,?,此時(shí)，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？,19,A,pr 17:58 CT,你會(huì)選擇手術(shù)嗎,?,在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼吸道,分泌物，并速尿,40,毫克，,20%,白蛋白,30,克，甲強(qiáng)龍,500,毫,克應(yīng)用以及,25%,甘露醇,250,毫升快速靜滴。

3、同時(shí)檢測(cè)生命,體征以及內(nèi)環(huán)境情況。入院,30,分鐘后，患者,BP:75 /45,mmhg,自主呼吸恢復(fù)，但仍需輔助通氣（,PEEP,）,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:85-95% .,予以加快補(bǔ)液，以,及適量小劑量多巴胺應(yīng)用以收縮小血管，減少滲出，同時(shí),提升血壓。,?,入院,2.5,小時(shí)，,BP:95 /65 mmhg,（,PEEP,）,R:30,次,/,分，,心率：,130,次,/,分,Spo2: 95%,再次,CT,復(fù)查，提示“右側(cè),急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移,位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者,GCS,5,分，右側(cè)瞳孔明顯回

4、縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)：刺痛肢,體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)可屈曲；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。轉(zhuǎn)入,ICU,進(jìn)一步治療。,2.5,小時(shí)后復(fù)查,肺部情況加重,?,ICU,予以鎮(zhèn)靜，輔助通氣,及時(shí)清除呼吸道分泌物，,深靜脈置管，以及,PICCO,置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，,肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺,6,ug/kg.min;,，去甲腎上腺素,0.06-0.1 ug/kg.min,泵,入,;,期間應(yīng)用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲,強(qiáng)龍應(yīng)用,3,日減量漸停。,4-23,日行經(jīng)皮氣管切開。,后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維,持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣，至,4-26,日，稍穩(wěn),定，復(fù)查,CT,：右側(cè)額

5、顳葉廣泛低密度（非梗死改,變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，,行氣管鏡吸痰。,?,4-28,日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，,彩超檢查提示：死胎。婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，,4-29,日死胎娩出。期間患者反復(fù)發(fā)熱，痰培養(yǎng)提,示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，治療后體溫穩(wěn)定。后漸漸,減停鎮(zhèn)靜劑，患者血壓逐漸穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定，撤,呼吸機(jī)，,GCS,評(píng)分逐漸提升，雙側(cè)瞳孔回縮正常,大小，光反射靈敏，左側(cè)偏癱逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)狀,態(tài)好轉(zhuǎn)。多次,CT,復(fù)查，顱內(nèi)血腫吸收，肺部炎癥,消失。轉(zhuǎn)普通病房，進(jìn)一步高壓氧等輔助康復(fù)以,及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻?fù)至,2,月，患者完,全清醒，,GCS 15,分，雙側(cè)瞳

6、孔正常，光反射良好，,左側(cè)肌力達(dá),4,級(jí)，言語(yǔ)流暢，邏輯清晰，康復(fù)出院。,6-16,日復(fù)查,思考節(jié)點(diǎn),1,：,入院時(shí),深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，,GCS,評(píng)分,4,分，呼吸急促，口鼻,腔大量血性分泌物，左側(cè)外耳道活動(dòng)出血。,BP:110 /70 mmhg,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:90%,刺痛肢體左側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)，右側(cè)過(guò),伸；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。在急診,CT,檢查時(shí)出現(xiàn)呼吸驟停，立即面罩球,囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。此時(shí)患者入院,癥狀十分危重，已經(jīng)存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在,行進(jìn)一步檢查時(shí)，要預(yù)見可能發(fā)生的危險(xiǎn)，因此要做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。該

7、,患者送查過(guò)程中，值班醫(yī)生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧,氣設(shè)備，在發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常后，立即進(jìn)行呼吸支持，搶救，避免缺,氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬,變性，尤其對(duì)于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存,在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)，改善,通氣，減緩缺氧導(dǎo)致的腦水腫。此患者在心跳呼吸驟停后，醫(yī)生能夠,及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并正確處理，為患者贏得了時(shí)機(jī)。,思考節(jié)點(diǎn),2,：,患者深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，,GCS,評(píng)分,4,分，,CT,證,實(shí)“右側(cè)急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，,蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時(shí)需要手術(shù)治療嗎？

8、,作為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，不僅要掌握本?？苹颊卟∏橐约?手術(shù)適應(yīng)癥，還要掌握患者全身情況。根據(jù),CT,，無(wú)疑患,者具有手術(shù)指征。但結(jié)合患者全身情況，患者處在心跳呼,吸驟停之后，雖然心跳恢復(fù)，但存在明顯呼吸困難。此呼,吸困難來(lái)源于肺水腫導(dǎo)致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑,制。而由于肺水腫，導(dǎo)致大量分泌物，在反復(fù)吸引情況下，,仍然不能維持穩(wěn)定的,SPO2,，加之患者存在血壓不穩(wěn)定。,因此，此患者此時(shí)接受手術(shù)治療是不適合的。,我選擇手術(shù)，但未手術(shù),-,有手術(shù)指征，最終不手術(shù)原因很,多,思考節(jié)點(diǎn),3,：,在急救室輔助通氣同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，積極吸出呼,吸道分泌物，并速尿,40,毫克，,20%,白蛋白,30

9、,克，甲強(qiáng)龍,500,毫克應(yīng)用以及,25%,甘露醇,250,毫升快速靜滴等。,在大,多數(shù)醫(yī)院，急診成了危重病人中轉(zhuǎn)站，總希望把病人盡快,轉(zhuǎn)到相關(guān)?？?，導(dǎo)致部分患者喪失治療第二時(shí)機(jī)（第一時(shí),機(jī)指?jìng)蟮皆呵凹本龋?。重視危重患者的院?nèi)急診急救，,可以為患者進(jìn)一步救治創(chuàng)造機(jī)會(huì)。此患者在急診完成氣管,插管，深靜脈置入，以及針對(duì)疾病的相關(guān)急救藥物應(yīng)用，,不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關(guān)性腦水,腫，而且可以切斷“缺氧,-,腦腫脹,-,腦有效灌注下降,-,缺氧加,重,-,腦腫脹加劇”的惡性循環(huán)。因此，我們要重視急診室,的“第二治療時(shí)機(jī)”。,思考節(jié)點(diǎn),4,：,入院,2.5,小時(shí)，,BP:95 /65

10、 mmhg,（,PEEP,）,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2: 95%,再次,CT,復(fù)查，提示,“右側(cè)急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中,線移位明顯減輕，但肺部斑片影進(jìn)一步擴(kuò)大”。此時(shí)患者,GCS 5,分，右側(cè)瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應(yīng)有好轉(zhuǎn)。此,時(shí)患者在急診急救，一直存在生命體征相對(duì)不穩(wěn)定，而一,旦時(shí)機(jī)來(lái)臨（復(fù)查時(shí)機(jī)以及手術(shù)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)入專科時(shí)機(jī)等），,就要積極抓住。因此，此患者及時(shí)進(jìn)行了復(fù)查,CT,。,CT,也,證實(shí)初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩(wěn)定同時(shí)，,顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，排除暫時(shí)的手術(shù)可能。,思考節(jié)點(diǎn),5,：,ICU,進(jìn)一步治療：,ICU,予以鎮(zhèn)靜，

11、輔助通氣,及時(shí)清除呼,吸道分泌物，深靜脈置管，以及,PICCO,置管，監(jiān)測(cè)中心靜,脈壓，肺動(dòng)脈鍥壓等指標(biāo)。并予以速尿，多吧酚丁胺,6,ug/kg.min;,，去甲腎上腺素,0.06-0.1 ug/kg.min,泵入,;,期間應(yīng),用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強(qiáng)龍應(yīng)用,3,日減量,漸停。,4-23,日行經(jīng)皮氣管切開。后數(shù)日內(nèi)血壓一直不穩(wěn)定，,需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于,嚴(yán)重多發(fā)損傷或合并損傷，,ICU,具有極大的優(yōu)勢(shì)，不僅表,現(xiàn)在生命體征維持方面，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)可以為患者治療,提供良好的參考。,因此，救治危重顱腦損傷或合并多發(fā),傷時(shí)，要借助,ICU /NICU,平臺(tái)。

12、,思考節(jié)點(diǎn),6,：,至,4-26,日，稍穩(wěn)定，復(fù)查,CT,：右側(cè)額顳葉廣泛低密度（非梗死改,變），中線復(fù)位，雙側(cè)肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。,4-,28,日夜間血壓再度下降，經(jīng)積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。,婦產(chǎn)科會(huì)診決定水囊引產(chǎn)，,4-29,日死胎娩出。,回顧患者最初,CT,，其單純,CT,結(jié)果，無(wú)疑是具有手術(shù)指征的，但,經(jīng)過(guò)密切監(jiān)測(cè)，積極治療，顱內(nèi)血腫和腦疝過(guò)程獲得逆轉(zhuǎn)，但假如患,者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩(wěn)定，作為神經(jīng)外科?？?醫(yī)生，會(huì)如何選擇呢？,我想，在手術(shù)指征明確，無(wú)禁忌癥存在時(shí)，還,是首選手術(shù)的，我們不能以個(gè)案（其實(shí)在臨床實(shí)踐中，此類快速消散,的硬膜

13、下血腫并不少見）還否定診療常規(guī)。,對(duì)于肺部感染，往往較為嚴(yán)重，為多重耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選,用抗生素同時(shí)，注意床邊隔離。而必要時(shí)改變患者環(huán)境，有時(shí)可以帶,來(lái)意想不到的效果。在存在肺不張時(shí)，積極支氣管鏡吸痰，可以加快,控制肺部嚴(yán)重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時(shí)?？铺幚?。,病人的全身情況，生命體征不穩(wěn)定，給我們最充分的不手術(shù)理由,思考節(jié)點(diǎn),7,：,康,復(fù)至,2,月，患者完全清醒，,GCS 15,分，雙側(cè)瞳孔,正常，光反射良好，左側(cè)肌力達(dá),4,級(jí)，言語(yǔ)流暢，邏輯清,晰，康復(fù)出院。至此時(shí)，再回想患者入院時(shí)情況以及搶救,過(guò)程中患者病情的反復(fù)加重，是否體會(huì)到：付出總有回報(bào)，,而不拋棄，不放棄，是我們治療每一個(gè)患者應(yīng)該持有的醫(yī),者仁心。,關(guān)于硬膜下血腫保守消散的思考,1,，血腫非完全凝血塊，部分匯入腦脊液成分；,2,，合并明顯的占位效應(yīng)的成因：,血腫的壓迫,半球性腦腫脹,外傷后呼吸道存在梗阻（缺氧）,外傷后腦血管調(diào)節(jié)麻痹,改善通氣，鎮(zhèn)靜，以及脫水降顱壓等處理后，確實(shí)部,分患者可以獲得改善。但不能“貿(mào)然保守”,-,你無(wú)法確定,血腫以及腦腫脹走勢(shì)；你無(wú)法確定腦灌注能否滿足。怎么,辦,-,有條件顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，提供