1、重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持,桂陽(yáng)泰康醫(yī)院 ICU 龔臻,重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué) 定義 對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科 關(guān)鍵 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng) 目的 維持全身與各器官組織的新陳代謝 手段 營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),常見(jiàn)ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),患 者 類 型,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,營(yíng)養(yǎng)支持的目的首先是挽救生命，而后促進(jìn)疾病康復(fù)。 1.維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要； 2.生命體征穩(wěn)定下即可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持； 3.盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，入ICU后24-48

2、小時(shí)開(kāi)始，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局； 4.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 5.嚴(yán)重應(yīng)激早期能量補(bǔ)充原則為允許性低熱卡（20-25Kcal /kg.d）后期依據(jù)需要適當(dāng)增加； 6.重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。,營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)機(jī)體能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kcal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）,營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)能量需求

3、,能量需求（/kg.d） 休息狀態(tài) 25-30Kcal /kg.d 輕體力活動(dòng) 30-35Kcal /kg.d 中體力活動(dòng) 35-40Kcal /kg.d 重體力活動(dòng) 40Kcal /kg.d 重癥病人能量需求 25-45Kcal /kg.d 允許性低熱卡：20-25Kcal /kg.d 體重 按照理想體重和實(shí)際體重的均值計(jì)算,允許性低熱卡,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）； 對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。,營(yíng)養(yǎng)支

4、持治療的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral nutrition, EN),腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度,中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),能源制劑,碳水

5、化合物制劑：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 濃度范圍2.5-70% - Ph 3.5-6.5 - 10%用于CPN 高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷,脂肪制劑 - 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6m的乳劑 - 10-30% 美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶

6、輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。,- 1克氮=6.25克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需,氨基酸制劑,平衡氨基酸：8.5%樂(lè)凡命（滲透壓810mOsm） 無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病的患者 谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（滲透壓921mOsm） 復(fù)方氨基酸3AA：肝病 復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸,丙氨酰谷氨酰胺,特殊營(yíng)養(yǎng)底物，是人體重要的氨基酸，是腸道的主要供能物質(zhì)，重癥患者機(jī)體內(nèi)谷氨酰胺含量可明顯減少至正常人的20%-80%，而且持續(xù)時(shí)間可達(dá)2030天。TPN或口服加入Gin均能有效預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸細(xì)胞活性；預(yù)

7、防腸道細(xì)菌易位，減少腸管通透性，提高生存率，增加腸道功能。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸屏障功能,黏膜屏障 免疫屏障 生物屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),增加腸粘膜血流； 直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 刺激腸道激素和消化液的分泌； 刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)； 刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌。 保護(hù)腸粘膜屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)

8、營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？,第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理,患者具有有功能并可以安全使用的胃腸道 輸注速度與濃度：要素飲食滲透壓較高，由低濃度、低速度開(kāi)始，逐漸增

9、加； 頭部抬高30有助于減少反流、誤吸，由此降低吸入性肺炎； 對(duì)于重癥患者、血糖波動(dòng)較大、老年患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵均速泵入； 胃內(nèi)殘留量250ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度； 存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應(yīng)用為動(dòng)力藥（甲氧氯普胺）改善胃腸動(dòng)力。,創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑 與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后15小時(shí)內(nèi)給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人在第72小時(shí)有82的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時(shí)再開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

10、組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降）,顱腦創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒(méi)有太大影響。,肝功能障礙營(yíng)養(yǎng)支持,合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。 合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

11、。,急性重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見(jiàn)1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)） 推薦意見(jiàn)2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）,急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見(jiàn)1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)） 推薦意見(jiàn)2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)） 對(duì)穩(wěn)定期COPD病人補(bǔ)充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。,心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見(jiàn)：心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱

12、卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）,特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用,推薦意見(jiàn)1 接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)） 推薦意見(jiàn)2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級(jí)）,任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程,(整蛋白)蛋白質(zhì),瑞代,添加了膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 膳食纖維（DF）來(lái)源于植物不被小腸消

13、化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和 緩解便秘；減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障,瑞代 營(yíng)養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害,瑞素、瑞高整蛋白、無(wú)膳食纖維,不含膳食纖維,百普力預(yù)消化,百普力：短肽 容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用 適宜內(nèi)科早期危重營(yíng)養(yǎng)支持 外科適應(yīng)癥強(qiáng) 不適宜長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持,常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較（500ml）,常見(jiàn)并發(fā)癥,誤吸和吸入性肺炎：多見(jiàn)于1.營(yíng)養(yǎng)管移位、折返2.胃排空不良及腹脹3.意識(shí)障礙、昏迷患者，吞咽咳嗽反射減退甚至消失等； 胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉等； 代謝性并發(fā)癥：高/低血糖、高滲性高血糖非酮癥昏迷、水電解質(zhì)酸

14、堿平衡紊亂等； 預(yù)后的影響：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于危重患者降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，降低ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間，但在死亡率上無(wú)差別。,2. 急性胃腸損傷（AGI）,Acute gastrointestinal injury 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。 2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)正式提出急性胃腸損傷（AGI）,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)：,AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGI級(jí)（胃腸功能障礙） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,AGI級(jí),定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打

15、擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn) 舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。,AGI級(jí)的處理,建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。 盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,AGI級(jí),定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)。,AGI級(jí)的舉例,胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹瀉 腹腔內(nèi)高壓 I 級(jí)（IAP=

16、12-15mmHg） 胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血 存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）,AGI級(jí)的處理,IAH的治療 (1D) 恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C) 開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng) (2D)。,AGI 級(jí),定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。 基本原理：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門(mén)后管等）亦無(wú)改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化,AGI 級(jí)的舉例,盡管已有治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受持續(xù)存在 胃大量潴留

17、 持續(xù)胃腸道麻痹 腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重 IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降 (APP60mmHg) 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的存在或加重相關(guān),AGI 級(jí)的處理,監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。 排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。 需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)。,AGI 級(jí),定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,AGI 級(jí),舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)

18、致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理：保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI 級(jí)）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI 級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病,AGI相關(guān)癥狀與治療,嘔吐與返流,定義：是任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論嘔吐物量的多少。 基本原理

19、：嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。,嘔吐與返流的處理,可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南,胃潴留,定義：?jiǎn)未位爻槲竷?nèi)殘留物超過(guò)200ml 胃潴留的基本原理：暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。,胃潴留的處理,大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (