1、胎盤植入MR診斷,山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院 周鵬,胎盤植入的定義及分類 胎盤植入診治指南（2015）,定義：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。 分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入 依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta） 分類二：完全性和部分性胎盤植入 依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入,胎盤植入診治指南（2015）,發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達1/533，較前升高20倍。 其可導(dǎo)致嚴重出血、感染、凝血功能

2、障礙等并發(fā)癥,嚴重時危及母兒生命，且已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。 發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位。多發(fā)生于子宮前壁下段。,胎盤植入診治指南（2015）,國內(nèi)外對胎盤植入的診斷與處理 臨床上依據(jù)植入程度分三種類型： 一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。 二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。 三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。 這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。,胎盤植入診治指南（2015）,高危因素 胎盤植入的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。 前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤

3、為胎盤植入最常見的高危因素。 其他高危因素還包括： 高齡妊娠、子宮畸形、子宮手術(shù)史、多次妊娠、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等,胎盤植入診治指南（2015）,胎盤植入發(fā)生率 胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高，當剖宮產(chǎn)次數(shù)為1、2、3、4、5以及6次時，二者胎盤植入發(fā)生率分別相應(yīng)為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（B級證據(jù)）。,胎盤植入診治指南（2015）,診斷 胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨

4、床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象 最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷。,胎盤植入診治指南（2015）,胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征 發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙

5、。,胎盤植入診治指南（2015）,輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測 預(yù)測胎盤植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜膀胱交界處血管豐富時，預(yù)測胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%88%），特異性為95%（95%CI：93%96%）。,胎盤植入診治指南（2015）,輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測 MRI預(yù)測 MRI預(yù)測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號強度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常。

6、其預(yù)測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%90%），特異性為88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。 目前多用于： （1）評估子宮后壁胎盤植入； （2）評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。,胎盤植入診治指南（2015）,常用掃描序列,西門子： T2WI采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列(haif-Fourieracquisition single shot turbo spin echo,HASTE)；-最優(yōu)序列 二維快速穩(wěn)態(tài)進動序列（T2 true fast imaging with steady-state prec

7、ession，TrueFISP)； T1WI(脂肪抑制序列) GE： 單次激發(fā)快速自旋回波序列（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）； 快速穩(wěn)態(tài)進動采集序列（Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition，F(xiàn)IESTA） T1WI(脂肪抑制序列),MR掃描參數(shù),胎盤植入的磁共振表現(xiàn),胎盤植入的磁共振表現(xiàn),由于超聲對孕婦及胎兒安全可靠，胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查。 而當孕婦體型較胖、腹部腸氣過多、胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時，超聲的穿透力會大大減低。 磁共振的成像范圍大，不受胎盤位置的影響，提供了一種良好的選

8、擇,胎盤植入的磁共振表現(xiàn),胎盤粘連：絨毛組織粘連于子宮肌壁但并未侵人肌層 胎盤植入：絨毛組織侵入子宮肌層 胎盤穿通：絨毛組織侵及或是穿通子宮漿膜層，累及周邊器官,胎盤前置,正常胎盤MR表現(xiàn),正常胎盤與子宮,子宮結(jié)合帶-淺肌層（低信號） 子宮深肌層（高信號） 子宮漿膜層（低信號）,正常胎盤MR,正常胎盤MR,子宮淺肌層（細箭）漿膜層（粗箭）,胎盤植入常見征象（T2WI）,子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結(jié)構(gòu)分界不清，稍低信號的結(jié)合帶模糊或消失。 子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài) 胎盤不均質(zhì)，胎盤內(nèi)條索樣低信號影 流空血管影 子宮與周圍臟器分界欠清 T1WI明確有無出血。,胎

9、盤植入常見征象,胎盤植入,胎盤內(nèi)信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻 胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化,子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài),胎盤內(nèi)帶狀低信號 同一患者，胎盤組織局部突入肌層,胎盤植入,Sagittal T2 HASTE MR image shows markedly heterogeneous placenta with abnormalintraplacental dark bands (arrow) and disorganizedintraplacental hypervascularity (a

10、rrowheads).,Sagittal T2 true fast imaging with steady-state precession MR image shows abnormal intraplacental dark bands (arrow) and disorganized intraplacental hypervascularity (arrowheads).,胎盤粘連伴局部植入,正常子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構(gòu)膨出子宮漿膜層,胎盤組織局部穿破子宮漿膜層胎盤內(nèi)異常粗大血管流空信號(藍箭),胎盤穿通,累及膀胱,報告樣版,子宮體積明顯增大，子宮內(nèi)見完整胎兒影，呈頭位；胎盤主要位于子宮前下壁，少部分位于后下壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤后下部膨隆，局部宮壁變薄，胎盤與子宮分界不清，