1、眩暈的解剖、生理及臨床 診 斷 和 治 療,北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡永強(qiáng) ,主要內(nèi)容,一、前言和概述 二、診斷方法和流程 三、眩暈疾病介紹 四、眩暈治療概述 五、結(jié)語(yǔ),一、前言和概述,眩暈讓醫(yī)生“頭暈” 的臨床癥狀,患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實(shí)質(zhì)存在差異，如何評(píng)價(jià)這些癥狀及其意義？ 。,頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述,頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述,頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏）小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。 本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。,二、診斷方法和流程,（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 （二）病史采集 （三）體格檢查 （四

2、）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 （五）定位和定性診斷原則,（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋,當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（尚未代償）時(shí)，常引起下列癥狀： 眩暈 眼球震顫 錯(cuò)定物位和傾倒 自主神經(jīng)癥狀 原發(fā)反應(yīng)癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。 繼發(fā)反應(yīng)癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯(cuò)引起，如眼震的快相、眩暈、錯(cuò)定物位和軀干傾倒。,（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋,眩暈：表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、左右移動(dòng)或上下浮沉，是典型的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。,（一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋,前庭性眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相運(yùn)動(dòng)），然后急速轉(zhuǎn)回（快相

3、運(yùn)動(dòng)）。一般以快相為眼震方向。,(一)眩暈及相關(guān)癥狀解釋,錯(cuò)定物位和傾倒 系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對(duì)外物和自身體位的錯(cuò)覺(jué),以及大腦受此錯(cuò)覺(jué)影響所引起的錯(cuò)誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時(shí)軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。 自主神經(jīng)癥狀 為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁。,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。 病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對(duì)眩暈病了解的深度及其問(wèn)診技巧。 病人就診時(shí)眩暈發(fā)作大多已停止，陽(yáng)性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。 由于醫(yī)生提問(wèn)暗示性

4、、旁人代述的主觀性，對(duì)病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實(shí)。 嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無(wú)法詢(xún)問(wèn)，可簡(jiǎn)要而重點(diǎn)的病史詢(xún)問(wèn)后先對(duì)癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開(kāi)始就將診斷引入歧途。 對(duì)眩暈起病誘因、起病形式、進(jìn)展情況必須清楚，有助病因診斷。 眩暈相伴癥狀詳加了解，有無(wú)耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺(jué)障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。 對(duì)既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對(duì)以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。 既往有無(wú)血管疾病及危險(xiǎn)因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無(wú)暈車(chē)船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無(wú)眩暈或耳聾家族

5、史,（三）體格檢查,內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體 重點(diǎn)是耳和乳突、頭頸部動(dòng)脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。 特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：是否存在椎動(dòng)脈供血不足 DixHallpike試驗(yàn)：半規(guī)管耳石癥,（三）體格檢查,椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對(duì)前庭迷路直接刺激而致眩暈）。 如需了解左側(cè)椎動(dòng)脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性。,椎動(dòng)脈,環(huán)樞椎關(guān)節(jié),（三）體格檢查,誘發(fā)眼震：是確

6、定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。 如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動(dòng)頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。,（三）體格檢查,部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測(cè)聽(tīng)覺(jué)有無(wú)異常和確定耳聾的性質(zhì)。音叉試驗(yàn)常用，輔以電測(cè)聽(tīng)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。,聽(tīng)覺(jué)功能檢查,（三）體格檢查,2 誘發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）旋轉(zhuǎn)法：患者端坐于旋轉(zhuǎn)椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應(yīng)的半規(guī)管處于水平位，以每?jī)擅腌娹D(zhuǎn)一圈的速度向左/右旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止。觀察有無(wú)眼震、傾倒和錯(cuò)定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。 （2）微量冰水法（舉例

7、外半規(guī)管） 半規(guī)管內(nèi)淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動(dòng)，刺激壺腹嵴而引起前庭反應(yīng)?；颊哐雠P，頭后仰60度，此時(shí)外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水24ml，慢慢注入一側(cè)外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時(shí)間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進(jìn)。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,1靜態(tài)平衡功能檢查 （1）伸臂試驗(yàn)：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無(wú)偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。 （2）直立試驗(yàn)：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗(yàn)，直立時(shí)間應(yīng)在60秒，觀察軀干有無(wú)傾斜及其方向、

8、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。,囊斑耳石平衡功能檢查,（三）體格檢查,1自發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動(dòng),兩眼隨檢查者食指各方轉(zhuǎn)動(dòng)，如出現(xiàn)眼球震顫,應(yīng)注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時(shí)間。 （2）錯(cuò)定物位 患者以其一側(cè)食指試觸身前某物（如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數(shù)次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側(cè)。 （3）傾倒（Romberg征） 患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側(cè)搖晃和傾倒即為陽(yáng)性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側(cè)）一致。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,2 動(dòng)態(tài)平

9、衡功能檢查 （1）星形步跡試驗(yàn) （2）指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn) 3 眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗(yàn) 4 眼球震顫試驗(yàn) 5 Dandy試驗(yàn),囊斑耳石平衡功能檢查,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,血液：紅、白細(xì)胞常規(guī)計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。 腦脊液：外觀、壓力、細(xì)胞學(xué)、生化以及有關(guān)的抗原和抗體檢查。 影像學(xué)： X片：乳突、顳骨巖部（Stenvers位）、內(nèi)聽(tīng)道（Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側(cè)位及頸椎，現(xiàn)已少用。,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內(nèi)耳迷路解剖和病變細(xì)節(jié)。,顯示顳骨、內(nèi)聽(tīng)道、半規(guī)管,（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,

10、MRI：與CT相比對(duì)腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢(shì)。 膜迷路的內(nèi)淋巴液，利于水成像顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu) 薄層掃描可顯示內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，但不如HRCT清晰。,后顱凹解剖,位聽(tīng)神經(jīng),膜迷路水成像,（五）定位和定性診斷原則,1耳源性 2橋小腦角 3腦干 4 小腦 5 大腦,迷路中毒,膽脂瘤,梅尼埃病,顱底骨折,額葉腫瘤,小腦膿腫,腦干型多發(fā)性硬化,聽(tīng)神經(jīng)瘤,后循環(huán)缺血,內(nèi)耳炎癥,眩暈定位及常見(jiàn)病因,（五）定位和定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,（五）定位和定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,三、眩暈疾病介紹,結(jié)合病位和病因介紹： （一）耳源性病因：外耳、中耳、內(nèi)耳疾病 （二）神經(jīng)源性病因：小腦腦橋角、腦干、小腦

11、、大腦病變。 （三）眼源性病因 （四）本體源性病因 （五）先天源性病因 （六）其它軀體疾病源性病因 （七）神經(jīng)癥源性病因,（一）耳源性病因,系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無(wú)其他顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)。,外耳,中耳,內(nèi)耳,（一）耳源性病因,外耳疾病：如耵聹或異物阻塞外耳道可導(dǎo)致眩暈。,耵聹,（一）耳源性病因,中耳疾?。簢?yán)重鼓膜內(nèi)陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。,鼓膜內(nèi)陷,鼓室硬化癥,耳硬化海綿樣變,（一）耳源性病因,中耳炎,左側(cè)膽脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室負(fù)壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不

12、暢或完全梗阻，鼓室內(nèi)空氣吸收，時(shí)間稍長(zhǎng)將導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。,咽鼓管,（一）耳源性病因,常見(jiàn)內(nèi)耳疾?。?1 梅尼埃病 2迷路炎 3 動(dòng)暈病 4良性發(fā)作性位置性眩暈 5 缺血性迷路卒中 6 迷路外傷（含空氣震蕩傷）,1梅尼埃病,約占眩暈的5.9%。 植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。 具有突發(fā)性、反復(fù)性特點(diǎn)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。,耳蝸,耳蝸神經(jīng),前庭部分,前庭神經(jīng),內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng),2 迷路炎,迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組

13、迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴(yán)重。 迷路周?chē)祝汗敲月分車(chē)仔赃^(guò)程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴(kuò)展所致，膜迷路僅受刺激而無(wú)病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強(qiáng)調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。,正常乳突氣房,半規(guī)管,骨蝸管,中耳,迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸） 與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān),位聽(tīng)神經(jīng),2 迷路炎,如一例慢性中耳乳突炎，病理為 膽脂瘤與肉芽組織形成。 CT可見(jiàn) 乳突氣房減少或消失、鼓室內(nèi)軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。,正常乳突氣房,外半規(guī)管,乳突氣房減少或消失,骨組織破壞,2 迷路炎,耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路

14、受到外來(lái)耳毒藥物（經(jīng)血液、滴耳）侵襲致中毒變性過(guò)程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、水楊酸、速尿等。,毛細(xì)胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、 壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失,Corti器壞變，外毛細(xì)胞首先受損,雙耳進(jìn)行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽(tīng)力下降 逐漸高頻聽(tīng)力下降，呈神經(jīng)性耳聾,眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后,2 迷路炎,彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細(xì)菌毒素侵入迷路所致。 彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產(chǎn)生化膿性病變。 病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內(nèi)淋巴較

15、強(qiáng)親和力，導(dǎo)致耳蝸和前庭神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。 上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽(tīng)力障礙）癥狀明顯。影像學(xué)具有價(jià)值。,3 動(dòng)暈病,系指人體隨車(chē)、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動(dòng)，由于加速、減速運(yùn)動(dòng)或不同方向的顛簸起伏運(yùn)動(dòng)，對(duì)前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)生刺激，超過(guò)了個(gè)體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車(chē)、暈船、暈機(jī)。 其實(shí)患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉(zhuǎn)圈史。,4 良性發(fā)作性位置性眩暈,前庭周?chē)匝炛凶畛Ｒ?jiàn)的，約占25 %，但長(zhǎng)期未得到應(yīng)有的重視。

16、病理機(jī)制：橢圓囊和球囊 斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。,囊斑耳石膜結(jié)構(gòu),耳石（碳酸鈣結(jié)晶）,耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖,4 良性發(fā)作性位置性眩暈,橢圓囊是耳石脫落的最常見(jiàn)部位 ，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。 橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈 。 主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時(shí)間絕大部分不超過(guò)60秒，片刻消失。間歇期可無(wú)任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長(zhǎng)時(shí)間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。,橢圓囊斑耳石脫落進(jìn)入后半規(guī)管,耳石

17、碰撞壺腹嵴電鏡圖,良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，草案）,一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見(jiàn)的內(nèi)耳自限性疾病。5070%屬于原發(fā)性，3050%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。 二、BPPV的臨床類(lèi)型后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類(lèi)，均可雙側(cè)發(fā)病。 三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用

18、的檢查。四、BPPV的眼震特點(diǎn)：眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般15秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）,4 良性發(fā)作性位置性眩暈,誘發(fā)眼震試驗(yàn)（如檢查左側(cè)后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察眼震和眩暈。 原理：后半規(guī)管的壺腹處在各個(gè)半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及耳石離開(kāi)壺腹運(yùn)動(dòng)，對(duì)壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激，產(chǎn)生眼震和眩暈，多持續(xù)數(shù)秒鐘?？梢源_認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。,左側(cè)后半規(guī)Dix-Hallpike 試驗(yàn),后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動(dòng),5 缺血性迷路卒中,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈解剖：起自基底動(dòng)脈或

19、小腦前下動(dòng)脈，進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道后分為前庭支和耳蝸支，再細(xì)分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動(dòng)脈，由于內(nèi)耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。 迷路缺血性循環(huán)障礙導(dǎo)致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動(dòng)脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致。,基底動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,前庭支,耳蝸支,5 缺血性迷路卒中,迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導(dǎo)致迷路缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)為：短暫性缺血發(fā)作型；進(jìn)行性卒中型；完全卒中型。,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾,前庭支缺血：眩暈,6 迷路外

20、傷,明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。 發(fā)病機(jī)制： 顳骨骨折：損傷內(nèi)耳迷路，特別是橫行骨折。 迷路震蕩：外力作用和內(nèi)淋巴強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。 迷路窗破裂：淋巴瘺形成。,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,正常顳骨與內(nèi)耳迷路,顳骨橫行線性骨折損傷內(nèi)耳迷路,（二）神經(jīng)源性病變,1小腦橋腦角病變 2 腦干病變 3 小腦病變 4 大腦病變,1,2,3,4,4,1 小腦橋腦角病變,指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等。 可有患側(cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。 與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴有

21、顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。,1 小腦橋腦角病變,聽(tīng)神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹?cè)耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。,T1,T2,T1增強(qiáng),1 小腦橋腦角病變,小腦橋腦角腦膜瘤,小腦橋腦角表皮樣囊腫,1 小腦橋腦角病變,前庭神經(jīng)元炎 也稱(chēng)前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮、變性。 因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無(wú)耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。,前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變,耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常,2 腦干病變,主要是指腦干中的前庭神經(jīng)

22、核病變。 眩暈發(fā)作與周?chē)匝炏嗨疲约膊〉脑缙诙嘁?jiàn)。一般無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙，眼震持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺(jué)束等腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀體征。 病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動(dòng)脈血栓形成）及變性疾病等。,腦干炎（左側(cè)腦橋）,T1低信號(hào),T2高信號(hào),Flair 高信號(hào),T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化,腦干膠質(zhì)瘤,T1腦橋部低信號(hào)占位,T2腦橋部高信號(hào)占位,斜坡部腦膜瘤壓迫腦干,T1腦干增粗、略低信號(hào)為主,T2腦干增粗、略高信號(hào)為主,T1矢狀位腦干增粗、略低信號(hào)為主,T1增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯,T1矢狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯 提示病灶來(lái)自斜坡,T1冠狀位增強(qiáng)病灶強(qiáng)化明顯

23、,Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征,即延髓背外側(cè)綜合征，小腦后下動(dòng)脈血栓形成所致。表現(xiàn)為： （1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。 （2）病變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。 （3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,左側(cè)腦橋部梗死灶,腦橋出血（亞急性期）,右側(cè)腦橋部出血灶,3小腦病變,單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈. 小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見(jiàn)。眩暈特點(diǎn)一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟(jì)失調(diào)等）。,小結(jié),絨球,

24、前庭核,髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）,左側(cè)小腦半球占位（病理為寄生蟲(chóng)卵肉芽腫）,T1略低信號(hào),T1矢狀位,T1矢狀位,T2高信號(hào),T2冠狀位,Flair高信號(hào),左小腦半球星形細(xì)胞瘤,T1,T2,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),左側(cè)小腦炎（免疫性）,T1,T2,Flair,小腦結(jié)核,T1混雜信號(hào),T2混雜信號(hào),T1增強(qiáng)出現(xiàn)較特征的環(huán)狀強(qiáng)化,小腦血管性病變,小腦出血（亞急性期）,小腦梗死,TI,T2,T2,T1,Bruns(布倫斯)綜合征,指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。,第四腦室內(nèi)占位,T2,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),病灶

25、,腦積水,病灶,橄欖-橋腦-小腦萎縮,神經(jīng)變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。,4大腦病變,以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過(guò)敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無(wú)聽(tīng)力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。 多見(jiàn)于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。,左側(cè)顳葉病變（腦炎？）,T2,T2,T1,顳葉膠質(zhì)瘤,T1,T1增強(qiáng),T1增強(qiáng),T2,（三）眼源性病因,無(wú)前庭性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，時(shí)間短。睜眼看運(yùn)動(dòng)物體時(shí)加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質(zhì)、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異

26、常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常所見(jiàn)。 常見(jiàn)病因：屈光不正（最常見(jiàn)）、視網(wǎng)膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。,視網(wǎng)膜黃斑病變,屈光不正,眼外肌麻痹,眼外肌麻痹,屈光不正,視網(wǎng)膜病變,黃斑變性,（四）本體感覺(jué)源性病因,呈假性眩暈特點(diǎn)，多為頭暈，閉眼加重（失去視覺(jué)代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺(jué)障礙。 常見(jiàn)于脊髓后索或周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變。,周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變,脊髓后索病變,（五）先天源性病因,如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眩暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點(diǎn)。,顱底凹陷癥,

27、Arnold-Chiari畸形 （小腦扁桃體下疝）,（六）其它軀體病源性病因,多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無(wú)外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，持續(xù)時(shí)間常較短，常伴有相應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)。 心血管疾?。焊哐獕翰　⒌脱獕翰?、頸動(dòng)脈竇反射過(guò)敏綜合征、多動(dòng)脈炎等。 內(nèi)分泌及代謝病：高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。 血液?。喝缂t細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。 反射性眩暈：如膽囊炎、結(jié)腸炎。,（七）神經(jīng)源性病因,常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無(wú)外物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，其癥狀實(shí)質(zhì)是頭昏而非眩暈。 常伴有其他神經(jīng)癥癥狀，且無(wú)明確的神

28、經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性受損體征。,小測(cè)試,1 起床時(shí)或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發(fā)作性位置性眩暈 2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？ 小腦、腦干或顳葉腫瘤 3 1 周前有感冒，發(fā)病時(shí)劇烈的眩暈，無(wú)耳鳴，什么??？ 前庭神經(jīng)元炎 4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5 眩暈同時(shí)耳鳴，有聽(tīng)力下降史，什么病？ 梅尼埃病,五 眩暈的治療概述,（一）急性發(fā)作期的處理,1 一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動(dòng)和聲、光刺激。 2 適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。 3 排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物1-2次，以盡快控制眩暈發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復(fù)胺（10mg）肌肉注射。 4 選用異丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司?。?mg）一日23次口服直至眩暈消失。,（二）間歇期的處理,1 病因處理：根據(jù)病史、查體和專(zhuān)科（如神經(jīng)耳科、內(nèi)科、神經(jīng)放射科、神經(jīng)外科）會(huì)診結(jié)果，病因明確者應(yīng)進(jìn)行手法、藥物、手術(shù)病因治療。 （1）特殊的手法 耳咽管通氣療法：作Valsava動(dòng)作（屏氣動(dòng)作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負(fù)壓性眩暈。 Epley耳石復(fù)位手法：用于良性