1、如何寫好一份高質(zhì)量的病歷,1,病歷書寫的目的是什么?,1.是為了完成一項任務(wù)? 2.是為了應(yīng)付上級的檢查? 3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證? 4.為了科研工準(zhǔn)備和材料?,2,病歷的意義,是臨床實踐的原始記錄,是醫(yī)療質(zhì)量的文字文字表達(dá) 反映患者病情及診治情況 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 為科研和教學(xué)提供寶貴的原始素材 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平 更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時進(jìn)行解決、鑒定訴訟中判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。 醫(yī)療糾紛訴訟日漸激化的今天，醫(yī)療文書的證據(jù)作用被大大夸大了，病案等醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫也更為重要，其質(zhì)量要求也會趆來趆高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、

2、準(zhǔn)確、成為許多糾紛處理的焦點。,3,病歷書寫過程是醫(yī)生對一個病人的診治過程過程。在這個過程中，醫(yī)生通過問診，體檢、輔助檢查等一系列的活動，獲取獲取第一手臨床資料，對病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。,4,一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。 如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對病情病情變化、重要輔助檢查結(jié)果不及時記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息，作出正確的判斷和治療。 高質(zhì)量的診治必須貫穿于高質(zhì)量的病歷之中,5,醫(yī) 生 要,做對，并要記對 不要錯，不寫錯 不錯改，更不要篡改 病歷幾乎決定著影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結(jié)局。,6,書寫完整而規(guī)范的病

3、歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過 大量的，要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，達(dá)到提高對各種疾病的認(rèn)識目的。是一個成長過程。 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。 每位臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的態(tài)度。認(rèn)真寫好病歷。,7,寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成成一種終生不改的習(xí)慣，即：在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫短暫的，稍縱即逝，一旦落課無法法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 張孝騫,8,讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。 愿我們的醫(yī)務(wù)

4、人員對的關(guān)心愛護(hù)負(fù)責(zé)精神，對工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更析更多的貢獻(xiàn)。,9,病歷書寫依據(jù),病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部 2010年3月1日起施行 湖南省病歷書寫規(guī)范湖南省衛(wèi)生廳2010年9月下發(fā),10,書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)師通過大量的、要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，達(dá)到提高對各種疾病認(rèn)識的目的，是一個成長的過程。 未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過程，使自己成為一個合格的醫(yī)生？ 所有診療活動，包括采集病史

5、，體格檢查，開具醫(yī)囑都必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。完成的病歷文件應(yīng)及時請上級醫(yī)師審查，修改并簽字。,11,病歷書寫者的資格 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷書寫書寫的要求 必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。 在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料”,12,病歷書寫是臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、成長的過程，要求年輕的醫(yī)生一定用心去寫，不能敷衍。 真實：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)療文書

6、，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料。病史的采集必須真實，不能想當(dāng)然，不能帶著主觀、先入的診斷進(jìn)行誘導(dǎo)性的詢問。 綜合：對采集到的病史資料應(yīng)經(jīng)歸納、整理，才能成為一份的價值的醫(yī)療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽性或陰性的證據(jù) 分析：通過問診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成 初步的診斷，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識，不斷進(jìn)行排除可能混淆的疾病，最后得出對本疾病的看法，即初步診斷。,13,怎樣寫好一份高質(zhì)量的病歷？ 同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn) 不同的疾病可的相同的臨床表現(xiàn) 如何透過錯綜的表象，判斷疾病的真諦？ 如何避免失誤？ 用學(xué)習(xí)的方法來寫： 消化你所獲得的信息 回顧學(xué)過的知識 查閱相關(guān)

7、的資料 向上級醫(yī)師請教,14,總之 病歷不是流水賬 醫(yī)生不是書記員 一份完整、詳實的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路線，達(dá)到正確的診療。,15,病歷書寫的基本要求 及時 準(zhǔn)確 內(nèi)涵 *思考和分析 *反映上級指導(dǎo)意見 *反映醫(yī)療質(zhì)量 有長期保存功能,16,1.及時：住院志在入院當(dāng)天24小時內(nèi)完成 *首程在入院8小時內(nèi)完成 *日常病程：病情變化隨時記錄 病情穩(wěn)定者三天記錄一次 病重者兩天記錄一次 病危者隨時記錄，至少每天記錄一次，急危重病人 在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)必須完成搶救記錄 *手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成 *一級護(hù)理病人每天記錄病程 *術(shù)后三天每天記錄病程,17,2.準(zhǔn)確：建

8、立醫(yī)患間的充分信任，注意保護(hù)病人隱私。這是獲取真實病史的得要前提，病史資料的采集應(yīng)力求完整、詳實。 *注意有鑒別診斷意義的陽性和陰性的資料 *合理應(yīng)用輔助檢查 *注意病情變化、對治療的反應(yīng) *重點突出，層次分明，要領(lǐng)明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確,18,3、內(nèi)涵： 思考和分析：主要體現(xiàn)在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診斷名稱，完整，診斷依據(jù)充分。排除相似疾病（鑒別診斷） *專業(yè)知識 *臨床經(jīng)驗 *綜合思考 反映上級醫(yī)師指導(dǎo)意見：三級查房是不但是對診斷，治療過程的把關(guān)，更是對低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導(dǎo)，及時正確記錄上級醫(yī)師查房意見，及時請上級醫(yī)師檢查記錄是否到位。,19,反映醫(yī)療質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況

9、*病歷書寫者資格：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由接收進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫出病歷 *三級查房：正確表達(dá)上級醫(yī)師查房的意見，包括對病史、體征的補(bǔ)充，病情分析，治療意見等。 *疑難病例討論 *危重病人搶救 *交接班情況 *合理治療（抗菌素分級管理） *,20,4.有長期保存功能： *用藍(lán)黑或碳素墨書寫：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存 復(fù)印的要求。 *文字：用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的證狀，體征、疾病名稱等可以使用外文。 *

10、病歷書寫規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點正確。 *不得自行簡化或自創(chuàng)疾?。ㄋ幤罚┟Q。不得使用非國際通用的中、英文簡稱。 *所有記錄和醫(yī)囑記錄完畢后簽全名，不得摹仿他人簽名或代他人簽名。,21,打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,22,現(xiàn)病史 和主訴緊密結(jié)合，相符合 反映本

11、次疾病發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等 一般情況的變化，經(jīng)及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。 與主要疾病有鑒別診斷意義的相關(guān)資料，包括陰性體征或癥狀。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,23,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀

12、：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。結(jié)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,24,五史,女性病人,出生地及長期居住地： 生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好： 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史： 冶游史。,既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 藥物過敏史,嬰幼兒,25,體檢 客觀、準(zhǔn)確、項目齊全 系統(tǒng)檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體

13、溫、胳膊、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？茩z查： 重點突出 異常組織要詳細(xì)描述其部位、大小、性質(zhì)、程度 有鑒別診斷意義的陰性體征,26,輔助檢查 入院前所作 和本次疾病有關(guān) 檢查機(jī)構(gòu) 檢查時間,27,初步診斷,根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析后作出初步診斷。包括： *病因+部位+病理+臨床表現(xiàn) 例：結(jié)核性腦膜炎 子宮頸鱗狀上皮癌 初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，按以下順序排列： *主要疾?。褐囟茸影B前期 *合并癥：胎盤早剝 *并發(fā)癥：慢性乙型肝炎 對待查病例列出可

14、能性較大的診斷。 病歷書寫者簽名,28,首次病程,應(yīng)包括以下內(nèi)容： *一般項目：患者姓名、性別、年齡等 *病例特點：病程不應(yīng)該是入院病歷的簡單復(fù)制，書寫者在完成完整的入院病歷（原始資料）有基礎(chǔ)上。要加以歸納、總結(jié)、分析、以獲取對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，這期間需要對原始資料中提供的任何蛛絲馬跡進(jìn)行分析，判斷和甄別。病例特點就是這樣一種個體化的，歸納性文件，它必須能導(dǎo)致診斷，并有助于對相似疾病進(jìn)行鑒別。 *擬診討論：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)，鑒別診斷依據(jù) *診療計劃：應(yīng)個性化，針對性明確。 *上級醫(yī)師意見：病歷要能夠表述上級醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，診療意見，專業(yè)方面的學(xué)術(shù)動態(tài)，新理論等。 *病情告

15、之情況 *如為急、危重癥患者，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施，效果。,29,如何寫好首程：是最能反映住院醫(yī)生的水平 病歷書寫基本規(guī)范要求，首筽應(yīng)包括以下三個內(nèi)容： 病歷特點： 擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷） 診療計劃 很多地方首程就是重抄一遍現(xiàn)病史 一位專家形象地指出： 首程的病歷特點就像是畫一幅素描，要畫出一個人的特點，與其他人不同的特點,30,如何寫好病歷特點： *將病史特點和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個方面或幾條 *要體現(xiàn)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系和邏輯關(guān)系，把相關(guān)的癥狀和特點列在一起 *病歷特點不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬討論作鋪墊。 *強(qiáng)調(diào)：與診斷、

16、鑒別診斷無關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體征、實驗室檢查結(jié)果可以不必列入其間 要逐步深入，層次分明，體現(xiàn)出分析、思考的逐步深化的過程。,31,擬診討論：即診斷依據(jù)和鑒別診斷 *擬診討論是將自己所觀察和收集到的資料進(jìn)行整理、消化經(jīng)、分析和升華的過程。 *寫擬診討論上一種鍛煉，是一種創(chuàng)造性勞動，而不是不得不完成的例行公事。 *某種意義上來說，臨床經(jīng)驗的積累和臨床思維的提高，就是對病例特性認(rèn)識的不斷深化的過程，認(rèn)真動腦筋去寫好每一份擬診討論，就是臨床經(jīng)驗的積累和臨床思維的提高的一個極其重要的組成部分。 擬診討論應(yīng)脈絡(luò)清楚，思維合理,32,日常病程,病程變化：重要的癥狀、體征變化，并發(fā)癥的發(fā)生，

17、生活及生活及心理狀態(tài)，并分析其原因 對現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充 輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，如各種器械檢查（X線、B超、CT、MRI,病理等 應(yīng)注明檢查號碼） 診斷的確定修改或補(bǔ)充及其依據(jù) 上級查房情況，上級醫(yī)生對病史、體征的補(bǔ)充，對病情的分析，治療的意見及實施情況等。 醫(yī)囑更改及理由 有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果） 重要的治療用藥，包括二、三線抗菌素，靜脈高營養(yǎng)，細(xì)胞毒藥物等，要記錄其劑量、用法、療效與反應(yīng)。,33,會診記錄：會診目的，會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況 家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)意見 危重病 人的搶救經(jīng)過 疑難病例的討論意見 住院時間較長者每月要有階段小結(jié) 手術(shù)病

18、人手術(shù)前小結(jié) 交接 班，轉(zhuǎn)出、入等要有交接班記錄，轉(zhuǎn)科（院）記錄 特殊檢查（包括自費(fèi)）、治療的醫(yī)患溝通記錄。,34,運(yùn)行病歷中常見問題分析,及時性：病案管理往往側(cè)重對歸檔病案的檢查，有的醫(yī)生在歸檔前會把該補(bǔ)的都補(bǔ)上。但病歷的質(zhì)量和醫(yī)療安全密切相關(guān)的在于運(yùn)行過程中，醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化，輔助檢查的異常指標(biāo)，及時進(jìn)行分析、判斷，作出正確、及時的處理。事后補(bǔ)記羅完成病歷格式，于醫(yī)療安全無補(bǔ) 不正確表達(dá)上級醫(yī)師的查房意見：查房時沒有領(lǐng)會上級醫(yī)生的意見，沒有正確的記錄，也就談不上正確執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑 遺漏：對異常輔助檢查結(jié)果視而不見，不記錄，不分析，聽之任之。,35,重格式輕內(nèi)涵：內(nèi)涵質(zhì)量差 醫(yī)療

19、行為不到位 診療護(hù)理計劃不科學(xué)，不系統(tǒng)甚至不正確 不能正確反映患者病情 三級查房、討論、會診等行為質(zhì)量不高 記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術(shù)、查房、各種討論和會診等的實際內(nèi)容，如疑難病例討論沒有解決的問題，死亡病例討論對死亡原因的分析不能使人信服。,36,影響病歷真實性問題,拷貝錯誤：電子版病歷的大量應(yīng)用，簡化病歷書寫的過程，但同時也帶來一些很離譜和拷貝錯誤。如左右錯誤，女病人前列腺腫大等 捏造病史 涂改 在醫(yī)療糾紛中，如被證實病歷中存在篡改，可以推定整份病歷都不是真實的，可直接導(dǎo)致敗訴，并負(fù)全責(zé)。,37,病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定,1.書寫用筆和墨水 住院病歷可用碳素墨水書寫 門診病歷可用圓

20、珠筆書寫 2.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3.當(dāng)上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保留原記錄清楚、可辨。,38,病歷資料不完整,缺某項病歷記錄內(nèi)容：缺手術(shù)記錄或操作記錄，缺知情同意書或患者簽名 完成各項病歷記錄不及時：未在規(guī)定時間內(nèi)完成各種記錄 輔助檢查報告單未歸入病歷里：有醫(yī)囑，或病程有相關(guān)檢查結(jié)果，但未見檢查報告單 病程中重要內(nèi)容未記錄的現(xiàn)象突出：會診記錄無記錄、心臟擴(kuò)大、心衰病人無心界的描述,39,其他,字跡潦草，形同天書 *多處修改（超過三處應(yīng)重抄） *復(fù)蓋式涂改：涂黑、涂改液、刀刮 *表格（印刷）、打印、手寫混用 *用圓珠筆書寫 *自創(chuàng)字、中英文混用：囊腫，卵巢Ca，吸O2,紅C *隨意簡化：腹隆，不規(guī)則出血 內(nèi)容前后矛盾，和護(hù)病記錄不吻合 診療措施含糊，無醫(yī)療規(guī)劃,40,不規(guī)范,格式不規(guī)范 內(nèi)容規(guī)范 *文字描述不準(zhǔn)確 *缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 內(nèi)容不一致