1、炎癥性腸病與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1,主要內(nèi)容,2,逐年遞增 地域特點(diǎn) 發(fā)達(dá)地區(qū)明顯高于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū) 中國(guó)：亞洲最高！ 中國(guó)發(fā)病率（3.44例/10萬(wàn)人）,發(fā)病率（incidence）,1. Siew C. Ng,et al.Best Practice 9(7):e101296,3,2. Siew C. Ng,et al.GASTROENTEROLOGY 2013;145:158165,20-40歲為多發(fā)年齡段 男性明顯高于女性,亞太地區(qū)IBD新發(fā)病率（2011.42012.4）,亞太地區(qū)IBD年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率,IBD年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（每10萬(wàn)人）,亞太地區(qū)發(fā)病率 （例/100000）,年齡分類（歲） 性

2、別相關(guān)亞太地區(qū)IBD發(fā)病率,4,患病率（prevalence),1. Siew C. Ng,et al.Best Practice 70(3):329-35.,7,CD治療,治療目的：誘導(dǎo)緩解、維持緩解、粘膜愈合、防治并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。 活動(dòng)期治療： 營(yíng)養(yǎng)治療（EN，PN，營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充） 藥物 手術(shù)：較UC多見(jiàn)，確診10年后手術(shù)率46.6%（37.757.7%） 特殊類型CD和并發(fā)癥治療 療效評(píng)估：臨床緩解、內(nèi)鏡緩解、黏膜愈合,7. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2012;51(10):818-831.,8,治療目標(biāo)： 誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生

3、存質(zhì)量。 活動(dòng)期治療： 一般治療： 藥物治療：氨基水楊酸類、激素、硫嘌呤類藥物、英夫利西 拯救治療：環(huán)孢素 手術(shù)治療 緩解期維持治療： 藥物治療：氨基水楊酸類、激素、硫嘌呤類藥物、英夫利西 治療療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為35年或更長(zhǎng) 外科手術(shù)治療,UC治療,7. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2012;51(10):818-831.,9,主要內(nèi)容,10,IBD營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn),8. Gassull MA,Cabr E.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2001 Nov;4(6):561-9.,11,IBD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因,IBD營(yíng)養(yǎng)不良的

4、原因,攝入減少 厭食癥 腹痛、惡心、嘔吐 飲食限制,吸收障礙 炎癥、腸道切除、旁路、瘺管形成導(dǎo)致吸收面積減少,蛋白丟失 腸管炎癥、潰瘍、腹瀉等致腸道流失增加,鋅、鉀、鎂流失增加 顯性/隱性失血、腹瀉,鐵缺乏 滲出性腸病,REE（靜息能量消耗）改變 高代謝狀態(tài),藥物反應(yīng) 治療藥物引起的厭食、心、味覺(jué)改變及對(duì)蛋白合成、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收/利用的影響,9。Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910. 10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7,12,活動(dòng)期：高達(dá)85% 靜止期：約2

5、5% CD營(yíng)養(yǎng)不良比UC多見(jiàn)（小腸受累常見(jiàn)） 活動(dòng)期病人營(yíng)養(yǎng)不良比緩解期普遍 兒童CD營(yíng)養(yǎng)不良更為突出 確診時(shí)，85%CD患者存在低體重 15-40%兒童IBD存在生長(zhǎng)發(fā)育障礙，CD尤為顯著,11 Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr. 1998, 67 (5): 819 - 820. 12 Shamir R, et al. Inflamm Bowel Dis 2007,13:620-8 13 Goh J,OMorain CA.Aliment Pharmacol Ther.2003 Feb;17(3):307-20.,CD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高,13,內(nèi)科住院患者中，惡性疾病患

6、者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率大于良性疾病患者 內(nèi)科住院的良性疾病患者中，CD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高 75%的CD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良 1/3的CD患者BMI20,CD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高,14 . Pirlich M,et al.Dig Dis.2003;21(3):245-51. 15. Hebuterne X,et al.Curr Drug Targets.2014;15(11):1030-8.,14,削弱患者抗感染能力 營(yíng)養(yǎng)手術(shù)切口和腸吻合口愈合 延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 降低生活質(zhì)量 是造成IBD兒童和青少年生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和停滯的主要原因,IBD營(yíng)養(yǎng)不良的危害,10 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎

7、癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.,15,IBD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002）：疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營(yíng)養(yǎng)代謝受損，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者可能帶來(lái)更好的臨床結(jié)局（outcome）。,總分3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。 總分3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。,16 Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421.,16,IBD與營(yíng)養(yǎng)支持治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2013年炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)： 特別強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念，特別是提

8、出IBD 的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該稱為營(yíng)養(yǎng)支持治療,9. Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910 10 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7. 17 Kansal S,et al.Gastroenterol Res Pract.2013;2013:482108.,17,IBD營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.,18,存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者 圍手術(shù)期患者合并營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 營(yíng)養(yǎng)支持治

9、療誘導(dǎo)和維持緩解 合并腸功能障礙的患者，視情況予短期或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,IBD營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.,19,有能量測(cè)定儀時(shí)，根據(jù)患者活動(dòng)量，計(jì)算每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍 無(wú)能量測(cè)定儀時(shí)： 緩解期 成人IBD的每日總能量需求按普通成人25-30Kcal(kg .d)給予 活動(dòng)期 約高出緩解期8%-10%，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整 兒童和青少年患者處于生長(zhǎng)發(fā)育期，每天提供的能量推薦為正常兒童推薦量的1 10120,營(yíng)養(yǎng)需要量的估算,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;

10、52(12):1082-7.,20,IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.0-1.5g/kgd 碳水化合物占總熱量的50%-60% 脂肪占總熱量的20%-30%,熱/氮比 = 非蛋白質(zhì)熱卡：氮量 一般熱/氮比=150:1，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)氮需求加大，可達(dá)100:1 蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，1g氮 = 6.25g蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)/碳水化合物/脂肪,21,CD活動(dòng)期以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為首選，有助于生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼代謝。,兒童青少年,若可耐受，推薦篩選性飲食+部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（50%能量）作為維持緩解期治療，有助于延緩復(fù)發(fā)時(shí)間。,成年人,臨床應(yīng)用策略,22,主要內(nèi)容,23,強(qiáng)烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使

11、部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選EN。,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7.,24,中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成，成分明確 營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理（全營(yíng)養(yǎng)素） 易于消化 / 無(wú)需消化即可吸收 無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少 不含乳糖，適用于乳糖不耐受者 可經(jīng)管飼喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（EN）與普通食物的區(qū)別,避開日常食物中所含有的各種不明抗原成份？,25,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)IBD治療機(jī)制,18. Corina Hartman,et al.World J Gastroenterol.2009 Jun 7;15(21):2570-2578,26

12、,全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 （EEN） 誘導(dǎo)CD緩解 維持CD緩解 促進(jìn)粘膜愈合 對(duì)兒童CD較為顯著,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療IBD,部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 （PEN） 維持CD緩解 糾正UC營(yíng)養(yǎng)不良 不能誘導(dǎo)和維持UC緩解,19. .Alhagamhmad MH,et al.J Gastroenterology.2012;47:872882.,27,CD活動(dòng)期EN應(yīng)用,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.,EN能有效改善CD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是CD治療中不可

13、缺少的一部分，但不推薦將EN作為成人急性期CD的主要治療方法 。ESPEN 指南,28,CD活動(dòng)期EN療效與激素治療近似,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較CD患者使用EN營(yíng)養(yǎng)支持與激素治療的療效和安全性。研究納入17例患者給予激素治療，15例患者給予EN營(yíng)養(yǎng)支持。 研究顯示：EN營(yíng)養(yǎng)支持和激素治療CD活動(dòng)期一樣有效,臨床緩解率（%）,p=0.43,達(dá)到臨床緩解 平均時(shí)間（周）,p=0.47,21. F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:778-782.,29,CD活動(dòng)期EN療效與激素治療近似,一項(xiàng)對(duì)照研究，旨在比較要素膳治療和強(qiáng)的松治療CD時(shí)短期療效和治療后緩解維持情

14、況。研究納入42例患者，隨機(jī)給予強(qiáng)的松治療(n=20)或者要素膳（Vivonex TEN,Norwich Eaton)治療（n=22)，隨訪時(shí)間為治療結(jié)束后52周。 研究顯示：EN營(yíng)養(yǎng)支持和激素治療用于治療CD，療效近似,DAI（疾病活動(dòng)指數(shù)）,*與治療前相比p0.05,22. F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:1198-1202.,DAI（疾病活動(dòng)指數(shù)）,*與治療前相比p0.05,要素膳治療組患者（n=22）,激素治療組患者（n=22）,30,CD緩解期EN應(yīng)用,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7

15、. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.,31,EN用于CD維持緩解期降低復(fù)發(fā)率,EI（內(nèi)鏡下炎癥級(jí)別）評(píng)分,EI：Endoscopic Grade of Inflammation，內(nèi)鏡下炎癥級(jí)別,（n=20） （n=20）,P=0.04,（n=20） （n=20）,P=0.03,隨訪一年期間復(fù)發(fā)率（%）,一項(xiàng)前瞻性研究，旨在觀察長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)緩解期CD患者臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)和炎癥因子的影響。研究納入40例緩解期CD患者，分為EN組（n=20)：晚間給予持續(xù)要素膳輸注，白天低脂飲食；non-EN組(n=20），既不限制飲食，也

16、不行營(yíng)養(yǎng)治療。 研究顯示：CD緩解期患者行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低復(fù)發(fā)率，改善內(nèi)鏡下疾病表現(xiàn),23 Takayuki Yamamoto,et al.Inflamm Bowel Dis.2007;13(12):1493-1501.,32,PEN用于CD維持緩解期降低復(fù)發(fā)率,24 Takaqi S,et al .Aliment Pharmacol Ther.2006 Nov 1;24(9):1333-40.,CD患者使用半要素膳治療和自由飲食2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況,34.6%,64.0%,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在評(píng)估家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（半要素膳，日需能量一半由HEN供給，一半通過(guò)飲食攝取)用于CD維持緩解期的療效。研

17、究納入51例患者，隨機(jī)分入半要要素膳組（n=26)或?qū)φ战M（n=25，自由飲食)，研究周期為2年。 研究顯示：半要素膳飲食用于CD患者維持緩解期治療可有效降低復(fù)發(fā)率（半要素膳組和對(duì)照組的復(fù)發(fā)率分別為34.6%，64.0%，OR值為0.40）,累積復(fù)發(fā)率（%）,對(duì)照組（n=26） 半要素膳組（n=25）,觀察時(shí)間（年）,33,ONS降低CD緩解期復(fù)發(fā)率,ONS與正常飲食12周后的復(fù)發(fā)率,一項(xiàng)對(duì)照研究，旨在評(píng)估CD緩解期患者長(zhǎng)期使用ONS的安全性、耐受性和有效性。研究納入39例患者，其中21例為ONS組（正常飲食+ONS)；18例為對(duì)照組（正常無(wú)限制飲食），觀察期為12個(gè)月。 研究顯示：ONS對(duì)緩

18、解期CD患者耐受性良好（17例，81%患者可耐受），可有效降低復(fù)發(fā)率,25. Verma S,et al.Digest Liver Dis.2000;32:769-774.,34,EN維持CD緩解療效與6-MP相當(dāng),26. Hanai H,et al.Dig Liver Dis.2012 Aug;44(8):649-54.,緩解率（%）,P=0.0041,P=0.0348,P=0.3157,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較要素膳和6-羥基嘌呤用于CD維持緩解期的療效。研究納入95例患者，隨機(jī)分為6羥基嘌呤組（6羥基嘌呤 0.5-15mg/kg/d，n=30）；ED組（要素膳900kcal/d,n=3

19、2）；對(duì)照組（無(wú)特殊治療措施，n=33)，除此之外，3組患者均給予氨基水楊酸治療（2250-3000mg/d），觀察患者在2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。 研究顯示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于CD維持緩解期療效與6羥基嘌呤接近,35,兒童和青少年IBD的EN,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):1082-7. 20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. 27. F.M.Ruemmele,et al.Journal of Crohns and Colitis.2014;8:1179-1207. 28. B K San

20、dhu,et al.Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease (IBD) in Children in the United Kingdom.,36,20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274. 29. Dziechciarz P,et al. Aliment Pharmacol Ther.2007 Sep 15;26(6):795-806.,EN用于兒童CD活動(dòng)期治療緩解率與激素相當(dāng),薈萃分析研究顯示：EN誘導(dǎo)兒童青少年活動(dòng)期CD的緩解率與激素相當(dāng),EN被

21、推薦作為兒童活動(dòng)性CD的一線治療 。ESPEN指南,37,EN促進(jìn)腸粘膜愈合,治療10周后緩解率（%）,PD組 CS組 （n=19） （n=18）,PD組 CS組 （n=19） （n=18）,腸粘膜愈合患者比例（%）,一項(xiàng)前瞻性、開放性、隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較營(yíng)養(yǎng)治療和激素治療對(duì)兒童CD活動(dòng)期患者的臨床參數(shù)和腸粘膜上皮愈合的療效。研究納入37例患兒，隨機(jī)分為PD組（n=19)接受口服多聚配方膳，；CS組（n=18)，接受口服激素治療，研究周期為10周。 研究顯示：CD活動(dòng)期兒童患者使用EN治療緩解率與激素治療療效接近，而腸道粘膜愈合情況優(yōu)于激素治療,30 Borrelli O,et al.Cl

22、in Gastroenterol Hepatol.2006;4(6):744-753,38,EEN可改善兒童CD活動(dòng)期生活質(zhì)量,*,*,*,*,*,*,#,QOL總分 IBD癥狀 系統(tǒng)癥狀 情緒功能 社會(huì)功能 軀體意念 治療/干預(yù),治療前 治療后,兒童CD活動(dòng)期經(jīng)EEN治療8周后生活質(zhì)量評(píng)分情況,一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評(píng)估EEN對(duì)CD活動(dòng)期兒童患者QOL（生活質(zhì)量）、臨床疾病癥狀和腸粘膜炎癥反應(yīng)情況的療效以及QOL的變化能否預(yù)測(cè)PCDAI和腸粘膜炎癥反應(yīng)情況。研究納入25例患兒，給予EEN治療8周。 研究顯示：EEN可改善兒童CD活動(dòng)期生活質(zhì)量,生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分,*與治療前相比，p0.01

23、 #與治療前相比，p=0.04,31.N.A.Afzal,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:167-172,39,PEN誘導(dǎo)緩解兒童青少年CD療效顯著,篩選性飲食患者接受PEN治療兒童青少年CD6周后參數(shù)比較,篩選性飲食：排除可能影響微生物學(xué)或黏膜通透性的成分,32.Sigall-Boneh R,et al.Inflamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60.,一項(xiàng)回顧性研究，旨在評(píng)估部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）加CD篩選飲食對(duì)兒童和青少年CD患者誘導(dǎo)緩解的療效。研究納入47例患者，治療周期為6周。 研究顯示：篩選性飲食患者接受P

24、EN誘導(dǎo)緩解兒童青少年輕中度CD療效顯著,40,ONS在兒童IBD患者中的應(yīng)用,（kg） （cm） （mg/L） （mm/h） （g/L） （g/dL） （%）,各項(xiàng)指標(biāo)自基線變化值,*治療前后相比p0.0001 #治療前后相比p=0.036 治療前后相比p=0.001 治療前后相比p=0.0001,間斷口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)兒童克羅恩病的療效,一項(xiàng)回顧性研究：旨在比較間斷口服與持續(xù)泵入全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)降低兒童CD再住院率的效果。研究共納入106例7-18歲患兒，分為間斷口服組45例，持續(xù)泵入組61例。比較兩組間的再住院率、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、PCDAI評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。 研究顯示：間斷

25、口服組患兒病情（PCDAI評(píng)分）有顯著減輕，人體測(cè)量學(xué)和免疫狀態(tài)指標(biāo)顯著改善。 間斷口服與持續(xù)泵入兩種完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)降低兒童CD再住院率和改善粘膜狀況同樣有效。,33.Rubio A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2011 Jun;33(12):1332-9.,41,EN可改善UC活動(dòng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,一項(xiàng)納入220名活動(dòng)期UC患者的回顧性研究。使用含安素等EN制劑，最長(zhǎng)者達(dá)86天。結(jié)果顯示患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有顯著改善。,34. 沈冰冰, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2008; 15(3): 148-150.,血清水平,治療前 治療后,總蛋白 白蛋白 前白蛋白 （g/L） （g/L） （mg/L）,42,ONS和TF的選擇：ONS加正常飲食可以滿足600kcal/天時(shí)，選擇ONS；不能滿足600kca/天時(shí)選擇TF 推薦療程為：兒童和青少年為6-12周，成人為4-6周，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間不應(yīng)少于10-14d,營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,10. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(12):