1、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU 王淑芳,1,第一節(jié)：血流動力學(xué)簡介,血流動力學(xué)(hemodynamics) 是指血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系.主要研究血流量、血流速度和血流阻力。,2,分類,無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測： 1.心電圖及心率 2.血壓間接測定 3.呼吸功能 4.血氧飽和度 5.尿量 6.體溫 7.超生心動描記及多普勒超聲血流測定 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測： 1.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 2.中心靜脈壓監(jiān)測 3.肺動脈壓監(jiān)測 4.連續(xù)心功能監(jiān)測,3,第二節(jié)：有創(chuàng)血壓監(jiān)測,血壓概念： 動脈血壓即血壓，指血管內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，是

2、最基本的心血管監(jiān)測項目。,4,血壓正常值,血壓監(jiān)測指標(biāo)： 收縮壓：90-140mmHg 舒張壓：60-90 mmHg 脈壓：30-40 mmHg,5,血壓的監(jiān)測,無 創(chuàng) 性 測 量,有 創(chuàng) 性 測 量,6,無創(chuàng)血壓測量,7,一 有創(chuàng)血壓監(jiān)測定義,方法：經(jīng)體表將動脈導(dǎo)管植入動脈內(nèi)，通過壓力檢測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法。,8,9,10,（二）有創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點,優(yōu)點：該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人可提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。 正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出2-8 mmHg，在危重

3、病人可高出10-30 mmHg。,11,二 有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥與禁忌癥,（一）適應(yīng)癥 休克、嚴(yán)重低血壓、其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疾病或無創(chuàng)血壓無法監(jiān)測者 重癥疾病、循環(huán)功能不全患者、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù) 嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、多臟器衰竭者 術(shù)中需要控制性降壓者,12,（二）禁忌癥 穿刺部位或附近存在感染 凝血功能障礙者，若抗凝血劑治療的患者應(yīng)采用淺表遠(yuǎn)端的血管進(jìn)行置管 有血管疾病的患者，如脈管炎。 ALLEN試驗陽性者禁忌該側(cè)橈動脈置管測壓,13,三 有創(chuàng)血壓監(jiān)測所需儀器設(shè)備及測量,（一）用品及設(shè)備 1. 合適的動脈導(dǎo)管（12-20號導(dǎo)管） 2. 充滿液體的帶有開關(guān)的壓力連接

4、管 3. 壓力傳感器 4. 連續(xù)沖洗系統(tǒng) 5. 電子監(jiān)護(hù)儀器,14,15,16,（二）用品要求 1、動脈套管針 型號適合 材質(zhì)適合：聚四氟乙烯 帶安全鎖,17,（二）用品要求 2、壓力連接管（水力學(xué)傳遞通道） （1）最理想的連接應(yīng)是用大口徑、盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，而不用三通直接與傳感器相連可產(chǎn)生較好的頻率效能 （2）臨床應(yīng)用：直徑2-3mm，長約60cm的硬質(zhì)導(dǎo)管，最長不應(yīng)超過120cm，并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不應(yīng)有氣泡,18,（二）用品要求,3、壓力傳感器 為保證監(jiān)測過程的動態(tài)精確性，應(yīng)選擇 的壓力傳感器應(yīng)具有良好的放大或頻率 效應(yīng)。 測壓范圍：-50-300mmHg 組成：分三部分 流速控制器：快

5、速沖洗管道，控制沖液速度 傳感器芯片：采集血壓信號，將壓力信號轉(zhuǎn)化為電信號 三通：選擇液體流出方向，排氣、校零、抽血,19,（三）置管途徑選擇 1.選擇標(biāo)準(zhǔn)： 置管動脈應(yīng)具有有效的側(cè)枝循環(huán)。 穿刺部位應(yīng)使病人感到舒適，便于護(hù)理。 2.常用置管動脈： 橈動脈（首選）、肱動脈、股動脈、足背動脈、尺動脈,20,21,22,橈動脈為首選,前提：ALLEN試驗（-）、 改良ALLEN試驗,23,(四)置管與測壓方法,1、用物準(zhǔn)備： 動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇）、12號或16號普通針頭、5ml注射器、無菌手套、無菌治療巾、1%普魯卡因,24,25, 壓力套裝、壓力延長管、乳酸那林格+0.5ml肝素鈣

6、、輸液器，連接完善，預(yù)沖管路,26,27,28, 壓力傳感器固定于輸液架上，通過數(shù)據(jù)線連接電子監(jiān)護(hù)儀,29,2、動脈留置導(dǎo)管 （1）體位準(zhǔn)備：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60。,30,2、動脈留置導(dǎo)管 （2）穿刺點定位： 手掌橫紋上1-2cm，動脈搏動最明顯處,31,（3）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈穿刺遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做局部浸潤麻醉，穿刺點在動脈搏動最明顯遠(yuǎn)端0.5cm處。,32,33,（4）摸清橈動脈搏動后，用帶有注射器的套管針與皮膚呈 30角，與橈動脈走形平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液

7、呈搏動狀涌出， 證明穿刺成功。此時將套管針放低，與皮膚呈10角,再將其向前推進(jìn)2mm，將外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔除針芯。,34,35,（4）將外套管連接測壓裝置。,36,（5）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。,37,3、測壓 （1）調(diào)零： 換能器應(yīng)放于腋中線第四肋間水平，測壓前將換能器與大氣相通，調(diào)定零點。 （2）測壓： 關(guān)閉與大氣相通的一端，使動脈端與換能器相通，即可在監(jiān)護(hù)儀上讀取血壓波形及數(shù)值。,38,39,40,5、沖管： 一般每小時以肝素稀釋液2-3ml沖管，保持動脈導(dǎo)管的通暢。,41,四 臨床監(jiān)測,42,（一）正常動

8、脈壓力波形意義,43,升支：表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓。 降支與重搏波：表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，然后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓。,44,（二）動脈波形解讀 壓力向外周傳導(dǎo)的速度較血流要快，壓力傳播速度為10m/s，而血流的傳播速度為0.5m/s，所以身體各部位的動脈波形有差別， 越遠(yuǎn)端的動脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。,45,不同部位動脈壓,46,（二）異常波形,47,五 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥,血栓形成 栓塞 感染 出血,48,（一）血栓形成,1、影響

9、因素 留置時間：橈動脈留置20小時發(fā)生率為20%，20-40小時為50% 導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì) 穿刺位置、是否反復(fù)穿刺 2、預(yù)防措施 選擇合適的穿刺部位、導(dǎo)管，縮短留置時間(3天)，發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔除,49,（二）栓塞,1、栓子來源：導(dǎo)管尖端的血塊、誤入的氣泡、顆粒 2、發(fā)生率：橈動脈17%，肱動脈44% 3、危害：動脈供血遠(yuǎn)端壞死 4、預(yù)防措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌赏谱?50,（三）感染,1、影響因素：置管時間、無菌操作、穿刺部位護(hù)理 2、常見細(xì)菌：表皮葡萄球菌 3、臨床表現(xiàn)：局部紅腫、疼痛、膿液形成，敗血癥表現(xiàn) 4、預(yù)防措施：無菌操作，留置，時間不應(yīng)超過3

10、-4天，最長不超過一周，發(fā)現(xiàn)感染征象立即拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng),51,（四）出血,1、特點 穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管時均可發(fā)生 大動脈出血率均高于橈動脈、足輩動脈 2、預(yù)防措施 嚴(yán)重凝血功能障礙者禁止穿刺 拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，有凝血功能障礙者延長壓迫時間至20分鐘，再加壓包扎30分鐘,52,六 護(hù)理重點,1. 置管部位護(hù)理： 密切觀察穿刺部位情況，有無出血、血腫、炎性分泌物，注意局部皮膚血液循環(huán)，敷料每隔48小時換藥一次，嚴(yán)格遵循無菌原則。 2.導(dǎo)管護(hù)理： 保持導(dǎo)管通暢、無菌狀態(tài)，如管腔已堵塞，切不可用力推注液體，以免造成栓子脫落造成栓塞，如發(fā)生栓塞，要立即拔除。要注意導(dǎo)管體外刻度，一旦與脫出

11、，不可原路送回。輸液管、延長管、三通接頭每天更換，各項操作嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程。,53,3、定時沖洗 4、妥善固定 5、嚴(yán)禁推注 6、正壓拔管 7、加壓止血,54,8.監(jiān)測注意事項： (1) 注意壓力及波形變化，嚴(yán)密觀察心律、心率變化，應(yīng)定時進(jìn)行無創(chuàng)血壓測量對照，若出現(xiàn)波形異常，應(yīng)考慮管道是否堵塞或打折，是否使用血管活性藥物或出現(xiàn)心排量下降等，及時解決。 (2) 測壓時注意事項： 直接測壓較間接測壓高5-20mmHg。 校對零點，注意換能器位置與心臟水平 患者體位改變時，注意調(diào)整壓力換能器位置肝素稀釋液定時沖管，防止凝血。 定期對測壓儀校驗,55,中心靜脈壓測量,56,一 中心靜脈壓定義,中心靜脈

12、壓(CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 CVP并不能直接反映病人的血容量，它反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足,57,二 中心靜脈壓監(jiān)測的目的,區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致 鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致 作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),58,三 中心靜脈壓監(jiān)測方法,（一）置管部位 常用于CVP測量的途徑有頸內(nèi)靜脈、頸外 靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等,59,（二）置管方法（以鎖骨下靜脈穿刺為例） 1、患者體位 (1) 平臥位，最好頭低足高位，床腳抬高15-25，以提高靜脈壓使靜脈充盈。 (2) 另外在兩肩胛間墊小枕，

13、使雙肩下垂，鎖骨中段抬 高，面部轉(zhuǎn)向操作者對側(cè)，頭略偏向術(shù)者，以減小 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心 方向送入。,60,2、穿刺置管操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件在手術(shù)室進(jìn)行，床旁設(shè)立屏風(fēng)，建立清潔環(huán)境。擺放患者適當(dāng)體位 打開中心靜脈置管包，到消毒液，戴無菌手套，肝素鹽水預(yù)沖管路。 局部皮膚常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。 選擇穿刺點：如為右鎖骨下靜脈，穿刺點為鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下緣1-2cm處，連接注射器針頭與皮膚呈30-45角向內(nèi)向上穿刺，一般進(jìn)針4cm 可抽回血。 確定鎖骨下靜脈位置后，改用導(dǎo)針穿刺置管 取下注射器，將導(dǎo)絲沿沿導(dǎo)針尾部插孔緩慢送入，管端到達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)

14、針。 使用靜脈擴(kuò)張器插入靜脈 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將中心靜脈導(dǎo)管送入中心靜脈。（鎖骨下靜脈插管深度左側(cè)不超過15cm,右側(cè)不超過12cm.） 抽出導(dǎo)絲。 用注射器回抽血液，通暢，說明管端在靜脈內(nèi) 縫線固定導(dǎo)管,61,62,3、插管完畢后，應(yīng)常規(guī)作胸部X光片，明確導(dǎo)管位置。,63,（三）中心靜脈壓監(jiān)測方法,1.物品準(zhǔn)備：多功能監(jiān)護(hù)儀，壓力傳感器、壓力延長管、三通、輸液器、肝素鹽水,64,65,2. 連接：將中心靜脈通過三通連接壓力延長管，與壓力傳感器相連，壓力傳感器的數(shù)據(jù)線與監(jiān)護(hù)儀相連。 3. 調(diào)零：壓力換能器與右心房水平 平臥位腋中線第四肋間水平 側(cè)臥位時胸骨右緣3-4肋間水平 4.觀察波形及數(shù)值,6

15、6,四中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義,（一）中心靜脈壓正常值：5-10cmH2O 1、Cvp降低： 2-5 cmH2O提示： 血容量不足：失血、缺水 血管擴(kuò)張 血管擴(kuò)張收縮功能失調(diào)：敗血癥,67,2、CVP升高：15-20 cmH2O 提示 補液量過多或過快 右心衰竭 血管收縮 心包填塞 肺動脈高壓 機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,68,（二）引起CVP變化的原因及處理,69,四 并發(fā)癥,(一) 感染：2-10% 主要是由于導(dǎo)管攜帶了穿刺部位皮膚的菌群所致，所以穿刺部位的皮膚消毒非常重要。操作過程中要求無菌操作。 （二）血胸、水胸和心臟填塞 （三）氣胸：鎖骨下靜脈 （四）空氣栓塞：低血容量或頭高位 （五）血腫 （六）心律失常 （七）血栓形成和栓塞,70,五 護(hù)理重點,1.穿刺部位護(hù)理：密切觀察穿刺部位的情況，有無紅腫、分泌物、出血，敷料有無脫落，定時換藥，嚴(yán)格無菌操作原則。 2. 導(dǎo)管護(hù)理：保持管路通暢，連接處緊密，壓力延長管及三通、沖管系統(tǒng)每天更換，注意導(dǎo)管外露長度，如有脫出立即拔除。管路發(fā)生栓塞，立即拔除。 3.當(dāng)體溫升高，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,71,4.監(jiān)測注意事項： （1）以平臥位測壓為宜，若改變體位需重新調(diào)零 （2）CVP管