1、定植與感染:如何區(qū)分,南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,上網(wǎng)發(fā)現(xiàn)這課件，覺得對我們的思考很有幫助，加上自己臨床的一些體會把它整在一起，共享。 希望激發(fā)大家的思維，下周如果有空，我們希望與藥劑、微生物、院感一起切磋。,感染問題是急診和重癥醫(yī)學科每天都要面對的問題，但一張細菌培養(yǎng)單在手，你如何區(qū)分它是定植還是感染？對于定植，我們使用抗生素屬于濫用.對于感染，我們不使用抗生素，病情可能急轉(zhuǎn)直下，生命難以挽回。定植與感染我們能區(qū)分嗎？正如本幻燈最后的一幅圖，他們之間有區(qū)別，但有時細微之處的不同難以讓我們察覺。本幻燈片結(jié)合本人臨床經(jīng)驗，不可能窮盡這兩者鑒別之能事，但愿大家能有所收獲。,抗感染治療的臨床困惑,

2、所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時，我們知道責任病原體嗎？臨床更多的是經(jīng)驗性治療。 有了培養(yǎng)結(jié)果，是污染？定植？還是感染？特別是當培養(yǎng)為條件致病菌時，治療還是不治療？,預防傳播 合理應用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,定義,各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)

3、象通常稱為“細菌定植”。 病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化成為“感染”。,定植指局部培養(yǎng)出病原微生物，但是病人沒有表現(xiàn)出感染的癥狀，一般不需要抗感染治療。 感染則是局部培養(yǎng)出病原微生物同時伴有感染的癥狀，需要抗感染治療方可痊愈。,定植與感染關(guān)系,定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養(yǎng)物質(zhì)才能生長和繁殖，大多微生物定植是無害的。 重要的是有些微生物最初是定植，在條件合適時，會轉(zhuǎn)為感染（條件致病菌）。,定植與感染,臨床感染,定植(無癥狀),定植的條件,1.必須具有黏附力 細菌只有牢固地黏附在機體的黏膜上皮細胞上，才不會被分泌物、宿主的運動或其器官的蠕動沖擊掉，這是細菌能夠在人體定植的關(guān)鍵。 2.

4、必須有適宜的環(huán)境 細菌要長期生存必須有一定的環(huán)境條件，也即定植部位的各種環(huán)境因素，如氧化一還原電勢，以及pH值和營養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植細菌的需要。 3.必須有相當?shù)臄?shù)量 在定植過程中，有一部分細菌會因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細菌也會隨上皮細胞的代謝活動而被排除。,定植條件,定植抗力不僅僅與正常菌群相關(guān)，還與特定細菌表面的特殊蛋白質(zhì)粘附素以及特定組織細胞膜上的粘附素受體有關(guān)。這就是為什么有些細菌僅僅分布與尿道或者感染尿路，而有些細菌僅僅定植或感染呼吸道，還有些細菌能導致創(chuàng)口感染而有些即使在創(chuàng)面大量存在也不能形成感染的原因,定植,微生物會在我們身體多部位定植。 對條件致病菌，區(qū)分定植和感

5、染非常重要但比較困難。 不應治療定植增加抗菌藥物耐藥，錯過真正的病原體。,與感染有關(guān)的因素,細菌進入機體能否引起感染取決于兩方面的因素: 一、細菌的致病力 二、機體的的防御能力,結(jié)局根據(jù)病原菌和宿主兩方面力量強弱而定,復發(fā)時間,修正因子,細菌負荷量 (CFU/ml),時間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,AB,治愈,治愈,治愈,停用 AB,*AB:抗菌藥物治療,當細菌負荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,“細菌負荷” 與AECOPD,11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.

6、,病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。尤其是要對細菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。,定植與感染:區(qū)分方法,部位 患者 微生物 隨訪,部位,正常無菌的體腔（血液，腦脊液，胸腹水等）中分離到的病原體，考慮責任病原體。 非無菌部位（皮膚，黏膜或創(chuàng)面）分離的病原體，同時結(jié)合有無臨床、影像、生化以及組織病理依據(jù)，多傾向于定植。 但如果膿液培養(yǎng)，或反復為同一結(jié)果，或保護性標本，或菌落計數(shù)達到一定量傾向于感染。,部位-皮膚和軟組織,特別是慢性創(chuàng)面： 如果創(chuàng)面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血，周圍組

7、織正常定植。 相反，應考慮-感染。最好是深部組織和活檢組織培養(yǎng)更具價值。 化療或嚴重藥物反應時，正常定植菌可稱為致病菌。,尿路-無導尿管,基于癥狀、體征、膿尿、菌尿以及尿培養(yǎng)菌落計數(shù)。 菌落105cfu/ml,男性 ,女性，連續(xù)兩次。 無癥狀，需存在以下情況：實施過泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠婦女。,尿路-導尿,由于異物反應，易有癥狀。 由于細菌易于定植，培養(yǎng)多陽性。 菌落計數(shù)102cfu/ml，有意義。 無癥狀不治療。,呼吸道,分離的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)105cfu/ml 支氣管肺泡灌洗 104cfu/ml，5%為胞內(nèi)菌 帶保護毛刷標本 103cfu/ml 使

8、用抗生素后，下降一個數(shù)量級仍有意義。 未使用抗生素的， 105cfu/ml具有較高的陰性預測價值。,合格痰標本,如果沒有金葡菌和革蘭陰性桿菌，基本可排除其所致感染，具有很高的指導價值。 出現(xiàn)并不一定代表感染。 免疫功能正常，單純痰中培養(yǎng)到念珠菌或曲霉，定植可能大，除非有影像、組織病理學證據(jù)。 CPIS等。,痰標本-如何區(qū)分定植與感染,最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會導致白細胞大量增加，其次由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子. 中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。,細菌涂片中每一

9、油鏡視野細菌數(shù)大于20個或占所有細菌的50%以上的優(yōu)勢菌可能為病原菌。,若應用針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數(shù)減少則為病原菌，僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。,導管相關(guān)性感染,中心靜脈導管血菌落計數(shù)是經(jīng)皮采血標本的5-10倍；或 導管血培養(yǎng)陽性提早2小時以上；或 隧道培養(yǎng)102cfu/ml，或 導管尖端培養(yǎng)15菌落或102cfu/ml。,導管相關(guān)性感染,導管培養(yǎng)陽性，為革蘭陰性桿菌或腸球菌時，多為定植； 培養(yǎng)為金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒細胞減少，警惕感染性心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫。,患者,長期使用多種抗菌藥物但沒有相應感染征象，或存

10、在其他可解釋的疾病，可能為定植。 對長期使用抗菌藥物后出現(xiàn)的念珠菌，定植可能大，真菌感染危險因素。,微生物,有些微生物難以被常用消毒劑清除或去除，諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結(jié)核分枝桿菌,多考慮定植。 體內(nèi)存在異物，反復分離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或COPD反復分離到NTM，考慮感染。,微生物,同樣的微生物在某些機體是共生的，在另一些機體確實致病的。 致病菌導致疾病，但清除了致病菌不一定能治愈疾病。,微生物,尿中分離到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有癥狀、白細胞減低、腎移植、有尿路手術(shù)史、有低體重嬰兒的孕婦需要治療。 血培養(yǎng)念珠菌一次陽性就足以診斷。 在眾多部位出現(xiàn)念珠菌定植時，存在感染高危

11、因素，如G試驗+或APACHE II評分高，需要治療。,微生物,有些病原體只要分離到，即認定為感染。諸如：結(jié)核，流感，副流感，軍團菌，隱球菌，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌。 如果盡管針對分離的病原體進行了治療，但持續(xù)存在，考慮定植而非感染。,關(guān)于鮑曼不動桿菌,臨床分離率越來越高 定植還是感染？,定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出： 鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響,鮑

12、曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重 一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率 有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組 爭議依舊,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,鮑曼不動桿菌易在人體定植,陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,近年來， 臨床分離到的鮑曼不動桿菌逐年增加 鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌 長期應用廣譜抗菌藥

13、物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動桿菌感染的機會增加,住院患者不動桿菌定植率高,研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率達39%,細菌定植 53.1%,N=96例,鮑曼不動桿菌 39%,N=51例,70%的患者在入住ICU時已入院48h 患者在入住ICU時取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，1個部位細菌培養(yǎng)陽性為定植,對印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究,Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960,痰培養(yǎng)出的不

14、動桿菌可能為定植菌,痰標本易受口咽部菌群的污染 對ICU患者鮑曼不動桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動桿菌陽性,1.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：16-21 2.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093,隨訪,患者臨床癥狀改善，但持續(xù)分離到某菌=定植。,案例,某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想。 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1。 培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、

15、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感,藥敏結(jié)果與治療選擇,G+球菌繁殖速度遠不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競爭抑制G+球菌生長。百多邦主要成分莫匹羅星就是銅綠假單胞菌代謝產(chǎn)物。 念珠菌和革蘭陰性桿菌體外培養(yǎng)繁殖速度快，所以要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果進行分析。,小結(jié),定植與感染臨床準確區(qū)分比較困難。 當病原學證據(jù)與臨床不符時，療效是金標準。 多積累，多觀察；多總結(jié)。,我們自己的案例1,患者洪子賢，男，5個月零29天，以“咳喘3天”為主訴8.23入院。 特點：晨起咳喘明顯但精神好得不得了，喘息緩解時雙肺廣泛中小水泡音。 入院當天（8.23）血常規(guī)示：WBC:13.1109/L，

16、N:24.2%，L:60.1%，HB:120g/L，PLT:286109/L，CRP0.5mg/L 當天接診醫(yī)生好樣的，沒用抗生素。,洪子賢入院第二天,第二天有上級醫(yī)師查房，分析：因患兒有呼吸急促，呼吸困難表現(xiàn)，三凹征（），結(jié)合血常規(guī)白細胞總數(shù)升高，提示有細菌感染。選阿莫西林舒巴坦抗感染。 看看效果： 三天后8.26復查血常規(guī)示：WBC:6.4109/L，N:49.9%，L:42.9%，HB:103g/L，PLT:263109/L，CRP：0.4mg/L。 血象好像有效，但臨床喘息未好轉(zhuǎn)，重要的是羅音還很多。（再次強調(diào)療效是金標準） 我們開始糾結(jié),病原學方面：,入院查沙眼衣原體DNA測定：陰性

17、 8.26痰培養(yǎng)：正常菌群 入院第7天（9.2）因為臨床無好轉(zhuǎn)，復查痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬30，肺炎克雷伯菌70（ESBL陽性，合并多重耐藥菌）。跑出來一個肺克，還多重耐藥。阿莫西林克拉維酸鉀耐藥，美羅培南敏感。 同時血常規(guī)：WBC:12.3109/L，N:42.1%，L:49.9%，HB:113g/L，PLT:446109/L，CRP1.1mg/L。 同時，患兒還是精神很好，逢人開口笑，逗他跳又叫。像沒病一樣。,我們很糾結(jié)，“肺克”信不信它？換美平看看？最后謝主任決定換美平（陳瑤主任覺得應該沒效，但她沒告訴謝主任，不該），同時做個氣管內(nèi)痰培看看。 結(jié)果，還是肺克。 結(jié)果美平抗感染治療

18、5天，天還是那么的藍。 我們終于知道了，肺克是定植而非感染！ 那喘息控制不理想是啥原因？ 決定再查MP抗體，結(jié)果從陰性1：2560， 坑娘?。?思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。 住院后痰培如果從正常菌轉(zhuǎn)為致病菌或條件致病菌特別注意：如果你分析是定植就不該用抗生素，否則是抗生素濫用。如果分析為感染你要用抗生素，你報院感了嗎？否則你漏報！ 所以結(jié)合臨床很重要。,我們自己的案例2,患者徐爵，男，1個月零10天，以“發(fā)熱、咳嗽50小時?！睘橹髟V9.6入院。開始住在717床。 查體：T:36.7，P:146次/分，R:60次/分，神清，呼吸促，可見吸氣三凹征。呼吸節(jié)律欠規(guī)則，呈抽泣樣呼吸，雙肺呼吸音粗,可聞及少許中粗水泡音。 WBC:6.5109/