1、,1,肺動(dòng)脈高壓簡(jiǎn)介Pulmonary arterial hypertension,北京醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王紫馨,C04 Tel：8513 6141,2,世界肺動(dòng)脈高壓日5月5日,確立標(biāo)志著世界范圍內(nèi)對(duì)肺高壓認(rèn)識(shí)的提升，加強(qiáng)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的宣傳旨在提高全世界2500萬(wàn)肺動(dòng)脈高壓患者的生存質(zhì)量和生存壽命,3,北京愛(ài)稀客肺動(dòng)脈高壓罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心（簡(jiǎn)稱“愛(ài)稀客”）是中國(guó)唯一在民政部門(mén)登記注冊(cè)，為肺動(dòng)脈高壓患者提供支持和幫助的民間公益組織。 中國(guó)工程院院士王辰為愛(ài)稀客醫(yī)療顧問(wèn)委員會(huì)發(fā)起人。,4,主要特征,肺血管阻力進(jìn)行性升高 右心衰竭而死亡,Introduction,5,肺循環(huán)高壓（PH， Pu

2、lmonary hypertension ）: 整個(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。 包括：肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。 肺動(dòng)脈高壓(PAH，Pulmonary arterial hypertension)： 肺動(dòng)脈壓力 ,而肺靜脈壓力正常。 （動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓）,Introduction,專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)明,6,基本概念,PAH由多種心、肺或肺血管本身疾病所引起，表現(xiàn)為肺循環(huán)的壓力和阻力增加，可導(dǎo)致右心負(fù)荷增大，右心功能不全，肺血流減少，而引起一系列臨床表現(xiàn)。 由于肺靜脈壓力主要取決于左心房壓力的變化，因此，多以肺動(dòng)脈壓力表示肺靜脈壓力。目前廣泛采用的PAH血流動(dòng)力學(xué)定義為：

3、靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓25mmHg，和/或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下30mmHg。而相應(yīng)的肺毛細(xì)血管嵌壓小于15mmHg.,-2007版ACCPChest肺動(dòng)脈高壓新近指南解讀 北京朝陽(yáng)醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所 王 辰 翟振國(guó) 謝萬(wàn)木,7,繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）病因已明 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）憑現(xiàn)有手段不能找到病因 取消PPH,分類(lèi),Introduction,1998年以前,1998年以后,8,-2013年，法國(guó)尼斯，全球第五屆肺高血壓大會(huì)明確新分類(lèi),9,PH患者人口學(xué)特征*,*項(xiàng)目負(fù)責(zé)：北京阜外心血管病醫(yī)院 時(shí)間：2007年5月至2010年10月,10,PH患者疾病特征,1 董琳，熊長(zhǎng)明等M.成人肺

4、動(dòng)脈高壓疾病特征分析.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,150,67,64,273,11,臨床表征,沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，臨床上無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病的人出現(xiàn)呼吸困難，或出現(xiàn)不能單純用心肺疾病來(lái)解釋的呼吸困難，都應(yīng)考慮到PAH的可能。 最常見(jiàn)的癥狀為進(jìn)行性活動(dòng)后氣短，以及乏力、暈厥、胸痛、咯血、雷諾現(xiàn)象等 嚴(yán)重病例會(huì)于靜息狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)可表現(xiàn)為下肢水腫、腹脹、厭食等；相關(guān)疾病的某些癥狀如結(jié)締組織病的各種皮疹、紅斑、關(guān)節(jié)腫痛等。,12,PH患者臨床表現(xiàn),13,PH患者體征,14,診斷,病史：癥狀、危險(xiǎn)因素（既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史）。 體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查

5、：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、 肺功能、睡眠監(jiān)測(cè)、胸部CT、肺動(dòng)脈造影。 功能評(píng)價(jià)：6分鐘步行距離試驗(yàn)、WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)。 思 路：懷疑 確診 歸類(lèi) 評(píng)價(jià).,15,癥狀：活動(dòng)后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。 既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。 個(gè)人史：是否接觸危險(xiǎn)因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類(lèi)物品）。 婚育史：女性有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問(wèn)其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)。 家族史：家族中有無(wú)類(lèi)似的肺動(dòng)脈高壓患者。,診斷-1 ：病史,16,體征多與右心衰有關(guān)； 與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價(jià)值： 下肢靜脈血栓栓塞

6、往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對(duì)側(cè)粗1厘米以上。 上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨(dú)下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 鼻 、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征； 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病。,診斷-2 ：體格檢查,17,心電圖：無(wú)法確診肺動(dòng)脈高壓； 主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓； 主要評(píng)估預(yù)后：II導(dǎo)的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍； III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。 胸片：對(duì)診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓不如心電圖； 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等； 主要征象：主肺動(dòng)脈

7、、肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周血管稀疏。,診斷-3 ：實(shí)驗(yàn)室檢查,18,超聲心動(dòng)圖：是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)方法； 目前國(guó)際推薦： 超聲心動(dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：40mmHg； 有些患者只有在運(yùn)動(dòng)時(shí)才發(fā)生肺動(dòng)脈壓升高，因此對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查； 超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。,診斷-3 ：實(shí)驗(yàn)室檢查,19,20,右心漂浮導(dǎo)管 是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)： 靜息mPAP25 mmHg，運(yùn)動(dòng)mPAP30 mmHg； 是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必不可少的手段； 診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓15 mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查。,診斷-3 ：

8、實(shí)驗(yàn)室檢查,21,右心導(dǎo)管檢查目的,(1)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓、計(jì)算肺動(dòng)脈血管阻力和心排血量。 (2)明確肺動(dòng)脈高壓原因(特別是明確是否存在先天性心臟病)。 (3)先天性心臟病的術(shù)前檢查和評(píng)估。 (4)進(jìn)行急性肺血管藥物反應(yīng)試驗(yàn)。,22,用物準(zhǔn)備,漂浮導(dǎo)管、壓力套裝 壓力袋、輸液架、壓力插件、CO插件 治療巾、靜切包或縫合包、無(wú)菌手套 紗布、三通、壓力連接管、注射器（5ml、10ml） 碘伏、肝素鹽水、利多卡因、阿托品、冰鹽水 除顫器及其他搶救物品及藥品,23,四腔漂浮導(dǎo)管,肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管最常用的是四腔導(dǎo)管，長(zhǎng)度60-110cm不等一般成人用7.5F（6-8F

9、），兒童4F,24,漂浮導(dǎo)管的連接,25,26,漂浮導(dǎo)管檢查壓力正常值,部位 收縮壓 舒張壓 平均壓 右心房 37 -42 4 右心室 1525 08 1218 肺動(dòng)脈 1525 815 1020 肺動(dòng)脈楔壓 612 壓力單位：mmHg,27,右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù),右房壓：A波/V波/平均壓（A/V/M） 右心室壓力：收縮壓/舒張壓/平均壓(S/D/M)，右室舒張末壓（EDP） 肺動(dòng)脈壓力：收縮壓/舒張壓/平均壓(S/D/M) 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 全肺阻力和肺小動(dòng)脈阻力，肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力 體動(dòng)脈壓力: 收縮壓/舒張壓/平均壓(S/D/M) 右心排血量（CO）及右心指數(shù)（CI）

10、上、下腔血氧飽和度、肺動(dòng)脈血氧飽和度、股動(dòng)脈血氧飽和度。,28,持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀,29,標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法（間斷心輸出量- Bolus測(cè)定法）,運(yùn)用染料/指示劑稀釋原理, 利用溫度變化作為指示劑，將一定量的已知溫度的液體，通過(guò)導(dǎo)管快速注入右心房，冰冷的液體與心內(nèi)血液混合，使其溫度降低，由內(nèi)置在導(dǎo)管里的熱敏電阻感知到這種溫度的下降，得到一條相似的“時(shí)間-溫度曲線”。 減少測(cè)量數(shù)據(jù)誤差：肺動(dòng)脈內(nèi)血溫度和注射鹽水溫度之差應(yīng)該至少在10以上；必須在4秒鐘內(nèi)將10毫升冰鹽水快速平穩(wěn)地注射到漂浮導(dǎo)管的近端腔（位于右心房）內(nèi)，至少用3次心輸出量值進(jìn)行加權(quán)平均；兩次注射需間隔70秒以上；最好由一個(gè)人操作；刪除和平均

11、值相差10以上的測(cè)定值。 CO正常值：37L/min,30,31,32,33,34,35,36,胸部CT檢查：間質(zhì)，占位病變及程度，淋巴結(jié)有無(wú)擠壓 肺功能檢查：有無(wú)各種通氣障礙 睡眠監(jiān)測(cè)：15的睡眠障礙患者會(huì)合并有肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈造影：有無(wú)血管栓塞、血管炎，指導(dǎo)手術(shù),診斷-3 ：實(shí)驗(yàn)室檢查,37,嚴(yán)重程度評(píng)估 動(dòng)能評(píng)價(jià),肺動(dòng)脈壓力 根據(jù)靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓將PAH分為三級(jí) 輕度：2635mmHg 中度：3645mmHg 重度：45mmHg,38,嚴(yán)重程度評(píng)估 動(dòng)能評(píng)價(jià),*參照紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),39,嚴(yán)重程度評(píng)估 動(dòng)能評(píng)價(jià),運(yùn)動(dòng)耐量 常用檢查包括6-分鐘步行試驗(yàn)（6-m

12、inwalktest，6-MWT）和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 6-MWT是評(píng)價(jià)PAH患者活動(dòng)能力的客觀指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)，結(jié)果與NYHA分級(jí)負(fù)相關(guān)，并能預(yù)測(cè)IPAH患者的預(yù)后。,.6 WMT 332m，IPAH患者的生存率顯著降低； .6 WMT 每增加50m，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低18； .運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度下降超過(guò)10時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.9倍。,40,治療,基本治療 傳統(tǒng)治療 肺血管擴(kuò)張劑治療 手術(shù)治療 基因治療,41,治療 - 1 ：基本治療,主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素治療: 低氧：吸氧； 阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓⒎蝿?dòng)脈內(nèi)膜剝離;,42,治療 2

13、 ：傳統(tǒng)治療,主要針對(duì)右心功能不全、肺動(dòng)脈原位血栓； 氧療：第一大類(lèi)肺動(dòng)脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度91%，余無(wú)此限制。 地高辛：心排血量4L/min或心臟指數(shù)2.5L/min/m2是絕對(duì)指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率100次/分、心室率偏快的房顫。 利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。 華法令：為對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，INR維持在2.0-3.0； 多巴胺：是重度右心衰（心功IV級(jí)）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。,4

14、3,鈣離子拮抗試劑 前列環(huán)素類(lèi)藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 5型磷酸二酯酶抑制劑 NO 聯(lián)合治療,治療 3： 肺血管擴(kuò)張劑,44,鈣離子潔抗拮抗劑（CCB）,只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性才能用CCB； 不到1%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)CCB敏感； 對(duì)CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者； 強(qiáng)烈建議： 對(duì)沒(méi)有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB； 對(duì)正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否用。,45,急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn),目前公認(rèn)的理想藥物是：靜脈應(yīng)用依前列醇或吸入一氧化氮，無(wú)上述藥物，可靜脈用腺苷。 依前列醇：2.5ng/Kg/min, 每10min增加一倍

15、，直至10ng/Kg/min； 依洛前列素（萬(wàn)他維）：專(zhuān)用吸入裝置，觀察用藥后30min內(nèi)肺動(dòng)脈壓力變化； 腺苷：50ug/Kg/min，最大可達(dá)500ug/Kg/min。,46,敏感性判斷： ACCP、ESC 標(biāo)準(zhǔn)：mPAP至少下降10mmHg,絕對(duì)值下降至35mmHg，伴心輸出量的增加或不變。 每10-15分鐘監(jiān)測(cè)一次血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，單出現(xiàn)下列一項(xiàng)時(shí)要終止實(shí)驗(yàn)：體循環(huán)SBP85mmHg或下降超過(guò)30%,心率增快100次/分或增加超過(guò)40%，HR65次/分并出現(xiàn)低血壓癥狀，發(fā)生不可耐受的反應(yīng)，肺動(dòng)脈壓下降到目標(biāo)值，實(shí)驗(yàn)藥物達(dá)最大劑量。,急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn),47,前列環(huán)素類(lèi)藥物,依前列醇：第一個(gè)

16、在歐洲上市的藥物，對(duì)各種肺動(dòng)脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。 目前我國(guó)只有吸入性依洛前列素（萬(wàn)維他），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。,48,內(nèi)皮素受體拮抗劑：,目前國(guó)外有波生坦、塞塔生坦。 均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。 我國(guó)只有波生坦，在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持。 使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時(shí)每2周查一次肝功

17、能； 5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。,49,治療 4： 手術(shù)治療,房間隔造口術(shù) 肺移植術(shù),50,美國(guó)和加拿大有成功報(bào)道； 距離臨床還有很遠(yuǎn)距離。,治療- 5 ：基因治療,51,維持患者正常的呼吸功能 預(yù)防暈厥發(fā)生，以防止發(fā)生意外 預(yù)防窒息的發(fā)生 藥物治療觀察及護(hù)理 特殊檢查：右心導(dǎo)管的護(hù)理,護(hù)理,52,護(hù)理,1.維持患者正常的呼吸功能 病情觀察： 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、發(fā)紺情況，監(jiān)測(cè)患者的血?dú)馇闆r 改善缺氧狀況：協(xié)助患者采取半臥位，持續(xù)吸氧。指導(dǎo)有效的呼吸，必要時(shí)改用面罩吸氧，保持氧飽和度90%以上。 滿足患者生活需要： 經(jīng)常巡視病人，減少

18、不必要的言語(yǔ)和活動(dòng)，保持排便通暢，減少肌體耗氧量。 治療護(hù)理集中進(jìn)行：減少患者搬運(yùn)，外出檢查時(shí)使用輪椅或平車(chē)，備好充足氧氣，必要時(shí)專(zhuān)人陪同，途中注意生命體征變化。 危重患者給予心電監(jiān)護(hù)： 監(jiān)測(cè)病人心率、心律，并備好急救物品。,53,護(hù)理,2.預(yù)防暈厥發(fā)生，以防止發(fā)生意外 晚期肺動(dòng)脈高壓患者不同程度地伴有右心功能改變?；顒?dòng)耐力降低，輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)氣促及喘憋癥狀，所以指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的體力活動(dòng) 肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)由于藥物作用可出現(xiàn)直立性低血壓，易發(fā)生暈厥，特別是在服藥后12小時(shí)最易發(fā)生。所以應(yīng)囑患者在服藥2小時(shí)內(nèi)臥床休息，服藥2小時(shí)后起床時(shí)要先坐床上幾分鐘，無(wú)任何不適感覺(jué)再緩慢下床活動(dòng)，必要時(shí)加用床檔。服藥前后注意監(jiān)測(cè)患者血壓。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥先兆，如頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗。一旦出現(xiàn)眩暈、黑矇，應(yīng)立即采用坐位或臥位休息。,54,護(hù)理,3.預(yù)防窒息的發(fā)生 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有咯血傾向時(shí)備好吸引器、止血藥物，如垂體后葉素、氨甲苯酸、維生素K等。 咯血時(shí)注意患者體位，以頭偏向一側(cè)為宜。,55,護(hù)理,藥物治療觀察及護(hù)理 鈣離子拮抗劑 用之前必須行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，用藥時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓及心率 副作用：頭痛、頭暈、疲勞感、心動(dòng)過(guò)緩、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胃部不適,56,護(hù)理,藥物治療觀察及護(hù)理 萬(wàn)他維 霧化吸入 藥物要保存于冰箱內(nèi)。 注