1、1,非生育期婦女保健,2,更年期與停經(jīng),女性的重要生命里程碑 平均壽命延長後的新問題 內(nèi)經(jīng)素問 女子七七，任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞無子也,3,女性的生育功能：月經(jīng)的開始與停止,複雜的內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌升殖軸 大腦下視丘腦下垂體卵巢各種標(biāo)的器官 GnRH FSH, LH estrogen, progesterone 全民量體溫?,4,停經(jīng) menopause,定義： 月經(jīng)停止，不再有月經(jīng)滿一年的時(shí)間 年齡約在50歲左右 停經(jīng)前會(huì)有一段時(shí)間月經(jīng)不規(guī)則 “peri-menopausal”/更年期 climacteric 停經(jīng)的荷爾蒙證據(jù) 卵巢分泌下降，負(fù)回饋?zhàn)饔迷斐赡X下垂體的荷爾蒙

2、升高/腦下垂體的FSH、LH均高於35單位,5,停經(jīng)的原因,自然停經(jīng) 主要原因：卵巢失去功能，不再分泌荷爾蒙 其他生理性的停經(jīng)，如懷孕 早發(fā)的停經(jīng) 因手術(shù)、用藥、內(nèi)分泌疾病造成的停經(jīng),6,停經(jīng)癥候群或更年期癥候群,Menopausal syndrome/climacterism 因?yàn)槁殉卜置诘臏p少或消失而引起的女性荷爾蒙缺乏現(xiàn)象 腎上腺皮質(zhì)分泌的荷爾蒙可經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化，但不夠身體所需 伴隨的社會(huì)心理因素：生育任務(wù)的結(jié)束、空巢期小孩長大離家、先生事業(yè)顛峰、社會(huì)對(duì)青春貌美的觀念與刻板印象,7,停經(jīng)癥候群或更年期癥候群,癥狀包括： 自律神經(jīng)不平衡熱潮紅 hot flush、心悸 女性荷爾蒙減少皮膚老化、

3、陰道炎、尿道炎、尿失 精神癥狀憂鬱、焦慮、疲勞、失眠、注意力不集中等 注重家族、強(qiáng)調(diào)年長婦女地位的民族較少發(fā)生 中國婦女媳婦熬成婆/南歐或中南美母系社會(huì),8,女性荷爾蒙減少的其他影響,正面的 生殖系統(tǒng)癌癥危險(xiǎn)性下降扣除年齡因素 免於月經(jīng)、生育的痛苦與危險(xiǎn) 負(fù)面的 心血管疾病危險(xiǎn)性增加 骨質(zhì)疏鬆,9,更年期的保健與調(diào)適,荷爾蒙補(bǔ)充/鈣質(zhì)補(bǔ)充/運(yùn)動(dòng) 熱潮紅的處理 其他中老年保健措施 適度的性生活/避免陰道或尿路感染 定期檢查，有病立刻求醫(yī) 正向的態(tài)度迎接人生的新階段 積極參與社會(huì)，改變社會(huì)的刻板印象,10,要不要補(bǔ)充荷爾蒙HRT,尚有爭議；視個(gè)人情況而定 作用 改善停經(jīng)癥候群、減少骨質(zhì)流失、 過去

4、認(rèn)為可以減少心血管疾病、及降低癡呆癥發(fā)生 缺點(diǎn) 造成如月經(jīng)之出血、乳房漲痛等癥狀 增加子宮內(nèi)膜癌與乳癌的危險(xiǎn)性 但新的研究顯示心血管疾病及癡呆癥反而會(huì)增加,11,HRT: hormone replacement therapy,補(bǔ)充方式 動(dòng)情激素加上黃體激素-保護(hù)子宮內(nèi)膜 只用動(dòng)情激素-子宮切除的婦女 週期式或連續(xù)服用 用多久終生服用嗎 使用期間注意事項(xiàng) 5年以內(nèi)/以上,12,婦女健康研究最新參考文獻(xiàn),Women Health Initiatives and related studies WHI 五年以上長期使用動(dòng)情激素加黃體激素的hormone replacement therapy, H

5、RT 健康婦女 冠心癥婦女 Other studies Meta-analysis 綜合多項(xiàng)研究結(jié)果,13,Meta-analysis including WHI study,增加總心血管疾病、主要是肺血栓、深部靜脈炎、腦中風(fēng)等之危險(xiǎn)性， 冠心癥則結(jié)果不一致。增加乳癌、膽囊炎危險(xiǎn)性。 減少大腸癌、骨質(zhì)疏鬆性骨折危險(xiǎn)性。失智癥結(jié)果不明顯。 Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy, scientific review. JAMA 2002;2

6、88:872-81.,14,WHI: women health initiative,HRT害處大於益處，增加的有冠心癥、乳癌、中風(fēng)、肺栓塞；減少的有大腸癌、髖關(guān)節(jié)骨折；總死亡率上升。 Writing group for the WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-33.,15,WHI: women health initiative,HRT（對(duì)於無停經(jīng)癥候群婦女）不會(huì)改善生活品質(zhì)。 Hays J,

7、Ockene JK, Brunner RL, et al. Efects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N Engl J Med 2003;348:1839-54. 在65歲以上婦女會(huì)增加失智癥發(fā)生率，對(duì)輕微認(rèn)知障礙無改善效果。 Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al. Estogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impariment in postmenopaus

8、al women. JAMA 2003;289:2651-62.,16,非生育其婦女一般保健,心血管疾病 高血壓/高血脂/肥胖癥/糖尿病 代謝癥候群 骨質(zhì)疏鬆癥 癌癥 乳癌/大腸癌 子宮頸癌,17,高血壓,21歲以上應(yīng)週期性量血壓（A類建議）。最適當(dāng)間隔並無定論。 目前專家意見是：舒張壓85mmHg，收縮壓140 mmHg以下者二年一次，舒張壓85-89 mmHg者一年一次。要以標(biāo)準(zhǔn)步驟測(cè)量。 一次血壓升高不應(yīng)診斷高血壓，三次測(cè)量中有一次以上升高才可確診。平均血壓高於收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg（含）以上。,18,19,高血壓,確診後應(yīng)接受有關(guān)身體活動(dòng)、減重、鹽分、酒精攝取的諮

9、詢和衛(wèi)教，並應(yīng)蒐集其他心血管疾病危險(xiǎn)因子如膽固醇過高、抽菸，並接受適當(dāng)介入加以改變。 藥物治療應(yīng)考慮血壓、年齡、心血管疾病危險(xiǎn)因子（如膽固醇過高、抽菸）、合併癥（糖尿病、末稍動(dòng)脈疾病、標(biāo)的器官受損如左心室肥大、肌酸酐上升）。藥物使用應(yīng)符合最近之指引，並注意服藥遵從性。,20,高血脂,目的： 早期發(fā)現(xiàn)膽固醇（低密度膽固醇LDL-C）過高 早期治療 預(yù)防冠心癥。,21,22,膽固醇,所有35-65歲男性和45-65歲女性應(yīng)週期性測(cè)量血中膽固醇濃度（B類建議）。 無足夠證據(jù)支持或反對(duì)65歲以上無癥狀老人的篩檢， 需因人而異（C類建議）。有冠心癥危險(xiǎn)因子的老人（吸菸、高血壓、糖尿?。﹦t應(yīng)篩檢。 75歲

10、以上老人血清膽固醇濃度不再是一個(gè)好的冠心癥預(yù)測(cè)因子。,23,高膽固醇治療,應(yīng)基於至少二次膽固醇測(cè)量，以及個(gè)別危險(xiǎn)性，包括年齡（男性45歲，女性55歲，血脂蛋白分析結(jié)果、其他冠心癥危險(xiǎn)因子及其嚴(yán)重度）。 初期治療應(yīng)由減少脂肪攝?。ㄌ貏e是飽和性脂肪）及肥胖者減重開始。 藥物治療在高危險(xiǎn)者（中年男性、停經(jīng)後女性膽固醇高者，或有多重冠心癥危險(xiǎn)因子）符合成本效益。,24,高膽固醇治療,65歲以上無癥狀老人藥物治療的危險(xiǎn)和利益尚未證實(shí)。 停經(jīng)後女性患有高膽固醇者，賀爾蒙補(bǔ)充可降低LDL-C，升高HDL-C，減低冠心癥危險(xiǎn)。 治療前應(yīng)充分告知病人潛在利益、危險(xiǎn)和成本。 治療目標(biāo): 回到正常 糖尿病人/有冠心

11、癥危險(xiǎn)因子者應(yīng)採取更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),25,肥胖癥,肥胖的危險(xiǎn)見初級(jí)預(yù)防講義。 早期發(fā)現(xiàn)配合介入治療（包括減重、減低腰臀比）證明可改善高血壓、糖尿病、高血脂等疾病。 代謝癥候群 metabolic syndrome,26,肥胖癥,所有的人都應(yīng)週期性測(cè)量身高體重（B類建議）。 在成人，可使用BMI或理想體重表，並參考身體健康狀況，以及腰臀比WHR。 Body mass index Waist-hip ratio 測(cè)量的週期無定論。,27,肥胖癥,尚無證據(jù)支持或反對(duì)將腰臀比列為篩檢肥胖的項(xiàng)目。 所有的人都應(yīng)接受身體活動(dòng)和健康飲食的諮詢與教育。 臺(tái)灣的理想體重和BMI、腰臀比、生長曲線等均應(yīng)視本土相關(guān)慢性

12、病危險(xiǎn)性而定。 國民健康局 18.5-24正常/24-27過重/27以上肥胖,28,糖尿病,第2型（type 2）過去稱非胰島素依賴型糖尿?。╪on-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM）高危險(xiǎn)群篩檢 也有學(xué)者基於血管病變會(huì)在無癥狀其發(fā)生而建議應(yīng)篩檢type 2 DM (NIDDM)。 世界衛(wèi)生組織1985年標(biāo)準(zhǔn)： 空腹140 mg /dL 飯後二小時(shí)200 mg /dL,29,美國糖尿病診斷和分類專家委員會(huì)1997年6月標(biāo)準(zhǔn)：,空腹血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）： 126mg dL空腹血糖110 mg/d

13、L 糖尿病的診斷： 典型癥狀（尿多、多飲水、無法解釋的體重減輕）和平時(shí)血糖200 mg /dL 空腹8小時(shí)以上血糖126 mg /dL（即可診斷） 口服耐糖測(cè)驗(yàn),30,美國糖尿病診斷和分類專家委員會(huì)1997年6月標(biāo)準(zhǔn)：,口服耐糖測(cè)驗(yàn)2小時(shí)後血糖 140 mg/dL：正常 140-200 mg/dL：耐糖不良（impaired glucose tolerance, IGT） 200 mg /dL ：糖尿病 因條件不同 會(huì)有矛盾現(xiàn)象 耐糖不良但空腹血糖正常 空腹血糖高但耐糖測(cè)驗(yàn)正常,31,糖尿病高危險(xiǎn)群無癥狀篩檢：,45歲以上，正常3年複檢。 肥胖，體重120%IBW，BMI27（臺(tái)灣22）。 一

14、等親有糖尿病。 曾患妊娠糖尿或分娩嬰兒大於4000公克（9磅）。 高血壓（140/90mmHg）。 HDL-C250 mg/dL。 前次發(fā)現(xiàn)IGT和/或IFG者。,32,停經(jīng)後骨質(zhì)疏鬆癥,骨質(zhì)密度bone mineral density, BMD g/cm2 方法包括傳統(tǒng)X光（少用）、單光子吸收計(jì)（single photon absorptiometry, SPA）、雙光子吸收計(jì)（dual photon absorptiometry, DPA）、雙能量X光吸收計(jì)（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）、計(jì)量電腦斷層攝影（quantitative compu

15、ted tomography, QCT）。 無證據(jù)支持或反對(duì)。 反對(duì)理由是價(jià)格太貴，和開始治療條件無標(biāo)準(zhǔn)。,33,停經(jīng)後骨質(zhì)疏鬆癥,世界衛(wèi)生組織定義： 骨質(zhì)貧乏 osteopenia 低於同族群年輕女性平均值1.0-2.5S.D. -1.0 -2.5S.D. 骨質(zhì)疏鬆 osteoporosis 低於同族群年輕女性平均值2.5S.D.以上 -2.5S.D.,34,停經(jīng)後骨質(zhì)疏鬆癥,有停經(jīng)後骨質(zhì)疏鬆，考慮賀爾蒙補(bǔ)充的高危險(xiǎn)婦女可做選擇性篩檢。 所有婦女應(yīng)接受預(yù)防骨質(zhì)疏鬆的諮詢和教育， 賀爾蒙補(bǔ)充的利弊、 飲食中的鈣質(zhì)和維生素D、 負(fù)重性運(yùn)動(dòng)、 戒煙。 老年人應(yīng)防跌倒。,35,乳癌,50-69歲婦女

16、每1-2年均建議接受乳房攝影或乳房攝影加上每年臨床乳房檢查（A類建議）。乳房攝影影一定品管標(biāo)準(zhǔn)。 並無證據(jù)支持或反對(duì)50-69歲婦女每年接受臨床乳房檢查，或40-49歲婦女接受乳房攝影或臨床乳房檢查（C類建議）。 70-74歲婦女支持和反對(duì)證據(jù)均有，75歲以上婦女無證據(jù)。乳房自我檢查亦無證據(jù)支持或反對(duì)（C類建議）。 臺(tái)灣目前只有乳房自檢教育及高危險(xiǎn)群篩檢，且過份倚重超音波。,36,大腸（結(jié)腸和直腸）癌,所有50歲以上成人均建議接受大腸（結(jié)腸和直腸）癌篩檢。 有效篩檢方法包括糞便潛血檢查和乙狀節(jié)腸鏡，無證據(jù)顯示單獨(dú)或合併較好。 有證據(jù)顯示糞便潛血檢查每年一次，乙狀節(jié)腸鏡有建議3-5年一次，也有報(bào)

17、告指出可具10年保護(hù)力。 糞便潛血檢查進(jìn)行前應(yīng)充分告知受檢者益處、害處、偽陽性可能，以及不正常反應(yīng)的後續(xù)檢查，並且依照規(guī)定採檢。,37,大腸（結(jié)腸和直腸）癌,乙狀節(jié)腸鏡應(yīng)由受過訓(xùn)練之檢查者進(jìn)行檢查，60公分的軟鏡效果較佳。 無證據(jù)支持或反對(duì)例行肛門指檢、鋇劑、或大腸鏡檢查（C類建議）。反對(duì)意見包括不準(zhǔn)確、有更好方法、危險(xiǎn)性等。 高危險(xiǎn)群可以提早篩檢。包括有家族史、家族性息肉、過去有潰瘍性結(jié)腸炎、高危險(xiǎn)腺樣息肉等。移轉(zhuǎn)介專家。 臺(tái)灣目前尚無大規(guī)模篩檢。部分地區(qū)如基隆市有糞便潛血篩檢。,38,糞便潛血檢查,最常用guaiac test (guaiac impregnated cards)，利用氧化

18、還原反應(yīng)。 有偽陽性: 食物中含有過氧化物peroxidase, 或胃腸刺激藥物如消炎藥物阿斯匹靈等，非腫瘤出血如痔瘡、消化性潰瘍、憩室等） 也會(huì)出現(xiàn)偽陰性，如血液混合不均、維生素C和其他抗氧化物、檢體放太久等。 乾片加水、定量血色素HemoQuant、免疫檢定法等。 基隆市用免疫法篩檢,39,子宮頸癌,子宮頸抹片 敏感度不一，特異度90%以上 早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌早期病變可以預(yù)防或延後發(fā)展成侵襲癌。 過去相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)可降低20-60%子宮頸癌死亡率。,40,子宮頸癌,所有有性生活且有子宮頸的婦女都建議定期接受子宮頸抹片（A類建議）。 不清楚何時(shí)開始者以18歲為開始年齡。 每年檢查不一定比三年一次好。子宮頸抹片應(yīng)至少每三年做一次（B類建議），另依個(gè)別危險(xiǎn)性調(diào)整