1、新形勢下醫(yī)院藥學(xué)的機(jī)遇和挑戰(zhàn),天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,一、醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式變遷六十年代前,服務(wù)內(nèi)容：調(diào)劑 制劑 檢驗 中西藥結(jié)合 服務(wù)模式： 藥房（藥店） 藥師的責(zé)任：按方發(fā)藥 特點：通過發(fā)藥窗口與患者交流，是名副其實的“附助科室”,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,國外六十年代，國內(nèi)八十年代起,服務(wù)內(nèi)容：參與臨床治療 推動合理用藥 臨床藥學(xué) 情報資料 模式：除外藥房功能，走出藥房，面向臨床,九十年代后,有效：注重療效，防病治病 安全：注重患者生命生活質(zhì)量的改善 經(jīng)濟(jì)：如何減輕患者的負(fù)擔(dān) 面對患者

2、，了解患者疾病情況，提供用藥信息和資料,醫(yī)院藥學(xué)工作的內(nèi)涵,基本任務(wù) 臨床藥學(xué)/臨床藥理學(xué) 藥品管理,醫(yī)院藥學(xué)的特點,事務(wù)性 管理性 技術(shù)性,二、醫(yī)院藥學(xué)的技術(shù)性,新藥臨床實驗（Clinical trail） 部分醫(yī)院為衛(wèi)生部臨床藥理基地單位，有資格承擔(dān)新藥臨床實驗任務(wù) 證明藥物有效，比標(biāo)準(zhǔn)品有效，能改善患者癥狀，較少不良反應(yīng),新藥各期臨床實驗的對象和目的,生物利用度實驗（生物等效性實驗，Bioequivalence）,四類新藥 與適宜的參比制劑進(jìn)行生物利用度實驗比較研究，同一品種不同劑型，或同一劑型 由生產(chǎn)企業(yè)提供符合生物等效性實驗要求的樣品 對參試者性別、年齡、身高、體重、例數(shù)均有嚴(yán)格要求

3、,治療藥物監(jiān)測(Therapeutic Drug Monitoring，TDM), 制定和調(diào)整劑量方案的一般步驟 評價治療效果，確定治療終點 治療藥物監(jiān)測的指征 影響因素 結(jié)果分析與評價,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,制定和調(diào)整劑量方案的一般步驟,檢查患者，收集數(shù)據(jù)，做出診斷 確定治療目的（緩解、預(yù)防、治療？） 選擇藥物，制定劑量方案（how much，how long，how often） 修改治療目的評價治療效果修改治療方案或改用其他藥物 繼續(xù)原方案 終止治療,可耐受的輕微毒性 實驗室檢查,評價治療效果，確定治療終點,測定血藥濃度, 治療藥物

4、監(jiān)測的指征, 預(yù)防用藥 無治療終點，難以確定治療成功與否 抗癲癇藥 抗心律失常藥 抗哮喘藥 較小治療指數(shù) 毒性治療濃度與無效治療濃度接近，極易產(chǎn)生毒性治療和無效治療 洋地黃 氨基甙類 利多卡因, 毒性反應(yīng)與疾病本身相似，僅憑臨床經(jīng)驗難以做出判斷 洋地黃類藥物引起的心律失常 環(huán)孢素A引起的腎毒性 依順性差 未按醫(yī)囑服藥 簡單地忘記服藥 盲目地增加劑量, 有耐藥性產(chǎn)生時 鎮(zhèn)痛藥 巴比妥類催眠藥 有相互作用發(fā)生 苯巴比妥與苯妥英鈉競爭同一代謝途徑，二者合用，苯妥英鈉濃度可能保持不變、增加、或降低，而使效應(yīng)難以預(yù)測，測定血濃度有助于醫(yī)生判斷數(shù)否發(fā)生了相互作用，需要增加還是降低劑量,天馬行空官方博客：

5、；QQ:1318241189；QQ群：175569632, 體內(nèi)代謝發(fā)生改變 年齡、性別、肝腎功能藥物體內(nèi)處置發(fā)生影響,血濃增加或降低，效應(yīng)難以預(yù)測,測定血濃度可避免無效劑量和毒性劑量 吸煙個體茶堿消除比不吸煙個體快，如用藥期間停止吸煙，其代謝藥物能力逐漸降低，如不調(diào)整劑量則可能發(fā)生中毒。 急性超量服用，而血中濃度與預(yù)后有關(guān)的藥物 乙酰氨基酚 巴比妥 乙醇, 影響因素, 某些疾病 尿毒癥、肝硬化等時，藥物與蛋白結(jié)合能力降低，游離部分增加，此時，盡管藥物總濃度仍在治療范圍內(nèi)，但產(chǎn)生活性的游離部分增加而產(chǎn)生毒性的可能增加，血濃不能再作為治療的依據(jù)。 活性代謝物存在 應(yīng)測定原形及活性代謝物，同時，確

6、定代謝物的相對活性。但截至目前，對母體藥物和代謝物的相對活性了解很少，因此，實際操作十分困難。,天馬行空官方博客： ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,測定頻率 因藥物而異,苯妥英鈉一年只需幾次，只是在患者身體狀況發(fā)生變化，治療方案發(fā)生改變時需增加測定次數(shù)，氨基堿需連續(xù)測定才能發(fā)揮最佳效果。 測定費用 自費和貧困地區(qū)患者，不同形式醫(yī)療保險 實驗室條件 測定方法的靈敏性、專 一性和重現(xiàn)性，測定周期，醫(yī)生分析、應(yīng)用測定數(shù)據(jù)的能力, 結(jié)果分析與評價,TDM與ECG、X-片有某些相似之處，分析實驗結(jié)果與實驗本身同等重要。藥濃本身并無足夠理由說明修改劑量方案、增加抑或減少劑量，而必

7、須權(quán)衡與患者、藥物有關(guān)的所有因素，找出問題產(chǎn)生的可能原因。,收集資料,患者資料 體重、年齡、胖度、臨床診斷、其它疾?。ㄐ母文I?。I養(yǎng)狀態(tài)（特別飲食、深靜脈營養(yǎng)）、遺傳因素。 藥物資料 合并用藥；可能發(fā)生相互作用；可能影響生化指標(biāo)；可能干擾血濃測定；可能影響藥動學(xué)參數(shù)；有活性代謝物產(chǎn)生；一般群體藥代動力學(xué)參數(shù)。,實驗室檢查資料 腎功能（血肌酐、肌酐清除率） 肝功能（凝血酶原時間、血白蛋白、血膽紅素） 電解質(zhì)（血鈉、鈣、鉀、酸堿平衡） 白蛋白和球蛋白 其它資料 測定方法的重現(xiàn)性、專一性、靈敏性，及其它前述可能影響因素,結(jié)果分析,并非所有副作用均與劑量有關(guān)，也并非所用血濃度升高均與效應(yīng)有因果關(guān)系，

8、但低濃度一般不會產(chǎn)生毒性，而高濃度或高濃度范圍時，與劑量有關(guān)的毒性發(fā)生的可能性增加。 比較實測濃度和期望濃度，如二者一致，則結(jié)果可信，在同時考慮患者臨床反應(yīng)等其它因素的同時，血濃數(shù)據(jù)可作為調(diào)整劑量的依據(jù)。,如實測濃度與期望濃度不一致，則應(yīng)考慮： a. 病人是否按醫(yī)囑服藥； b. 制劑的生物利用度偏高或偏低； c. 蛋白結(jié)合率增加或降低； d. 清除比預(yù)計的快還是慢。 綜合判斷，提出修改劑量的建議。,4.不良反應(yīng)監(jiān)察,指對上市新藥的不良反應(yīng)的監(jiān)察。目的在于發(fā)現(xiàn)初期臨床實驗未發(fā)現(xiàn)的罕見的不良反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的程序 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的方法,藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的程序,藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的方法, 臨

9、床觀察 初期臨床實驗病例有限，很難發(fā)現(xiàn)罕見的不良反應(yīng)，因此應(yīng)在使用過程中做進(jìn)一步觀察，將不良反應(yīng)的發(fā)生率、嚴(yán)重程度與臨床效應(yīng)聯(lián)系起來。 病例報告 建立完善、系統(tǒng)的病例報告制度，提高醫(yī)務(wù)人員和患者報告不良反應(yīng)的意識和自覺性。通過信息收集、分析和結(jié)果反饋的一般報告步驟，監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生。, 病例統(tǒng)計 指對死亡證書、診斷證明的統(tǒng)計。60年代中期，通過統(tǒng)計死亡證書發(fā)現(xiàn)，由于超量服用含非特異性-受體激動劑的支氣管擴(kuò)張劑引起哮喘患者死亡率增加這一致命性不良反應(yīng)。此法有其不足之處，即發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和采取相應(yīng)措施之間，患者須承受相當(dāng)一段時間不良反應(yīng)帶來的痛苦。, 病例記錄 指從服藥開始到實驗結(jié)束間完整的病例記

10、錄。時間持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，但結(jié)果可靠。放療引起的白血病及母親孕期服用己烯雌酚引起的女嬰子宮腺癌即是通過病例記錄發(fā)現(xiàn)的。 病例分析 如果不良反應(yīng)罕見(發(fā)生率小于 1/ 1000)，可通過對同一類疾病或具有同樣癥狀的患者進(jìn)行分析研究，與對照組比較不良反應(yīng)的發(fā)生頻率發(fā)現(xiàn)。潔霉素引起的假膜性結(jié)腸炎即是通過此法發(fā)現(xiàn)的。, 問卷調(diào)查 對高血壓和糖尿病患者的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)頭痛、四肢乏力等為降糖靈的不良反應(yīng)。 集中調(diào)查 對高血壓和糖尿病患者的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)頭痛、四肢乏力等為降糖靈的不良反應(yīng)。又經(jīng)過一定時間培訓(xùn)的人員根據(jù)患者背景資料、病史、用藥史、不良反應(yīng)、治療結(jié)果、實驗室檢察判斷不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)生頻率。,藥物經(jīng)

11、濟(jì)學(xué)研究,*鑒別、測量、比較藥品和服務(wù)的成本（資源消耗） *是藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會的成本的描述和分析 *是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析衛(wèi)生資源利用的科學(xué),如何運用,衛(wèi)生行政人員：決策 計劃衛(wèi)生保健資源 制定衛(wèi)生保健政策 衛(wèi)生專業(yè)人員：藥物決策 臨床決策 參與衛(wèi)生保健政策的制定/計劃 制藥行業(yè)：支持對具有獨特優(yōu)點的藥品的定價、 上市和補償 滿足PBAC的補償需求,各方立場,患 者：最佳療效、最小副作用、最佳生活質(zhì) 量、最低自付費用 醫(yī) 生：最有效藥物（可能很貴），但面臨許 多問題：藥品報銷壓力、促銷壓力 付款方：政府、雇主、保險公司希望報銷最必 須的貨真價實的藥物 醫(yī) 院：成本越低越好 社 會

12、：衛(wèi)生資源優(yōu)化利用,工作領(lǐng)域,新藥、新技術(shù)、新方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究（政府或公司項目） 不同治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 TDM 藥物治療與其它治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 治療結(jié)果的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，對同類病例的回顧性經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,分析方法,最小成本分析（CMA） 成本效果分析（CEA） 成本效應(yīng)分析（CUA） 成本效益分析（CBAs）,在職培訓(xùn)和專業(yè)教育,專業(yè)教育 了解掌握藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、治療學(xué)的基本原則及疾病產(chǎn)生的影響 在職培訓(xùn) 臨床醫(yī)生藥物知識的培訓(xùn) 藥學(xué)人員臨床治療學(xué)、診斷學(xué)知識的培訓(xùn) 其他相關(guān)人員的在職培訓(xùn),祖國醫(yī)學(xué)的整理提高,中藥劑型的改良、改進(jìn) 有效成分的分離、提取、鑒別 疑難病癥的治療,三、對策,加強管理 將現(xiàn)