1、肺栓塞的護理查房,安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院呼吸心內(nèi)科,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞預防的護理措施,病例介紹,患者資料 姓名：張某某 床號：30床 年齡：64歲 住院號：53623 性別：男 民族：漢 婚姻：已婚 入院時間：2013.4.14 入院診斷： 胸悶原因待查,肺動脈高壓，右心功能不全。,氣喘,胸悶,呼吸困難,患者主訴,患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血， 求診入科。,入院時情況,有重度吸煙史 患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：96次/分，律齊，P2亢進，心界正常閾值，肝肋下三指，肝區(qū)叩痛(+) ，雙下肢輕度

2、凹陷性浮腫，右下肢明顯，Homan征(+)， neurhof征(+)，病程中無畏寒發(fā)熱、無黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。 院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺動脈高壓（80mmhg)。,輔助檢查,ECG 雙下肢靜脈彩超 實驗室相關(guān)指標,SR，電軸不偏， SQT征。,右側(cè)腘靜脈血栓形成;右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。,PT系列正常 D-D（定性）:陽性 血氣分析示：PO2：60mmHg NT-pro:1502pg/ml,輔助檢查CT,A.箭頭示雙側(cè)肺栓子 B.星花示右室增大,患者治療過程,根據(jù)患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學檢查結(jié)果，評價患者處于中低危分層，予以常

3、規(guī)治療，主要是糾正低氧血癥及積極的抗凝。 出院診斷為：亞急性肺栓塞、栓塞性肺動脈高壓 下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞預防的護理措施,肺栓塞的相關(guān)知識,（一）相關(guān)概念,DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,（二）流行病學,美國每年約2000,000人患DVT，約 600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,（三）危險因素：原發(fā)性,血栓形成,基因-環(huán)境相互作用,（

4、三）危險因素：繼發(fā)性,- 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰 - 創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖,（四）分類,按發(fā)病時間分類： 急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。 亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。 慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。,（四）分類,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感， 紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕

5、冷， 突然栓塞2個肺葉以上的患者。,不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積 較小，是提示死腔增加的唯一癥狀,慢性反復性肺血栓栓塞,按五大臨床 癥候群分類,肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、 咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。,（五）病理生理,Virchow 三要素,血液淤滯,血液高凝,血管壁 損傷,如：手術(shù)中麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素,如：手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也

6、可使血液呈高凝狀態(tài),化學性損傷 機械性損傷 感染性損傷,（五）病理生理,（五）病理生理,肺栓塞,肺動脈壓力,右心負荷,右心擴大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物質(zhì),毛細血管通透性,肺泡萎陷、順應(yīng)性,右心功能,心輸出量,體循環(huán)淤血,低血壓、休克,通氣/血流失調(diào),低氧血癥、 低碳酸血癥,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。,臨床表現(xiàn)癥狀,咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。,咳嗽：干咳或少痰,暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥

7、狀。,驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。,呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。,胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增快。,常見癥狀,低熱：少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱,臨床表現(xiàn)體征,心血管體征： 多數(shù)存在肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。 呼吸系統(tǒng)體征： 病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.,輔助檢查-實驗室檢查,化驗檢查：血漿D-二聚體測定, 其敏感性高,特異性低。 血氣分析：提示低氧血癥。國外文獻（新英格蘭雜志）報道，較多PE患者氧 分壓在70mmhg以上。,大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，以V1V4導

8、聯(lián)非特異性的ST段改變最常見；經(jīng)典的SQT征(I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置)表現(xiàn)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。,輔助檢查-心電圖檢查,輔助檢查影像學檢查,超聲心動圖： 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低。 間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。,輔助檢查影像學檢查,胸片： 急性肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死陰影。 胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大。,輔助檢查影像學檢查,磁共振成像（MRI）： 對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和

9、敏 感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。,輔助檢查影像學檢查,放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）： 單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常。 多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可。,輔助檢查影像學檢查,肺動脈造影： 敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標準），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。 CT肺動脈造影（CTPA）： 是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不

10、適用于碘過敏者。,騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓,治療要點,PE的治療分為對癥治療和特異性治療。 對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。 特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預防再栓塞。,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞預防的護理措施,護理問題及措施,（一）潛在并發(fā)癥：快速型心律失常 心電監(jiān)護，加強巡視，嚴格交接班。 掌握快速性心律失常的搶救處理流程。 備好溶栓藥品。 常規(guī)靜脈留置針的使用。,護理問題及措施,（二）氣體交換受損 協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。 提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。 遵醫(yī)囑給予吸氧 ，監(jiān)測動脈血氣分析。 保持呼吸道通暢。,護

11、理問題及措施,（三）心輸出量減少 1.嚴密觀察病人生命體征變化、心電監(jiān)護。 2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、監(jiān)測血氧飽和度。 3.嚴格控制輸液量，不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4.準確記錄24h出入水量。,護理問題及措施,（四）再栓塞的危險 有效制動，臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，專人陪送。 保持大便通暢。 勸患者戒煙。 測量雙下肢腿圍，做好記錄并交班。,護理問題及措施,（五）潛在并發(fā)癥:出血 囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。 禁食辛辣、堅硬的飲食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。 指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。,護理問題及措施,（六）

12、皮膚完整性受損 患者壓瘡風險評分15分，落實皮膚護理。 （七）恐懼和焦慮 消除病人的恐懼心理。 告知配合治療的必要性及重要性。,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞預防的護理措施,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合,肺栓塞重在預防,預防在先 加強評估 及時處理,4,機械預防,3,肺栓塞的預防,一般預防,藥物預防,一般預防,正確的評估患者 一般的護理措施 環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。 保暖：室溫應(yīng)在25 ，室溫過低會造成血管痙攣。 戒煙：告知吸煙與PE的關(guān)聯(lián)，引起重視。 飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。,一般預防,針對

13、DVT成因的預防和護理 （一）評估腿部有無血栓形成的指征 1.認識DVT的臨床表現(xiàn) 2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。,一般預防,（二）防止血液的高凝狀態(tài) 進行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間。 遵醫(yī)囑靜脈補液。,一般預防,（三）預防靜脈血栓形成 1. 增加活動，減少血流淤滯： 定時變化體位和做下肢的運動，如指導踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動活動或被動活動。 2.術(shù)后慎用止血藥，在病情允

14、許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，指導行走訓練、踮腳運動。,一般預防,（四）避免血管損傷： 提高靜脈穿刺技能。 減少和避免下肢靜脈穿刺。 持續(xù)滴注盡量少于48小時。 經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈 ，并另開專用靜脈通道。,一般預防,（五）防止靜脈血栓脫落 急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，不可加壓肢體。 保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護士。 高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合救治。,機械預防

15、,梯度壓力彈力襪（GCS）,機械預防,靜脈足泵（ VFP） 間歇充氣壓縮泵 (IPC）,藥物預防,內(nèi)科住院患者VTE的預防中國專家建議 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和臥床 3d ，同時 合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭、AECOPD、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA 或級)、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)30 kgm ）及高齡（年齡 75 歲）,藥物預防-抗凝藥物,防止血栓復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。,我科常用的有低分子肝素鈉皮

16、下注射。 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天。,低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別,分類 常規(guī)皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附著處或大 臍上下5CM，避開臍周 腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè) 輪換注射部位，間隔2CM 進針角度 3040度 垂直進針 注射時間 無特殊要求 1015秒 針管排氣 需排出針管內(nèi)氣體 不需排出針管內(nèi)氣體 注射方法 不需捏起皮膚呈皺折 需捏起皮膚呈皺折直到 注射完成（捏起5-6CM） 拔針后按壓 可按壓片刻 不可用力按壓， 以皮膚下陷1CM為宜 時間10-15分鐘,注意： 1.該藥物副作用：注射 部位疼痛、局部瘀斑 和青紫. 2.左右交替，

17、有利藥物 吸收不易引起瘀斑。 3.禁止肌肉注射可 引起肌肉血腫。,低分子肝素,華法林-目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,監(jiān)測國際標準化比值(INR) 影響藥效的飲食 其他注意事項,華法林的初始服用劑量為 2.5mg(1片),連續(xù)服用3天后,第4天開始檢測INR，隨時調(diào)整用藥劑量,INR維持在2.03.0,能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋 果、桃、桔子、獼猴桃等。 能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。,1.觀察有無出血征象。2.避免劇烈運動，維持血壓穩(wěn)定。3.如需進行有創(chuàng)的檢查和治療時，應(yīng)及時告知醫(yī)生服藥情況。4.定期復查血凝指標，門診隨訪。,分級預防措施低?；颊?內(nèi)科：無活動障礙, 住院時間短 外科：手術(shù)時間 30 min, 可以活動，無其他 危險因素 推薦的預防措施：無特殊預防治療 、早期活動、彈力襪預防。,內(nèi)科：臥床/病重 外科： 大型普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù) 推薦的預防措施：使用小劑量肝素、LMWH，右旋糖苷預防；亦推薦持續(xù)使用加壓泵方法直至能下地后，穿彈力襪預防。,分級預防措施中?；颊?接受大型骨科手術(shù)的患者 推薦的預防措施：LMWH、 LDH、華法令