1、經(jīng)顳下小腦幕入路治療中后顱窩三叉神經(jīng)鞘瘤7例英文盧英杰，顏水祥，董春雷，陳義林063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學中心【摘要】目的：作者自2008年10月至2010年6月以來采用顳下小腦幕入路治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤7例患者，取得了較滿意的結(jié)果。方法：所有患者均采用經(jīng)顳底小腦幕入路行腫瘤切除。結(jié)果：7例三叉神經(jīng)鞘瘤均全部切除腫瘤，手術全切除率100%。術后新發(fā)生及原有顱神經(jīng)功能障礙者3例：其中面部麻木2例，復視1例。結(jié)論：采用顳下小腦幕入路治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤是此類患者可供選擇的手術方法。扎實的神經(jīng)解剖學知識、科學的手術入路的選擇、嫻熟的顯微外科技術、

2、豐富的手術實踐經(jīng)驗是成功進行此類手術治療的先決條件。from october 2008 to june 2010, the author used temporomandibular tentorium cerebelli approach for dumbbell-shaped trigeminal neurinomas of override mp (middle and posterior fossae) fossa up to seven cases and has achieved positive results.temporal base tentorium cerebelli

3、approach for cytoreductive resection. 100% successful curing rate as all trigeminal neurinomas have been resected; new occurring and recurrence of neurological deficits: three cases: two facial numbness including one diplopia.using temporomandibular tentorium cerebelli approach for dumbbell-shaped t

4、rigeminal neurinomas of override mp (middle and posterior fossae) fossa is one feasible and applicable method for patients. however, this treatment requires solid knowledge for neuroanatomy, excellent approach selection, proficient microsurgical technique and sufficient surgical technic.【關鍵詞】三叉神經(jīng)鞘瘤,

5、中后顱窩型；經(jīng)顳下小腦幕入路；trigeminal neurinomas, mp (middle and posterior fossae) fossa, temporal base tentorium cerebelli approach三叉神經(jīng)鞘瘤(trigeminal neurinomas，tn)為顱內(nèi)較為少見的良性腫瘤。發(fā)病率低，占顱內(nèi)腫瘤的0.070.33，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.881。橫跨中后顱窩的亞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤占27%45.5%2。其手術較困難，如腫瘤切除不完全則復發(fā)率較高。傳統(tǒng)的常規(guī)入路多采用幕上幕下聯(lián)合入路，手術損傷較大，術野暴露不良。作者自2008年10月至2010年6月

6、以來采用顳下小腦幕入路治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤7例患者，取得了較滿意的結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料與方法1.1 臨床資料本組患者7例中，男性4例，女性3例。年齡3856歲，平均47.6歲。病程2個月至6年，平均25.8個月。4例以三叉神經(jīng)損害的癥狀和體征為首發(fā)癥狀，其中表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)的面部及牙槽麻木3例。表現(xiàn)為同側(cè)疼痛、麻木、咀嚼無力、顳肌萎縮1例。出現(xiàn)共濟障礙體征3例。7例均有不同程度的頭痛表現(xiàn)。1.2影像學檢查與分型經(jīng)ct檢查，均為騎跨于中后顱窩的啞鈴型高密度影像，4例有巖尖不同程度的骨質(zhì)破壞，內(nèi)聽道無擴大。1例腫瘤有囊性改變。mri檢查7例均為騎跨于中后顱窩不規(guī)則異常信

7、號。tl加權呈低信號，t2加權呈稍高混雜信號，增強后明顯強化，最大徑6.14cm4.33cm。1例腫瘤符合囊性改變。本組患者根據(jù)gwak等3分型方法mp型4例,m=p型3例。1例mp型向內(nèi)侵犯海綿竇和頸內(nèi)動脈， 7例均無三叉神經(jīng)鞘瘤家族史。1.3手術方法常規(guī)行顳部“”形切口，后部達橫竇上緣外側(cè)4。骨窗成形成形應盡可能達到中顱窩底便于充分顯露及減輕顳葉牽拉。視情況決定是否鉆磨巖骨。顳底和橫竇上緣“”形剪開硬膜，輕柔抬起顳葉組織達滿意顯露。 “”字切開海綿竇外側(cè)壁硬腦膜及腫瘤包膜，行腫瘤包膜內(nèi)分塊切除，體積明顯縮小后，于海綿竇內(nèi)層硬腦膜與腫瘤包膜之間分離、切除中顱窩腫瘤。于巖錐內(nèi)側(cè)縱形剪開天幕，顯

8、露腫瘤的后顱窩部分，分離、切除小腦橋腦角區(qū)域腫瘤。后顱窩交界處巖骨部的腫瘤可最后切除。2結(jié)果7例患者均獲腫瘤全切除，手術全切除率100%。術后新發(fā)生及原有顱神經(jīng)功能障礙者3例：其中面部麻木2例，復視1例。 7例隨訪318個月，平均8.4個月。均生活自理，從事輕體力工作。術后mr隨訪均顯示無腫瘤復發(fā)。3討論三叉神經(jīng)鞘瘤因其解剖學基礎決定常騎跨中后顱窩。完整的手術切除具有相當大的困難4。其發(fā)病率低，多發(fā)生于青壯年男性。一般為良性腫瘤，呈膨脹性生長，包膜常較完整。因其生長慢，早期癥狀輕微故早期診斷較困難。腫瘤體積增大到一定程度時多以患側(cè)三叉神經(jīng)感覺支麻木及三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，其次是運動根受累及臨近

9、組織的侵害癥狀。腦脊液循環(huán)通路出現(xiàn)梗阻時可有顱內(nèi)壓增高癥狀。本組4例以三叉神經(jīng)受累的癥狀和體征發(fā)病，3例出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)的面部及牙槽麻木，1例表現(xiàn)為同側(cè)麻木、疼痛、咀嚼無力、顳肌萎縮。3例出現(xiàn)共濟障礙體征。gwak等3根據(jù)影像學表現(xiàn)將其分為5型。m型(中顱窩)、p型(后顱窩)、mp型(中顱窩腫瘤直徑是后顱窩腫瘤直徑的2倍以上)、m=p型(中、后顱窩腫瘤體積大致相當)、pm型(后顱窩腫瘤直徑是中顱窩腫瘤直徑的2倍以上)。此分型在選擇手術入路時有參考價值。三叉神經(jīng)鞘瘤首選手術治療。腫瘤為非侵襲性生長，即使腫瘤巨大，也僅推移周圍血管和神經(jīng)結(jié)構。如能全切除可以治愈。近年來顱底外科、顯微外科及各種入路

10、的顯微解剖飛速發(fā)展，該腫瘤全切率較以前有明顯提高可達70以上。且研究重點已由以往的全切腫瘤、保全生命轉(zhuǎn)向全切腫瘤、保留和恢復有關顱神經(jīng)功能、提高患者的生存質(zhì)量方向發(fā)展1.3。手術入路的選擇對于保護重要神經(jīng)、血管至關重要。為了最大限度地切除腫瘤，同時盡可能的保護腦組織，必須根據(jù)影像學改變、術者經(jīng)驗及患者的要求等作出最佳選擇。本組7例均選擇經(jīng)顳下小腦幕入路。骨窗向下盡量靠近中顱窩底，打開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜緩慢釋放出腦脊液，降低顱壓，減少牽拉腦組織時的損傷。分塊切除中后顱窩腫瘤。該入路對腦組織牽拉輕，術野顯露好，可進行多角度操作，有利于提高腫瘤全切率。對于與頸內(nèi)動脈以及海綿竇粘連緊密的腫瘤，切勿強求全切，防

11、止產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。對術后的殘余腫瘤選擇可行y刀治療，也可達到良好的中長期控制作用5。顳下小腦幕入路治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤應注意以下幾點：術前應對labbe氏靜脈匯入靜脈竇的位置進行準確的評估。如labbe氏靜脈匯入點接近靜脈竇角則不適宜應用這一入路：其會影響顳葉的牽拉及暴露；勉強牽拉顳葉過程中容易造成labbe氏靜脈損傷，造成術后顳葉靜脈性梗死甚至失語。經(jīng)顳下小腦幕入路開顱時，骨窗前方盡量接近中顱窩底，后方暴露出橫竇上緣34。使顳葉便于牽拉，有利于術野的顯露，增大觀察橋腦小腦角的視角。此外亦可術前預置腰大池引流管，在術中放出腦脊液可降低顱內(nèi)壓，增加顳葉抬起的高度而改善術野的顯露

12、，同時保護labbe氏靜脈。牽開腦組織或labbe靜脈入橫竇口處過于偏外影響牽開腦組織時，可切除少量顳下回腦組織，以便顯露術野。手術時應沿著由中顱窩腫瘤切除時所形成的理想界面向后分離的原則。如從后顱窩腫瘤表面向前分離，有可能將中顱窩部分腫瘤內(nèi)上方受壓變薄的硬膜誤認為腫瘤包膜而損傷海綿竇側(cè)壁的結(jié)構。如動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)。避免盲目追求單一入路及術式。如腫瘤與腦干之間的界面不清、腫瘤包裹重要的血管、腫瘤鈣化堅硬并與重要血管神經(jīng)粘連，難于分離等情況時。不應片面追求全腫瘤切除，以免術后出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺損、甚至危及生命6.7。在海綿竇區(qū)分離、切除腫瘤時，需避免損傷海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈和外展神經(jīng)(向內(nèi)分離

13、時)，海綿竇外側(cè)壁內(nèi)的三叉神經(jīng)(向下分離時)，以及海綿竇內(nèi)側(cè)壁處和天幕裂孔外側(cè)游離緣處的動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)(向上分離時)。切開天幕至游離緣處時，避免損傷滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和小腦上動脈。當海綿竇內(nèi)層硬腦膜破損、頸內(nèi)動脈裸露時分離更應細心，避免撕斷發(fā)白頸內(nèi)動脈主干的細小供血動脈和熱損傷頸內(nèi)動脈主干。分離、切除小腦橋腦角區(qū)域腫瘤時，注意避免損傷面、聽神經(jīng)和小腦前下動脈的分支。經(jīng)顳下小腦幕入路治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤手術操作簡單、省時。無須鉆磨巖骨，節(jié)約了入路時間。減少了由于巖骨氣房開放造成腦脊液耳漏或巖骨內(nèi)耳結(jié)構及面神經(jīng)損傷而造成聽力下降、面癱等并發(fā)癥。且有較為滿意的顯露和較

14、大的操作空間，可最大限度地減少腦組織及神經(jīng)、血管的手術損傷。此入路是治療騎跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤手術時可供選擇的較為理想的途徑。4參考文獻1 al-mefty o, ayoubi s, caber e. trigeminal schwannomas:removal of dumbbell-shaped tumors through the expanded meckel cave and outcomes of cranial nerve functionj. j neurosurg,2002,96(3):453-463. 2岳樹源,王琳,張建寧，等。三叉神經(jīng)鞘瘤手術探討。中國腫瘤臨床

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