1、內(nèi)外科VTE預(yù)防原則,1,背景簡介,住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Virchow三角） 內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險因素存在共性以及不同點： 例如：臥床或制動等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性） 例如：外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來的VTE風(fēng)險，如激素、化療等（不同點） 因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點,2,主要內(nèi)容,3,內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑,王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),住院患者,VTE風(fēng)險評估,出血風(fēng)險評估,權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防， 對大出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險

2、者暫時給予物理預(yù)防,入院24h內(nèi)或臨床情況改變時 再次評估VTE和出血風(fēng)險,住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險）,4,如何評估患者的VTE風(fēng)險：Caprini模型,5,如何評估患者的出血風(fēng)險,在全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風(fēng)險： 患者因素：年齡 75歲；凝血功能障礙。 基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅韧B內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 介入操

3、作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),6,根據(jù)出血風(fēng)險和VTE風(fēng)險制定預(yù)防策略,王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),VTE低危,VTE中危,VTE高危,小手術(shù) 內(nèi)科患者 能夠活動,外科手術(shù)伴有VTE危險因素 普外科、脊柱外科 婦科、泌尿外科 心、胸、血管外科 內(nèi)科，臥床或危重患者 伴有其他危險因素,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷 盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù),一般預(yù)防 (盡早活動、避免脫水),藥物預(yù)防 (有禁忌癥時物理預(yù)防),藥物預(yù)防+ 機(jī)械預(yù)防,有出血風(fēng)險,物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低

4、后聯(lián)合藥物預(yù)防,7,在實施藥物預(yù)防前，建議簽署VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書,范本： 供參考,由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書。,8,所有實施VTE預(yù)防的科室需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”,1.停用抗凝藥物 2. 向上級醫(yī)師及家屬報病危 3. 監(jiān)測生命體征 4. 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套 5. 合血備用 6. 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑 7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治 8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治 8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報告?zhèn)浒?抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流

5、程（草擬）,9,如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，立刻啟動“PE急救流程流程”,臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者-啟動PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師 2.呼吸科值班醫(yī)師評估患者，確認(rèn)是否PE，并提出下一步處理意見 3.主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班 輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗科等 如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員,10,主要內(nèi)容,11,適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估的又一模型：Padua模型,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,4分低風(fēng)險 4分高風(fēng)險,12,適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險評估表,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,如患者具有多重出血危險因素或具別任何一個OR3的危險因素，則為高危出血風(fēng)險,13,適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險評估模型,14,主要內(nèi)容,15,適用于外科住院患者出血風(fēng)險評估表,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,16,骨科大手術(shù)患者*VTE風(fēng)險：均為高危因此無需評估，直