1、臨床科研課題設(shè)計(jì) 腎病專家王風(fēng)勝 手機(jī)1,課題是為解決學(xué)科專業(yè)問題，形成具有具體目標(biāo)、具體設(shè)計(jì)和實(shí)施方案的科學(xué)研究的最基本單元。,臨床科研是以課題來具體展開的,2,臨床科研課題的基本過程,選題,設(shè)計(jì),觀察和實(shí)驗(yàn)（實(shí)施）,資料整理和數(shù)據(jù)分析,總結(jié)（論文報(bào)告）,3,一、選題,提出問題 查閱文獻(xiàn)，深化認(rèn)識 形成假設(shè)（研究目標(biāo)） 研究內(nèi)容、方法、技術(shù)路線 可行性分析,4,臨床科研選題的基本原則 需要性（科學(xué)價(jià)值） 創(chuàng)新性（理論、方法、應(yīng)用） 先進(jìn)性（前沿） 可行性（方法、步驟、基礎(chǔ)）,5,提出一個(gè)問題往往比解決一個(gè)問題更重要。因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問題也許僅僅是數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)上的技能而已

2、。而提出新的問題，新的可能性，從新的角度去看舊的問題，卻需要?jiǎng)?chuàng)造性的想象，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。 愛因斯坦,（一）提出問題,6,課題研究內(nèi)容廣泛，可包括現(xiàn)象的調(diào)查、病因、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后；治療又包括手術(shù)改進(jìn)、藥物選用、療效評價(jià)、新技術(shù)和技術(shù)革新等,7,問題的來源,實(shí)際工作需要 實(shí)際工作的發(fā)現(xiàn)問題 前人的工作 文獻(xiàn)資料,根據(jù)自己的工作特點(diǎn)和研究對象考慮選題,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,（二）查閱文獻(xiàn)和調(diào)研，深化認(rèn)識,了解問題的歷史、現(xiàn)在、趨勢以及研究前沿。 對問題研究的意義、科學(xué)性、新穎性和先進(jìn)性作出判斷。 了解現(xiàn)有的方法的優(yōu)點(diǎn)和不足。,18,（三）形成假設(shè)

3、,即解決問題的設(shè)想 包括研究的目的、重點(diǎn)解決的問題等,19,（四）研究內(nèi)容、方法和技術(shù)路線,為實(shí)現(xiàn)課題目標(biāo)而采取的措施、手段和步驟,20,（五）可行性分析,方法和技術(shù)路線是否可行？ 研究者和所在單位支撐條件如何？,21,科研設(shè)計(jì),統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì),專業(yè)設(shè)計(jì),二、科研設(shè)計(jì)（具體研究計(jì)劃）,選題、研究方法、對象、指標(biāo)、質(zhì)控,抽樣、樣本、分組、分析方法,22,臨床科研設(shè)計(jì)的主要特點(diǎn),（1）研究對象是人：復(fù)雜、個(gè)體差異大 （2）依從性 （3）人道主義（醫(yī)學(xué)倫理）,23,臨床科研的設(shè)計(jì)原則,隨機(jī) 對照 重復(fù) 盲法 多中心 人道,24,臨床科研方法分類,觀察性研究 以研究性質(zhì)分類 實(shí)驗(yàn)性研究,25,醫(yī)生常用的科學(xué)

4、研究方法類型,描述性 觀察法 分析性 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)法 現(xiàn)場試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室研究,病例報(bào)告 現(xiàn)況研究 生態(tài)學(xué)研究,病例對照研究 隊(duì)列研究,26,方法選擇的原則： 1、研究目的 2、研究條件（軟件和硬件條件） 3、經(jīng)費(fèi) 4、時(shí)間,27,三、觀察和實(shí)驗(yàn),1、 嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)的要求進(jìn)行 2、各種檢測方法以及所使用的儀器、設(shè)備、藥品、試劑都應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化 3、實(shí)驗(yàn)人員都應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn),28,四、資料整理和分析,資料整理 核實(shí)、查漏、補(bǔ)缺，資料輸入數(shù)據(jù)庫 要注意不能只選用與預(yù)期結(jié)果相符合的所謂“有用資料”，而舍棄與預(yù)期結(jié)果不符的資料,資料分析（主要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和推斷）,29,五、論文撰寫,（一）題目 （二）作者

5、和單位 （三） 摘要（包括關(guān)鍵詞） （四）引言 （五）材料與方法 （六）結(jié)果 （七）討論 （八）參考文獻(xiàn),30,早餐膳食習(xí)慣對2型糖尿病發(fā)病率影響 的隊(duì)列研究 組員：蔡秋茂 曾卉 黎金榮 黎榮新 潘楚,31,問題提出,美國曾有研究人員對1198名黑人和1633名白人進(jìn)行了長達(dá)八年的研究，隨訪其早餐習(xí)慣，評估其糖尿病和心血管病的危險(xiǎn)因素。這些研究對象均為年輕人，1992年在2735歲之間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)常不吃早餐的人相比，每天吃早餐的肥胖率和胰島素抵抗綜合癥的發(fā)生率低3550。,32,中國人大學(xué)生和上班一族中不吃早餐較多，對糖尿病的發(fā)生有無影響？,33,研究必要性（立題依據(jù)） 糖尿病現(xiàn)狀：隨著人

6、們生活水平的普遍提高, 糖尿病的患病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)出上升趨勢。 WHO資料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35億，預(yù)測2025年將猛增至3億，新增病例將主要集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。根據(jù)1997年中國11省市的調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國有糖尿病患者約3000萬人，且每年以新增病例近100萬的速度增長，且年齡日趨年輕化。,34,早期預(yù)防顯得非常重要，早期預(yù)防最重要的是改變不良的生活方式，其中包括不吃早餐的生活習(xí)慣。 美國的統(tǒng)計(jì)資料表明，約有47的白人每天吃早餐，而只有22的黑人吃早餐，我國約有40年輕人不吃早餐。,35,在學(xué)生群體和上班一族中，不吃早餐或很隨便吃一點(diǎn)點(diǎn)東西就去上學(xué)

7、和工作的現(xiàn)象仍然非常普遍。 雖然早餐營養(yǎng)的重要性得到很多專家學(xué)者的認(rèn)同，但至今為止還沒有對早餐對疾病的影響做過系統(tǒng)的調(diào)查研究，也沒有充分的證據(jù)說明不吃早餐或早餐食物不合理與糖尿病和心血管疾病的發(fā)生有明確的關(guān)系。,36,研究假設(shè),不吃早餐血糖來源減少,體內(nèi)就會分解脂肪并在肝臟轉(zhuǎn)化為血糖! 而脂肪分解過多,就會生成酮體,出現(xiàn)酮尿 。 長期不吃早餐, 體內(nèi)會分解蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成血糖，大量蛋白質(zhì)的消耗就會使體質(zhì)消瘦,抵抗力降低。,37,不吃早餐還會發(fā)生午餐前的低血糖，低血糖可以激發(fā)升糖激素分泌， 使血糖升高。 長期這樣容易導(dǎo)致胰島素抵抗或胰島素分泌不足，增加糖尿病和心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,38,研究方法,研

8、究類型：隊(duì)列研究； 抽樣方案：多級抽樣；,39,研究對象,2006年在廣州市越秀區(qū)和海珠區(qū)隨機(jī)選取在廣州居住五年以上4055的健康人群（糖耐量正常）868名參加隊(duì)列，其中男性458 名,女性410 名。建立一個(gè)以自然人群為基礎(chǔ)的健康隊(duì)列,隊(duì)列中有吃早餐習(xí)慣和沒吃早餐約各一半進(jìn)行隨訪調(diào)查。 2011年對全部隨訪對象進(jìn)行逐個(gè)調(diào)查，本研究以隊(duì)列中新發(fā)的2型糖尿病人為病例,40,樣本量估計(jì)：按照一般人群的發(fā)病率3.5%，暴露組的相對危險(xiǎn)度RR為3，=0.05，1-=0.9，不吃早餐暴露率約35%，計(jì)算樣本量為789，考慮到10%失訪，增加到868名，男性458 名,女性410 名。,41,實(shí)施程序,1

9、、2006年取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的支持，選取越秀區(qū)和海珠區(qū)4055的人群868名參加隊(duì)列，進(jìn)行隨訪調(diào)查。 2、調(diào)查內(nèi)容：包括詢問、體檢和實(shí)驗(yàn)檢測內(nèi)容。主要項(xiàng)目包括一般情況、慢性病史、飲食習(xí)慣（重點(diǎn)是早餐飲食習(xí)慣）、生活嗜好、家族史、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心率、血糖等。,42,每年隨訪一次，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷,由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員入戶調(diào)查每一位對象的一般情況、疾病史、家族遺傳病史、過去早餐習(xí)慣（有無吃早餐）和早餐食物（分為兩類：1是高能量、高碳水化合物，2是低能量、低碳水化合物），體力活動等,并測量身高、體重（計(jì)算體重系數(shù)BMI）、腰圍、臀圍(計(jì)算腰臀圍比WHR)、血壓、心率等。,43,3

10、、觀察終點(diǎn)：如研究對象在單位的體檢中檢出患有糖尿病或者在隨訪體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病作為觀察終點(diǎn)，因搬遷或工作調(diào)動不能繼續(xù)隨訪的作為失訪處理。 4、隨訪時(shí)間：五年后即2011年隨訪結(jié)束，對研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目同前面相同。,44,5、實(shí)驗(yàn)室方法：實(shí)驗(yàn)室檢測包括采集空腹靜脈血5 ml ,檢測血糖(葡萄糖氧化酶法) ,血糖可疑者進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)(OGTT)；2 型糖尿病及糖耐量損害( IGT) 診斷按WHO(1999) 標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖7.0mmolL,隨機(jī)血糖或OGTT2h血糖11.1mmolL。,45,6、結(jié)果分析： 以隊(duì)列中新發(fā)的2型糖尿病人為病例,計(jì)算累計(jì)發(fā)病率，與隊(duì)列中的健康人進(jìn)行比較。 所有病

11、例均為2型糖尿病患者，對照為未患有糖尿病，患有其他疾病的病人和健康成年人。,46,7、數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,數(shù)據(jù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差( xs) 表示，所有連續(xù)變量分組,均以對照組四分位數(shù)為依據(jù)。 統(tǒng)計(jì)分析：采用條件Logistic回歸模型進(jìn)行篩選危險(xiǎn)因素,估計(jì)早餐習(xí)慣與糖尿病關(guān)系的粗OR值及其95%可信限,并在控制混雜因素后計(jì)算調(diào)整OR值及其95%可信限。,47,質(zhì)量控制,為確保調(diào)查質(zhì)量,調(diào)查員在調(diào)查時(shí)進(jìn)行錄音,并由質(zhì)控人員監(jiān)聽復(fù)核。所有調(diào)查資料經(jīng)質(zhì)控人員編碼,進(jìn)行邏輯校對后應(yīng)用ACCESS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙遍錄入。,48,本次研究采用以人群為基礎(chǔ)的巢式病例對照研

12、究,選擇隊(duì)列中新發(fā)的糖尿病病人為病例,采用按年齡、性別匹配隨機(jī)抽取對照,能夠較好地控制選擇偏倚、診斷偏倚。 采用條件Logistic回歸分析,控制和分析混雜因素的干擾。,49,可行性分析,（1）廣州為大城市，糖尿病發(fā)病率較高，能夠提供穩(wěn)定足量的病例，越秀區(qū)醫(yī)療資源豐富，以中山醫(yī)科大學(xué)名義牽頭，容易取得政府和衛(wèi)生部門的支持。,50,（2）之前入選的研究對象都是健康人，因此篩檢成本比較低。 （3）血糖檢測便宜簡單易行，其他生活行為等資料容易獲得。,51,可靠性分析,隨訪結(jié)束時(shí)有足夠的病例和對照人群，能保證結(jié)果可靠性和代表性。 此次研究為隊(duì)列研究，暴露與非暴露研究對象各為一半，因此降低了效應(yīng)估計(jì)時(shí)的

13、選擇偏倚。,52,采用條件Logistic回歸分析,控制和分析混雜因素的干擾。因此,能較客觀地評價(jià)各因素的作用及其相互關(guān)系。 調(diào)查人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，減少信息偏倚，入戶調(diào)查可在研究對象家中獲得額外信息。 早餐飲食習(xí)慣等暴露資料是在疾病診斷前收集的, 研究結(jié)果顯示暴露與疾病存在關(guān)聯(lián), 那么該關(guān)聯(lián)與因果推斷的時(shí)間順序相符合, 而且回憶偏倚小或可以避免, 因果聯(lián)系的推斷更有力。,53,預(yù)期結(jié)果： （1）有吃早餐習(xí)慣的人群糖尿病發(fā)病率和糖耐量降低發(fā)生率比沒有吃早餐習(xí)慣要低，早餐食物類型偏向低能量、低碳水化合物的人群糖尿病發(fā)病率和糖耐量降低發(fā)生率比高能量、高碳水化合物要低。 （2）隨著體重系數(shù)BMI的升高

14、，粗OR和調(diào)整OR也升高，腰臀圍比WHR越高，粗OR和調(diào)整OR也越高。肥胖與糖尿病呈正相關(guān)。,54,（3）年齡越高，糖尿病發(fā)病率和糖耐量降低發(fā)生率越高。 （4）無吃早餐習(xí)慣或早餐食物側(cè)重于高能量、高碳水化合物的人群更容易發(fā)生肥胖。,55,參考文獻(xiàn)： 1.張愛珍 糖尿病的全科醫(yī)療J 中國全科醫(yī)學(xué),1998,1(2):67- 69 2.Harris MI , Klein R. Welborn TA ,et al. Onset of NIDDM occurs least 4 - 7years before clinical diagnosis J . Diabetes Care ,1992 ,15 :815. 3.廣東省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.廣東省肥胖流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查分析.廣東醫(yī)學(xué) 2003年8月第24卷第8期 4.王曼曼，曾龍譯.糖尿病混合早餐試驗(yàn)和胰高血糖刺激試驗(yàn)評價(jià)胰島細(xì)胞的功能比較.循證醫(yī)學(xué)2003.3(2),56,5.王新巧,宋曉敏,金其林.社區(qū)糖尿病防治模式的初探. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年第17卷第4期 6.葉冬青.巢式病例對照研究的設(shè)計(jì)及分析.疾病控制雜志2001 年3 月第5 卷第1 期 7.周玲 ,胡旭 ,徐天亮,劉繼永,徐海