1、護(hù)理查房,病史介紹：內(nèi)一科 9 床陸文明 男 47歲因反復(fù)胸悶下肢浮腫3年加重伴腹脹半月余于2013年11月3日入院。神清楚，來(lái)時(shí)測(cè)生命體征T 36.2 P 90次分 R 21 分BP9060Hg.心臟彩右及左房增大明顯，三尖瓣發(fā)育畸形，并三尖瓣重度反流心功能不全。 入院診斷 先天性心臟病 心功能級(jí) 右心衰竭 治療原則 強(qiáng)心 、利尿 、擴(kuò)管、 改善微循環(huán)對(duì)癥處理。,護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施,護(hù)理診斷：心輸出量減少 與三尖瓣功能不全有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：改善胸悶心悸癥狀，減少回心血量，增加心輸出量。 護(hù)理措施：1采取坐位或半臥位，減少回心血量。 2：遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)管藥物。 3：心理輔導(dǎo)，減輕心

2、理壓力，避免情緒緊張。 4:心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)檢測(cè)生命體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者各種不適及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的變化。 5:根據(jù)心律失常的類(lèi)型，準(zhǔn)備好藥物及搶救儀器。,護(hù)理診斷:氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。 護(hù)理措施：1：協(xié)助病人取端坐位。 2：絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少好氧量。 3給以氧氣吸入，改善缺氧癥狀。 4密切觀察患者的生命體征及呼吸頻率節(jié)律深度的變化。 5：保持呼吸道的通暢。 6:遵醫(yī)囑輸注抗心衰藥物，并注意觀察藥物的副反應(yīng)。,護(hù)理診斷：體液過(guò)多 與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕或消失尿量增多。 護(hù)理措施 1:給予低鹽

3、低鈉飲食。 2：遵醫(yī)囑給予利尿劑。 3：遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。 4：觀察皮膚的變化，做好皮膚的護(hù)理，保持皮膚的清潔床單位的整潔。 5：利尿同時(shí)注意是維持體內(nèi)電解平衡。,護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床全身水腫有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無(wú)壓瘡發(fā)生。 護(hù)理措施 1:強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的食物。 2：保持床褥柔軟、平整、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟寬松。 3：協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨窿突處，如足踝，足跟，骶尾部以促進(jìn)局部血液循環(huán)。 4:定期觀察水腫部位皮膚的變化，有無(wú)發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)積極采取相應(yīng)措施。,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病帶來(lái)的痛苦引起的食欲低下有

4、關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：獲得充足的營(yíng)養(yǎng)和能量，滿(mǎn)足機(jī)體的需要量 護(hù)理措施 1：給予高蛋白易消化的食物，增加食物的色香味，促進(jìn)食欲。 2：經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝于不足的，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保持機(jī)體需要量的供給。 3：檢測(cè)血紅蛋白紅細(xì)胞的變化。 4提供一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境。,護(hù)理診斷：焦慮 與疾病的威脅有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。 護(hù)理措施：1：理解同情患者，盡量滿(mǎn)足患者合理的要求。 2:幫助患者分析產(chǎn)生焦慮的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。 3：提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，提生命的質(zhì)量。 4：耐心的回答病人提出的疑問(wèn)，消除顧慮。,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)疾病基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解,護(hù)理目標(biāo)：病人及其照顧者了解掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施：1：告知患者及其家屬疾病的病因，護(hù)理措施及預(yù)后。 2：知道患者避免誘因，控制鈉鹽的攝入量，飲食清淡，不食辛辣刺激性食物。 3：指導(dǎo)合理的休息與床上活動(dòng)，可采取端坐位或斜坡臥位，減少回心血量，生活完全由他人照顧。 4：指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)