1、2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,1,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科 熊 瑋,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,2,支氣管哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，目前尚無特效根治方法。臨床上強調(diào)分期和分級治療，治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的臨床控制。臨床控制標(biāo)準(zhǔn)：,達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制 保持正常的活動，包括運動 保持肺功能盡可能接近正常水平 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免藥物不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘的死亡,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,3,哮喘的分期,急性發(fā)作期(acute exacerbation) 慢性持續(xù)期(chronic persist

2、ent) 臨床緩解期(clinical remission),支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,4,哮喘急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,5,慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均

3、不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。 臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。,非急性發(fā)作期,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,6,哮喘的分級,急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級 控制水平的分級,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,哮喘非急性發(fā)作期的

4、治療和管理,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,9,哮喘控制水平分級,GINA2006,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,10,急性發(fā)作期的治療目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級綜合治療。在該期，醫(yī)生和病人均高度重視，容易實施。然而，非急性發(fā)作期的治療和管理問題依然嚴(yán)重,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,11,AIRIAP：癥狀未得到控制的輕度持續(xù)以上哮喘患者仍有約50%,輕度持續(xù)以上哮喘患者占49.3%,輕度持續(xù)以上哮喘患者占55.7%,Zainudin BMZ,et al.Re

5、spirology 2005;10:579-586.,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,12,我國兒童哮喘患者用藥情況,97.29%的哮喘患兒在喘息發(fā)作時使用抗生素治療,中華兒科雜志2003;41:123-127.,我國哮喘患兒不規(guī)范治療仍普遍存在,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,13,在中國，哮喘制約了患者的正常生活,在一年中，因 哮喘而需要接受 急診治療 的患者 33%,因哮喘而 誤工的患者 58%,因哮喘而誤學(xué) 的患者 49%,因哮喘而有睡 眠障礙的患者 68%,因哮喘而改變自己 原來生活方式 的患者 63%,因哮喘而無法進(jìn)行 正常的體力活動 的患者 74%

6、,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,14,北京近期的研究報告,在一年中，因 哮喘而需要接受 急診治療 的患者 12.2%,因哮喘而 誤工的患者 29%,因哮喘而誤學(xué) 的患者 29.6%,林江濤、蘇南等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009，89（8）：529-532,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,15,512例哮喘患者非急性發(fā)作期用藥情況,規(guī)律用藥 不規(guī)律用藥,重慶哮喘聯(lián)盟 2008,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,16,1.曾用ICS+LABA，2.

7、曾經(jīng)用過ICS，3.曾用茶堿，4.曾用beta激動劑，5.哮喘偏方（哮喘I號等）,重慶哮喘聯(lián)盟 2008,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,17,哮喘防治中的問題,診斷不及時 治療不恰當(dāng) 長期控制藥物（如吸入激素）應(yīng)用不當(dāng) 吸入方法不正確 療程不夠，易復(fù)發(fā) 發(fā)病時才治療 抗生素濫用 對疾病認(rèn)識不足 管理教育力度不夠,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,18,哮喘治療的誤區(qū),誤區(qū)一：哮喘是氣道炎癥，所以需要抗生素治療 誤區(qū)二：未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免 誤區(qū)三：不能正確認(rèn)識和應(yīng)用吸入激素 誤區(qū)四：通過自己閱讀說明書，就可以使患者正確使用吸入裝置 誤區(qū)五：吸入激素使

8、用三個月后，就可以停藥或減量,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,19,應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。 要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。,中華結(jié)核和呼吸雜志，2008 ，31（3）：177-185,哮喘非急性發(fā)作期的治療,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,20,哮喘患者長期治療方案分為5級。 對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)

9、直接選擇第3級治療方案。 從第2級到第 5 級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。 如使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。,中華結(jié)核和呼吸雜志，2008 ，31（3）：177-185,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,21,避免過敏原,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,過敏原皮試，確定過敏原 避免主動、被動吸煙 均衡飲食，避免過度肥胖 無需停止運動,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管

10、理,22,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,23,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,24,長期維持控制策略,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,治療并達(dá)到 哮喘控制,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,25,哮喘控制評估工具,使用哮喘日記 自我監(jiān)測病情 哮喘控制測試問卷簡單、方便、可行 峰流速需要特殊工具 肺功能金標(biāo)準(zhǔn)、尚難普及 哮喘氣道炎癥的檢測意義重

11、大、難普及,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,26,哮喘控制測試問卷,哮喘控制測試（Asthma Control Test，ACT） 哮喘治療問卷（Asthma Therapy Questionnaire，ACQ） 哮喘治療評估問卷（Asthma Therapy Assessment Questionniare，ATAQ） 哮喘控制評分系統(tǒng)（Asthma Contrlo Scoring System，ACSS）,GINA2006,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,27,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for

12、 Asthma Management and Prevention 2006,治療時間及治療方案的調(diào)整,如果未能達(dá)到哮喘控制，則應(yīng)升級治療直至達(dá)到控制 如果已經(jīng)達(dá)到哮喘控制，必須對控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測 如果已經(jīng)至少3個月維持控制，考慮將治療步驟降級 最終確定達(dá)到維持控制的最低步驟和藥物最低治療劑量,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,28,GINA 2009-聯(lián)合療法何時開始減量治療？,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,對大多數(shù)哮喘控制藥物來

13、說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在34個月后才可能發(fā)揮最大作用。 對于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長。 只有當(dāng)哮喘達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮減量治療。,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,29,減量治療原則（1）,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持 3個月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進(jìn)行減量治療 當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)

14、生必須對患者的哮喘控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別 減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險性和提高患者對治療的依從性,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,30,減量治療原則（2）,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,當(dāng)聯(lián)合使用ICS和LABA達(dá)到哮喘控制，并維持至少3個月時： 最佳的減量方案是將激素劑量減少約50，并繼續(xù)使用長效2受體激動劑 (證據(jù)級別 B) 如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至

15、激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效2受體激動劑 (證據(jù)級別 D) ，也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,31,以氣道反應(yīng)性為目標(biāo)的降級治療,PC35sGaw在12 mg/ml，降級治療； PC35sGaw在23mg/ml，改為單用ICS治療； PC35sGaw 6.00mg/ml，停藥觀察。,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,32,哮喘合并過敏性鼻炎 哮喘患者妊娠用藥,關(guān)注特殊病人的治療,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,33,哮喘的治療必須遵循GINA指南 對哮喘和過敏性鼻炎同時有效的藥物： 糖皮質(zhì)激素，

16、白三烯調(diào)節(jié)劑 對過敏性鼻炎更為有效的藥物： H1抗組胺藥 僅對哮喘有效的藥物： -腎上腺素能受體激動劑,2008ARIA指南哮喘合并過敏性鼻炎的治療,Allergic rhinitis and its impact on asthma Allergy, 2008,s1-153.,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,34,哮喘患者妊娠用藥,輕度間歇性哮喘:沙丁胺醇 輕度持續(xù)性哮喘:布地奈德 中度持續(xù)性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量 重度持續(xù)性哮喘:布地奈德加量到大劑量；全身激素,NAEPP expert panel report. Managing asthma durin

17、g pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):34-46.,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,35,患者隨訪時間的建議,通常情況下，患者在初診后24周回訪 以后每13個月隨訪一次 出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應(yīng)及時就診 哮喘發(fā)作后2周 1個月內(nèi)進(jìn)行回訪,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,36,

18、建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施，以便于指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個體化的書面管理計劃，并根據(jù)控制水平及時調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。 對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方的哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。 通過教育可增加理解、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。,哮喘非急性發(fā)作期的管理,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,37,哮喘管理步驟,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,38,患者教育內(nèi)容,通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘 避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法 哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制 哮喘長期治療方法 藥物吸入裝置及使用方法,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,2020/9/4,哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理,39,患者教育內(nèi)容,自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容，癥狀評分，應(yīng)用藥物，PEF，哮喘控制測試（ACT）, 哮喘控制問卷（ACQ）變化 哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何及何時就醫(yī) 哮喘防治藥物知識 如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療 心理因素在哮喘發(fā)病中的作