1、急診常見精神障礙緊急狀態(tài)診療技能培訓(xùn),主辦：浙醫(yī)二院 林錚 承辦：寧波市精神病院,授課內(nèi)容,精神科急診概述 浙二精神科 林錚 抑郁癥的急診診斷與處理原則 華山精神科 王立偉 精神分裂癥急診 邵逸夫精神科 陳煒 自殺的識別、預(yù)測及三級預(yù)防 省精衛(wèi)中心 章健民 酒精所致精神障礙的急診診斷 同德精神二科 刑葆平 精神科興奮狀態(tài)、暴力行為的急癥處理 杭七院防治科 宋海東,精神科急診概述 浙二精神科 林錚,臨床常見精神科急診緊急狀態(tài),譫妄狀態(tài) 興奮狀態(tài) 暴力行為 自殺/自傷 急性幻覺狀態(tài) 急性妄想狀態(tài) 木僵狀態(tài) 抽動和抽搐,驚恐發(fā)作 戒斷綜合征 急性癡呆 急性中毒 機體衰竭 吸毒所致精神障礙 ,譫妄狀態(tài)

2、,譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征，其病理基礎(chǔ)為整個大腦皮層功能的障礙。 譫妄的原因很多：感染、代謝紊亂、電解質(zhì)失衡、心腦血管疾病等軀體疾病可引起腦組織普遍的氧代謝降低，造成譫妄狀態(tài)；顱腦外傷、腦炎等顱內(nèi)器質(zhì)性病變及腦外科手術(shù)后可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)；少數(shù)急性躁狂患者發(fā)展至極度嚴重階段，也可發(fā)生譫妄，即所謂的譫妄性躁狂；此外，酒精中毒、藥物過量也可表現(xiàn)為譫妄。,譫妄狀態(tài)特征,意識清晰度降低，表現(xiàn)為定向力障礙、神志恍惚、注意力不能集中等。意識障礙常表現(xiàn)為晝輕夜重，往往傍晚或夜間加重，或者僅在夜晚出現(xiàn)意識障礙。睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)白天嗜睡而

3、夜間興奮。譫妄緩解后患者對癥狀表現(xiàn)大多不能回憶。 常有精神運動性興奮。患者表現(xiàn)興奮不寧，不停扭動身體，無目的摸索，或沖動毀物。 對提問多不回答，或回答不切題；有時喃喃自語，且思維不連貫。 有幻覺或錯覺，尤以幻視較多見。錯覺和幻覺內(nèi)容多為恐怖性或迫害性?；颊呖梢蝈e覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想，繼而為攻擊或逃避假想的敵人而產(chǎn)生沖動行為，造成傷人、自傷、外跑等意外。,急性幻覺狀態(tài),幻覺（hallucination）是一種知覺障礙，指沒有現(xiàn)實刺激作用于感官而出現(xiàn)的相應(yīng)的知覺體驗，即指患者感知到在客觀現(xiàn)實中并不存在的某種事物。 急性幻覺狀態(tài)是指突然出現(xiàn)大量持久的幻覺。 幻覺以幻聽和幻視較多見，也可為其他

4、幻覺如幻嗅、幻味和幻觸。幻覺內(nèi)容多為對患者不利，如聽到辱罵、威脅的聲音，或者聽到陷害、污蔑患者的聲音，有時還可伴有妄想。 大量持久的幻覺及其被害內(nèi)容，常使患者出現(xiàn)明顯的情緒反應(yīng)，并可引起逃避、自殺或暴力攻擊行為。,急性妄想狀態(tài),妄想（delusion）是一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。 它不符合客觀現(xiàn)實，但患者對此堅信不疑，無法說服，也不能以親身體驗和經(jīng)歷加以糾正。 妄想主要特征： 現(xiàn)實不符 堅信不移 個人獨有 切身相關(guān),急性妄想狀態(tài)的形式,繼發(fā)于幻覺； 表現(xiàn)為內(nèi)容雜亂、結(jié)構(gòu)松散的各種妄想，如關(guān)系妄想、被害妄想、鐘情妄想等，思維、行為完全被妄想所支配； 妄想知覺或妄想心境，

5、如患者感到周圍事物都好像完全針對著自己，為此感到不安全感，產(chǎn)生逃避或攻擊行為； 可因強烈的妄想而出現(xiàn)明顯的行為異常：害怕被人毒害而拒絕進食，害怕被人迫害而先攻擊他人。 急性妄想狀態(tài)的患者被帶來看急診，大多不是因為妄想本身，而是因為妄想引起的各種行為異常，如自殺、自傷、攻擊或逃避行為。,驚恐發(fā)作,驚恐發(fā)作（panic attack）典型表現(xiàn)：在日常生活中無特殊恐懼性處境時，突然感到驚慌、恐懼、緊張不安或難以忍受的不適感，體驗到大禍臨頭、瀕臨死亡的感覺，或感到自己會失控、會發(fā)瘋。 有的患者不敢活動，甚至死死抓住他人；有的來回踱步或搓手頓足；有的驚叫呼救。 伴有嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：胸悶、心悸

6、、頭暈、出汗、震顫、氣短、呼吸困難或過度換氣、四肢麻木、皮膚感覺異常、全身無力或發(fā)抖、大小便緊迫感等。 發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，少數(shù)患者持續(xù)更長時間。 由于強烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求急診。 在發(fā)作間歇期大多數(shù)患者擔(dān)心再次發(fā)病，并因害怕發(fā)病時得不到幫助而主動回避單獨外出活動。,驚恐發(fā)作的鑒別診斷,驚恐發(fā)作系一組綜合征，是驚恐障礙的主要臨床表現(xiàn)，也可見于其他焦慮障礙和抑郁癥、精神分裂癥等精神障礙； 還要鑒別多種軀體疾?。?二尖瓣脫垂 甲狀腺功能亢進 心律失常 急性冠脈綜合征 嗜鉻細胞瘤 低血糖癥 真性眩暈 戒斷綜合征等。,精神分裂癥急診 邵逸夫精神科 陳煒,精神分裂癥急診的原因,興奮

7、、激越 自殺、自傷 藥物中毒/副反應(yīng) 緊張癥狀群,興奮激越常用的處理措施,一般方法 藥物治療：BDZ/丙戊酸鈉針/抗精神病藥物 電休克治療（ECT） 經(jīng)顱磁治療,麻痹性腸梗阻,外周抗膽堿能、刺激腎上腺素能所致 臨川表現(xiàn)：較長時間不同程度便秘，并有腹痛、嘔吐停止排便、排氣等癥狀。 體征：腸鳴音明顯減弱或完全消失，X線腸腔內(nèi)有多個液平面。 治療：停藥（換藥）；禁食，毒扁豆堿、新斯的明等；胃腸減壓,受體拮抗劑,自殺的識別、預(yù)測及三級預(yù)防 省精衛(wèi)中心 章健民,自殺分類,自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采取自我致死的行為所致。 自殺未遂：有自殺動機和可能導(dǎo)致死亡的行為，但未造成死亡的結(jié)局。 準自

8、殺：又稱類自殺?？梢允且环N呼救行為或威脅行為，試圖以此擺脫困境。有自我傷害的意愿，但并不真正想死，采取的行為導(dǎo)致死亡的可能性很小，通常不造成死亡。 自殺觀念：只有自殺意念，而未采取自殺行動。 自傷：有充分證據(jù)可以證實系故意采取自我傷害行為，其后果可以導(dǎo)致殘疾，但無意造成死亡的結(jié)局。,自殺意圖,自我傷害與自殺： 自我傷害和自殺的關(guān)系復(fù)雜，因為自我傷害潛在的威脅生命，伴有或不伴有自殺意圖。 非致死性自我傷害在青少年中多見。自我傷害現(xiàn)常用來定義非致死性的故意自我傷害行為而不管意圖如何。,自殺意圖,自我傷害與自殺： 自我傷害和自殺的關(guān)系復(fù)雜，因為自我傷害潛在的威脅生命，伴有或不伴有自殺意圖。 非致死性

9、自我傷害在青少年中多見。自我傷害現(xiàn)常用來定義非致死性的故意自我傷害行為而不管意圖如何。,自殺意圖,suicide intent scale （自殺意念評估） 用于自殺未遂的個體。評估個體的自殺意念對于了解自殺未遂的嚴重程度很重要。有些自殺未遂無自殺意念或自殺意念很低，有些自殺未遂則有很高的自殺意念。 1）客觀環(huán)境 （1-8題） 2）自我報告 （9-15題） 3）其他方面 （16-20題）,計入總分,自殺意圖-客觀環(huán)境,Isolation （隔離性） Somebody present （旁邊有人） Somebody nearby, or in visual or vocal contact （附

10、近有人，可見或有言語接觸） No one nearby or in visual or vocal contact （旁邊無人，或可不見，或無言語接觸） 2）Timing （時效性） Intervention is probable （制止可能） Intervention is not likely （制止不太可能） Intervention is highly unlikely （制止高度不可能） 3）Precautions against discovery/intervention （預(yù)防被發(fā)現(xiàn)/被制止的措施） No precautions （沒有防止措施） Passive precau

11、tions (as avoiding other but doing nothing to prevent their intervention; alone in room with unlocked door) （被動防止措施，如避開他人，但未預(yù)防他人制止，獨自在房間但不鎖門） Active precautions (as locked door) （主動預(yù)防措施，如鎖門）,自殺意圖,4） Acting to get help during/after attempt （未遂事件期間或隨后得到幫助的行為） Notified potential helper regarding attemp

12、t (通知可能幫助者) Contacted but did not specifically notify potential helper regarding attempt （聯(lián)系但不特別告知可能幫助者有關(guān)未遂自殺事件） Did not contact or notify potential helper （不聯(lián)系或不告知可能幫助者） 5）Final acts in anticipation of death (will, gifts, insurance) （后事安排，遺囑、禮物、保險等） None （沒有） Thought about or made some arrangements

13、 (考慮或進行某些安排) Made definite plans or completed arrangements (制定確定的計劃或完成安排） 6）Active preparation for attempt （進行積極準備） None （沒有） Minimal to moderate （極少至中等程度） Extensive （廣泛）,自殺意圖,7） Suicide Note（自殺筆記） Absence of note （無自殺筆記） Note written, but torn up; note thought about （有筆記，但撕掉，考慮做級別） Presence of note

14、 （有自殺筆記） 8）Overt communication of intent before the attempt （事前公開談?wù)撘鈭D） None （沒有） Equivocal communication （模棱兩可的談?wù)摚?Unequivocal communication （清晰談?wù)摚?自殺意圖-自我報告,9）Alleged purpose of attempt （聲稱自殺目的） To manipulate environment, get attention, get revenge （為了操縱環(huán)境、引起注意、報復(fù)手段） Components of above and below （

15、介于兩者之間） To escape, surcease, solve problems （為了逃避、中止、解決問題） 10）Expectations of fatality （死亡預(yù)期） Thought that death was unlikely (認為死亡不可能) Thought that death was possible but not probable (認為死亡有可能但可能性不大) Thought that death was probable or certain (認為死亡可能或肯定） 11）Conception of methods lethality （方法致死性） D

16、id less to self than s/he thought would be lethal （小于本人設(shè)想） Wasnt sure if what s/he did would be lethal （不確定所做是否致死） Equaled or exceeded what s/he thought would be lethal （等于或超過本人設(shè)想）,自殺意圖-自我報告,12）Seriousness of attempt （自殺嚴重性） Did no seriously attempt to end life （對終結(jié)生命無嚴重性） Uncertain about seriousnes

17、s to end life （對終結(jié)生命嚴重性不確定） Seriously attempted to end life （對終結(jié)生命嚴重性大） 13）Attitude toward living/dying （對生與死的態(tài)度） Did not want to die （不想死） Components of above and below （介于兩者之間） Wanted to die （想死）,自殺意圖-自我報告,14）Conception of medical rescuability （醫(yī)療急救） Thought that death would be unlikely if he rece

18、ived medical attention （如果得到醫(yī)療關(guān)注，死亡不可能） Was uncertain whether death could be averted by medical attention （如果得到醫(yī)療關(guān)注，是否避免死亡不確定） Was certain of death even if he received medical attention （即便得到醫(yī)療關(guān)注，也“肯定”死亡） 15）Degree of premeditation （事先計劃程度） None；impulsive （沒有；沖動性） Suicide contemplated for three hour

19、s of less prior to attempt （實施自殺前的考慮時間小于3小時） Suicide contemplated for more than three hours prior to attempt （實施自殺前的考慮時間3小時）,自殺意圖-其他方面 (不包括在總分中）,16）Reaction to attempt （對自殺的反應(yīng)） Sorry it was made; feels foolish; ashamed (對自殺發(fā)生感到歉意、愚蠢和羞恥） Accepts both attempt and failure （介于兩者之間） Regrets failure of attempt (后悔沒讓自殺成功） 17）Visualization of death （對死亡的看法） Life after death, reunion with descendants （是死亡以后的生活，與家人團聚） Never-ending sleep, darkness, end of things （是一種無限的睡眠、黑暗和事情的終了） No conceptions of or thoughts about death （沒有什么特別的概念或想法