1、兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥,2011-7-15,使用藥物的目的,對(duì)病人安全、有效 避免不良反應(yīng)、減少醫(yī)療糾紛,背景,中國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)是成人的2倍，新生兒是成人的4倍，中國(guó)每年死于不良用藥者的1/3都是兒童 這些藥物不良反應(yīng)在成人臨床試驗(yàn)中無(wú)法預(yù)知。 慘痛教訓(xùn)：沙利度胺致“海豹肢畸形”嬰兒，氯霉素致“灰嬰綜合癥”，撲爾敏致兒童煩躁，新霉素滴耳液可致嬰兒聽(tīng)力受損等,內(nèi)容,一般原則 抗菌藥物 抗病毒藥物 感冒止咳藥物 平喘藥物,一般原則,適應(yīng)癥 劑量 途徑 療程 有效性評(píng)價(jià) 毒副作用檢測(cè),一般原則,按說(shuō)明書(shū) 按教科書(shū)或藥品手冊(cè) 按指南 按雜志,抗菌藥物,我院的抗菌藥物控制方案,1、限制使用：哌拉西林舒

2、巴坦鈉、左氧氟沙星、頭孢克洛、阿奇霉素 2、統(tǒng)計(jì)用量：。1、門(mén)診醫(yī)生抗菌藥物今年10月前控制在50%以?xún)?nèi)，以電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為主 ，比例超過(guò)50%，每增加百分之一扣醫(yī)生獎(jiǎng)金50元。,住院部抗菌藥物使用以科室為單位控制，要求科室使用抗菌藥物比例60%以?xún)?nèi) ，以電腦統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)，超過(guò)60%，每增加1%扣科室獎(jiǎng)金300元。,抗菌藥物使用指針檢查，對(duì)不應(yīng)使用抗菌藥物的病人使用抗菌藥物，根據(jù)情況處以50-200元不等的罰款 抗菌藥物聯(lián)合使用指針，按照診療指南及藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)聯(lián)合使用嚴(yán)重不合理處以50-200元不等罰款 i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)

3、前30分鐘至2小時(shí)，i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)生處以50-200元不等的罰款,抗菌藥物使用療程，門(mén)診處罰抗菌藥物使用以單一為主，原則上不超過(guò)3天，最多不超過(guò)7天（特殊病種除外），住院病人一般感染待患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)使用3-4天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。檢查發(fā)現(xiàn)明顯不合理扣主管醫(yī)生50-200元,新生兒抗菌藥物的安全合理使用,新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應(yīng)用 經(jīng)腎排泄的氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，經(jīng)肝臟代謝的氯霉素 沒(méi)有血藥濃度監(jiān)測(cè)不要使用,新生兒抗菌藥物的安全使用,避免應(yīng)用或

4、禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物： 四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)禁用（影響新生兒發(fā)育） 磺胺類(lèi)和呋喃類(lèi)避免使用（可導(dǎo)致核黃疸和溶血性黃疸） 由于新生兒腎功能尚不完善，青霉素、頭孢類(lèi)需減量使用，以免體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖甙類(lèi)：小兒患者盡量避免使用（明顯耳、腎毒性） 臨床有明確應(yīng)用指針且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供使用時(shí)，方可選用，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化用藥 霧化及外用也避免使用,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒僅有明確指針時(shí)方可使用（有耳、腎毒性）簽名 四環(huán)素：不可用于8歲以下兒童（可

5、導(dǎo)致四環(huán)素牙） 簽名 喹諾酮類(lèi)：避免18歲以下使用（對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響） 簽名,妊娠期/哺乳期抗菌藥物應(yīng)用,四環(huán)素、喹諾酮、氨基糖甙類(lèi)，萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素妊娠期避免使用（對(duì)母體和胎兒均有毒性作用） 青霉素、頭孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用,抗菌藥物使用的安全性提示,以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn) 青、頭孢：過(guò)敏皮試 第一代：腎毒性，少用或不用 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：肝毒性，阿奇霉素不要靜脈滴注 克林霉素：4歲以下盡量不要使用 特殊貴重藥品簽字,內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)與皮試,青霉素：明確需要皮試 頭孢菌素：一般無(wú)硬性皮試，臨床是經(jīng)驗(yàn)之舉，不可忽視 過(guò)敏與劑量無(wú)關(guān)，皮試本身也有危險(xiǎn),頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用,不能混合使用。

6、 小于28天，不要同時(shí)使用。,合并用藥和配伍禁忌,隨著合并用藥品種的增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增加，如合并使用藥品2-5種，不良反應(yīng)相互作用發(fā)生率為5.2%，合并用藥品種數(shù)為6-10種，發(fā)生率為7.4%，并用藥品數(shù)為11-15種，發(fā)生率為24% 最好不要合并輸液,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺：僅用于甲流的防治 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達(dá)菲）、扎那米韋，用于甲、乙流感 利巴韋林：廣譜抗病毒藥物，對(duì)dna、rna病毒均有效，適用于各種病毒感染，但療效不確切 阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹、帶狀皰疹的首選，也可用于ebv、cmv 更昔洛韋：首選用于ebv、cmv感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰

7、疹病毒感染,感冒止咳藥,感冒、止咳藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物 抗過(guò)敏藥物 鼻減充血?jiǎng)?鎮(zhèn)咳藥物 祛痰藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥物,布洛芬 對(duì)乙酰氨基酚 阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病 尼美舒利：限制使用,安乃近：退熱是氨基比林的3倍 不良反應(yīng)：1、過(guò)敏反應(yīng)：嚴(yán)重致剝脫性皮炎 2、血小板減少，粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)再障 。3、大量肌注致肌注部位無(wú)痛性壞死4、與氯丙嗪合用可出現(xiàn)大汗虛脫。5、與氯霉素合用時(shí)增加骨髓抑制。 不做首先，只有在高熱又無(wú)其他藥物使用時(shí)使用,解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項(xiàng),屬對(duì)癥治療，診斷不明者慎用 避免同時(shí)使用多種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚每隔4-6小時(shí)一次交替使用

8、一般不推薦注射制劑 不可濫用激素退熱，除非有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)（t41）,高熱抽搐的處理,1、止驚：安定0.3mg/kg/次，im或iv.魯米那3-5mg/kg/次，im .2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合少量地塞米松保留灌腸。3、開(kāi)放靜脈通路，10%gs50ml維持。4、吸氧。5、心電監(jiān)護(hù)。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時(shí)間15分鐘或反復(fù)抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜骸?抗過(guò)敏藥物（抗組胺藥）,第一代 苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪（非那根）、賽庚啶 第二代 氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿

9、司咪唑 阿司咪唑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常已不使用,抗組胺藥物使用,撲爾敏為第一代抗組胺藥物，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜作用 撲爾敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應(yīng)性，減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀 對(duì)于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥物可能無(wú)效,抗組胺藥非那根,由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛使用 非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯(cuò)誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧 不良反應(yīng)： 煩躁、幻覺(jué)、張力異常、嬰兒猝死、及呼吸暫停 不良反應(yīng)在嬰兒中加劇 who警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童,鼻減充血?jiǎng)?萘唑啉 羥甲唑啉 偽麻黃堿 麻黃堿呋喃西林 嬰兒慎用局部鼻減充血?jiǎng)?常用鎮(zhèn)咳藥物,中樞性

10、鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險(xiǎn)?？纱颍ㄓ谐砂a性）、右美沙芬、噴托維林（使用5歲以上）、福爾可定 麻醉性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用。苯丙哌啉，8歲以上使用,常用鎮(zhèn)咳藥物使用,依賴(lài)性：可待因等長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，成癮性，也可引起便秘 非依賴(lài)性：右美沙芬等止咳作用迅速，無(wú)成癮性，較為安全。 who警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療。,常用祛痰藥物,常用祛痰藥物使用,區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，有針對(duì)性選擇祛痰藥 慢性咳嗽伴有痰液，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?愈創(chuàng)木酚甘油醚是美國(guó)最常用的口服祛痰藥，可用于各種原因引起的咳嗽,感冒、止咳藥物,感冒藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過(guò)敏藥、鼻減充血?jiǎng)?、?zhèn)咳藥物 止咳藥物：抗過(guò)敏藥、鼻減充血?jiǎng)㈡?zhèn)咳藥物、祛痰藥物,感冒、止咳藥物使用注意事項(xiàng),熟悉市售otc感冒咳嗽藥的成分，包括中成藥 2歲小兒感冒、咳嗽，慎用otc復(fù)方制劑，應(yīng)采用單藥或其它對(duì)癥治療 不要同時(shí)服用多種感冒咳嗽藥,平喘藥物,平喘藥物,依次為： 2受體激動(dòng)劑：快速緩解藥物 m膽堿受體拮抗劑：與2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用 糖皮質(zhì)激素