1、前列腺癌診斷治療指南 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會,1,前列腺癌診斷指南,前列腺癌 (初次) 治療指南,前列腺癌隨訪指南,前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治指南,激素非依賴性前列腺癌治療指南,2,前列腺癌診斷指南,3,推薦前列腺癌診斷方法:,直腸指檢 (Digital rectal examination，DRE),前列腺特異性抗原檢查 (Prostate-specific antigen，PSA),經(jīng)直腸超聲檢查 (Transrectal ultrasonography, TRUS),前列腺癌的其他影像學(xué)檢查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活檢 (Prostate Bi

2、opsy),前列腺癌診斷指南,4,PSA和DRE（臨床）篩查： 年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀者* PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值 PSA檢查： DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時機: 前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時后 射精24小時后 前列腺穿刺一個月后進(jìn)行 PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。,* AUA, ASCO, 臺灣指南： 年齡50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查,前列腺癌診斷指南,5,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建議復(fù)查,如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標(biāo)：

3、fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity):,*中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7,前列腺癌診斷指南,6,fPSA: fPSA/tPSA0.16為正常值* fPSA/tPSA0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3-

4、 PSA2)/2 (兩年內(nèi)至少檢測三次PSA),*中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7,推薦正常值:,前列腺癌診斷指南,7,經(jīng)直腸超聲檢查 (TRUS): 年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀,其他影像學(xué)檢查 (MRI, CT): MRI和CT不作常規(guī)檢查，用于臨床分期 為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查* MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值 MRI波譜學(xué) (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝 膽堿+肌酐 / 枸椽酸鹽0.86 癌的可能性大,*中華泌尿外科雜志200

5、4，2:106-7 實用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82,前列腺癌診斷指南,8,MRI波譜學(xué) (MR Spectroscopy, MRS),9,前列腺癌的核素檢查和X線檢查 前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期： BS: 一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查 特別是在PSA20，GS評分7 X-ray等 可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查,前列腺癌診斷指南,10,前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值 B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常 注

6、: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪,前列腺癌診斷指南,11,前列腺穿刺穿刺時機: 前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 前列腺系統(tǒng)穿刺 陽性率: 10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*,前列腺穿刺活檢,*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,前列腺癌診斷指南,12,重復(fù)穿刺的指征: 非典型性增生或高級別PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值異常 P

7、SA 410ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象學(xué)均正常 每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年應(yīng)再穿刺,前列腺癌診斷指南,前列腺穿刺活檢,13,重復(fù)穿刺的時機： 間隔13月,重復(fù)穿刺的次數(shù)： 有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺 2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀， 可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查 如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療,前列腺穿刺活檢,前列腺癌診斷指南,14,推薦使用: Gleason Score (Gleason 評分)系統(tǒng),根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu) 分為級。級分化良好，級分

8、化差,Gleason評分的計算： 主要分級區(qū)+次要分級區(qū),前列腺癌病理分級,前列腺癌診斷指南,15,Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單， 多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。 Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開， 呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。 Gleason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不

9、規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。 Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為 片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿 染色可有變化。,前列腺癌病理分級,前列腺癌診斷指南,16,前列腺癌分期,推薦使用前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽性針數(shù)和部位 MRI、CT 骨掃描 淋巴結(jié)切除活檢 PSA （協(xié)助分期）,前列腺癌診斷指南,17,*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c *注：侵犯前列腺尖部

10、或 前 列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3,18,*注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移 定為pN1mi； *注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處， 為最晚的分期,19,前列腺癌危險因素分析: 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,前列腺癌診斷指南,20,前列腺癌治療指南,21,前列腺癌的初次治療,根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療,激素非依賴前列腺癌治療,前列腺癌診斷指南,22,前列腺癌的初次治療的方法,觀察等待治療 (Watchful Waiting),根治手術(shù) (Radical prostatectomy),近距離照射治療 (Brachytherapy),體外放療（EBRT）,內(nèi)分泌治療 (HT),實驗性前列腺癌局部治療,前列腺癌診斷

11、指南,23,前列腺癌分類根據(jù)危險因素,低危前列腺癌 (2Ta, PSA10，GS6),中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 20 ，GS=7),高危前列腺癌 (2Tc, PSA20，GS8),復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence),局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌診斷指南,24,低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治

12、療并發(fā)癥和風(fēng)險大于延長壽命,對臨床局灶性前列腺癌（如選擇觀察等待治療） 患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險。,低危、中危PC治療觀察等待治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療推薦適應(yīng)癥:,前列腺癌診斷指南,25,3-6個月復(fù)診，必要時縮短復(fù)診間隔時間 PSA、DRE、 必要時復(fù)查BS、MRI等影象學(xué) 進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療,觀察等待治療的觀察指標(biāo)：,低危、中危PC治療觀察等待治療 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌診斷指南,26,禁忌癥： 嚴(yán)重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾?。?淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命10年,根治性手術(shù) (RP),低危、中危PC治療根治性手

13、術(shù) StageT2b, PSA20, GS7,適應(yīng)癥： 分期T2 預(yù)期壽命10年 T2c,T3a：可選擇 NHT+RP,前列腺癌診斷指南,27,手術(shù)方法 (推薦)： 經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù) 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) (經(jīng)腹膜外和腹腔) 手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等 保護(hù)神經(jīng)血管束可選擇 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌,手術(shù)時機 有人建議穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治療根治性手術(shù) StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌診斷指南,28,低危、中危PC治療近距離照射治療 StageT2b, PSA20, GS7,單純近距離治照射療的適應(yīng)證:,同時符合以下3個條件

14、： 臨床分期為T1-T2a 期， Gleason評分為26， PSA10ng/ml。,前列腺癌診斷指南,29,近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥:,前列腺體積60ml 局限高危前列腺 新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療,低危、中危PC治療近距離照射治療 StageT2b, PSA20, GS7,近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥,臨床分期為T2bT2c Gleason 評分810 或PSA20ng/ml Gleason 評分7，PSA為1020ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療,前列腺癌診斷指南,30,近距離照射治療的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來

15、制定治療計劃， 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊38mm范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍,低危、中危PC治療近距離照射治療 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌診斷指南,31,低危、中危PC治療近距離照射治療 StageT2b, PSA20, GS7,近距離照射治療（粒子值入）后的劑量學(xué)評估 種植后4周行CT劑量評估 發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時補充再植粒子 發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療,前列腺癌診斷指南,32,體外放療（EBRT）,高齡、預(yù)期壽命10年 低危、中危PC可達(dá)根治性放療目的,低危、中危PC治療體外

16、放射治療 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌診斷指南,33,低危、中危PC治療內(nèi)分泌治療 StageT2b, PSA20, GS7,內(nèi)分泌治療(HT),預(yù)期壽命10年 嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù),推薦方法： 單純?nèi)?藥物去勢或手術(shù)去勢 去勢+抗雄 間歇內(nèi)分泌治療 連續(xù)內(nèi)分泌治療,前列腺癌診斷指南,34,高危前列腺癌治療,前列腺癌診斷指南,35,復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治療 StageT2c, PSA20, GS 810,根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，

17、PSA20 或 GS8,局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌診斷指南,36,根治性治療為主: 聯(lián)合內(nèi)分泌治療 根治術(shù)+ 輔助內(nèi)分泌治療 (RP+AHT) 新輔助內(nèi)分泌治療+ 根治術(shù) (NHT+RP) 近距離照射治療+ 輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) 近距離照射治療 + 體外放療 (BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治療 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),預(yù)期壽命10年,預(yù)期壽命5年,近距離照射治療+ 輔助內(nèi)分泌治療 (BT+AHT) 近距離照射治療+ 體外放療 (BT+EBRT),不符合

18、上述條件,內(nèi)分泌治療或觀察等待治療,前列腺癌診斷指南,37,復(fù)發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治療 StageT2c, PSA20, GS 810,根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部進(jìn)展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌診斷指南,38,局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4),T3a單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官,前列腺癌

19、診斷指南,39,局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4),分期T3a (包括T2c),預(yù)期壽命10年,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,可選擇: 新輔助內(nèi)分泌治療+根治性手術(shù) (NHT+RP)：,前列腺癌診斷指南,40,體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT） 內(nèi)分泌治療（HT） (LHRH only，MAB，IHT),局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,前列腺癌診斷指南,41,體外放療,放療的劑量： 根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量 最小照射劑量：6472Gy 根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量,體外放療的照射范圍和技術(shù)： 三維適形放療（3D-CRT）和強調(diào)放療（IMRT） 減少

20、正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,前列腺癌診斷指南,42,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,去勢治療(Castration) 手術(shù)去勢 藥物去勢：LHRH-a， 前2周加用抗雄藥物 雌激素治療： 下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能,前列腺癌診斷指南,43,最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：LHRHa + 非類固醇抗雄藥物,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,MAB與單純?nèi)菹啾?可延長總生存期36個月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡風(fēng)險降低20, 相應(yīng)延長無疾病進(jìn)展生存期*,* Lancet,

21、 2000; 355:1491-8 *BJU Int, 2004; 93:1177-82,前列腺癌診斷指南,44,間歇內(nèi)分泌治療 (IHT)推薦： 適應(yīng)癥：局限不適應(yīng)手術(shù)；T3-T4；切緣陽性； 根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā) IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa 停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA 0.2ng/ml，維持3-6月 重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA4ng/ml,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,前列腺癌診斷指南,45,輔助內(nèi)分泌治療(AHT)： 適應(yīng)癥： 根治術(shù)后病理切緣陽性 術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+) 術(shù)后病理證實T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) 治

22、療時機： 文獻(xiàn)報道早期治療優(yōu)于延遲治療 治療時限： 根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟狀況而定,局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,前列腺癌診斷指南,46,轉(zhuǎn)移前列腺癌治療,早期內(nèi)分泌治療 藥物去勢（LHRHa）或手術(shù)去勢 藥物或手術(shù)去勢+抗雄激素（MAB或CAB）,放療，放射性核素治療 鎮(zhèn)痛治療 雙膦酸鹽 降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE),骨轉(zhuǎn)移治療,前列腺癌診斷指南,47,PC診治指南隨訪篇,前列腺癌診斷指南,48,治愈性治療后隨訪,推薦隨訪項目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者,治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、

23、體外放射治療,推薦隨訪方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內(nèi)每3月隨訪一次 2年后每6月隨訪一次 5年后每年隨訪一次 對高危PC患者可縮短隨訪間隔,前列腺癌診斷指南,49,內(nèi)分泌治療后隨訪,推薦隨訪項目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo) 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測 骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時檢查 B超和胸片：必要時檢查,推薦隨訪時機： PSA：每36月隨訪一次 對M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪 抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,前列腺癌診斷指南,50,治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇,根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治 根治性放射治療后

24、復(fù)發(fā)的診治,前列腺癌診斷指南,51,生化復(fù)發(fā)的評估： 血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā),根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,臨床復(fù)發(fā)的評估： PSA生化復(fù)發(fā) DRE：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA20ng/ml時檢查 臨床復(fù)發(fā)狀況評估： 局部復(fù)發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,前列腺癌診斷指南,52,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療 觀察等待治療： 適應(yīng)于低?；颊撸瘡?fù)發(fā)的早期 挽救性放射治療： 預(yù)期壽命10年 身體一般情況好 生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 臨床局部復(fù)發(fā) 內(nèi)分泌治療 區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評分7 廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯,根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,前列腺癌診斷指南,53,放射治療后復(fù)發(fā)的診治,生化復(fù)發(fā)的評估： 放療后PSA值降至最低點后連續(xù)3次 PSA升高定義為生化復(fù)發(fā),臨床復(fù)發(fā)的評估： 生化復(fù)發(fā) 骨掃描、CT/MRI 檢查陽性