1、慢性腎臟病的護(hù)理,慢性腎臟病的護(hù)理,付芳,慢性腎臟病的護(hù)理,概念,慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟病結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個(gè)月),包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常、及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min)超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病（CKD),慢性腎臟病的護(hù)理,CKD的分期,一期CKD，已有腎臟損害，GFR正常90ml/min 二期CKD,GFR輕度降低6089ml/min 三期CKD,GFR中度降低3059ml/min 四期CKD,GFR重度降低1529ml/min ESRD(腎衰竭),GFR15ml/min,慢性腎臟病的護(hù)理,慢性腎臟

2、病與慢性腎衰竭的患病率與病因,據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)美國承認(rèn)慢性腎臟病的患病率已高達(dá)10.9%，據(jù)我國部分報(bào)告，慢性腎臟病的發(fā)病率約為8%10%，在人類死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要死亡威脅之一 病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸型腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I，遺傳性腎炎）,慢性腎臟病的護(hù)理,臨床表現(xiàn),CRF的代償期和失代償早期,患者可以無癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。 CRF中度以后，上訴癥狀更趨明顯。 在晚期尿毒癥時(shí)可出現(xiàn)

3、急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等， 甚至有生命危險(xiǎn),慢性腎臟病的護(hù)理,臨床表現(xiàn),水、電解質(zhì)代謝紊亂 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 胃腸道癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 內(nèi)分泌功能紊亂 骨骼病變 皮膚癥狀 易于并發(fā)感染,慢性腎臟病的護(hù)理,水、電解質(zhì)代謝紊亂 1)代謝性酸中毒：食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長(zhǎng)。 2）水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留、低血容量和低鈉血癥。 3）鉀代謝紊亂：高鉀血癥。 4）鈣磷代謝紊亂：鈣缺乏，磷過多，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。 5）鎂代謝紊亂：高鎂血癥或低鎂血癥,慢性腎臟病的護(hù)理,蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的

4、代謝紊亂 1）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥） 2）糖耐量減低或低血糖癥 3）高脂血癥 4）血清維生素A水平升高，維生素B6及葉酸缺乏等,慢性腎臟病的護(hù)理,心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 1）高血壓和左心室肥厚 2）心力衰竭，陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等 3）尿毒癥性心肌病 4）心包病變 5）血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化,慢性腎臟病的護(hù)理,呼吸系統(tǒng)癥狀：體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng) 胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐口腔有尿味 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：腎性貧血和出血傾向 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期有疲乏、失眠注意力不集中等，其后可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退。尿毒癥時(shí)可出現(xiàn)反應(yīng)淡漠、瞻望、驚厥、

5、幻覺、昏迷、神經(jīng)異常。周圍神經(jīng)病變,慢性腎臟病的護(hù)理,內(nèi)分泌功能紊亂：維生素D3、促紅細(xì)胞生成素不足腎內(nèi)腎素-血管緊張素過多等 骨骼樣變：骨營(yíng)養(yǎng)不良等 皮膚癥狀：皮膚瘙癢等 并發(fā)感染：肺內(nèi)感染最常見,慢性腎臟病的護(hù)理,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī) 血紅蛋白多在80g/L以下，重者可40g/L,紅細(xì)胞及紅細(xì)胞比容降低；血小板正?；蚪档?；感染或嚴(yán)重酸中毒時(shí)白細(xì)胞數(shù)可生高；血沉多加快。 尿液檢查 尿蛋白為+，晚期尿蛋白可減少；尿沉渣鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蠟樣管型等；晨尿滲透壓多450mmol/L，夜尿多，晚期尿相對(duì)密度固定。 腎功能檢查及血生化檢查 B超及X線平片 雙腎縮小。,慢性腎臟病的護(hù)理,治療,治

6、療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素：如糾正水鈉缺失、及時(shí)的控制感染、解除尿路梗阻、治療心衰、停止腎毒性藥物的的使用 延緩慢性腎衰的發(fā)展： （一）飲食治療:(1)限制蛋白飲食（2）高熱量攝入（3）其他:鈉和鉀的攝入、低磷、控制飲水 （二）必須氨基酸的攝入 （三）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓：首選血管緊張素抑制藥 (四) 其他 高脂血癥的治療 （五）中醫(yī)藥療法,慢性腎臟病的護(hù)理,并發(fā)癥的治療 （一）水、電解質(zhì)失調(diào) 1鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制水和鹽的攝入，每日攝水量為前一天尿量加500mL 2高鉀血癥 控制鉀的攝入，如果高鉀血癥6.5mmol/ml,出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力必須緊急處理，給予1

7、0%葡萄糖酸鈣20mL緩慢靜推，再給5%碳酸氫鈉100mL靜點(diǎn)，5分鐘后給予50%葡萄糖50100mL加胰島素612單位靜點(diǎn)，必要時(shí)可透析治療。 3代謝性酸中毒 如果酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉12g tid。HCO3-低于13.5mmol/ml,尤其伴有深大呼吸或昏迷時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿 4鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 應(yīng)積極限制高磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥,慢性腎臟病的護(hù)理,(二)心血管和肺并發(fā)癥 1高血壓多數(shù)是是容量依賴性 患者宜減少水鹽的攝入，可慎重的使用利尿劑，透析的患者可用透析超濾脫水。 2尿毒癥性心包炎應(yīng)積極透析，每日一次，透析一周可望改善 3心力衰竭 清除鈉水潴留，使用較大劑量的呋噻

8、米，必要時(shí)做透析超濾 4尿毒癥肺炎作透析迅速獲得效果,慢性腎臟病的護(hù)理,（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 可給予葉酸，VB12，力蜚能口服，EPO皮下注射 （四）感染 可選用腎毒性小的抗生素 （五）神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀 骨化三醇和EPO可改善肌病癥狀 （六）其他 糖尿病腎病患者可隨著GFR不斷下降可調(diào)整胰島素的用量一般亦逐漸減少，皮膚瘙癢的可用控制高磷和透析對(duì)部分患者有效，早期腎衰患者不亦妊娠,慢性腎臟病的護(hù)理,藥物的使用 追蹤隨訪 替代療法 1血液透析 2腹膜透析 3腎移植,慢性腎臟病的護(hù)理,護(hù)理,飲食：1食鹽的攝入，只有在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況才限制鈉的進(jìn)食，水腫明顯時(shí)，應(yīng)每日限制在

9、1克以下， 嚴(yán)重的甚至要求無鹽飲食。待尿蛋白量減少，水腫減輕時(shí)，食鹽量可適當(dāng)增加，但也應(yīng)每日不超過5克。低鹽飲食的目的是減少體內(nèi)水、鈉的潴留，使水腫消退和血壓下降。每日23克的食鹽(牙膏蓋裝滿時(shí)約為3克)，,慢性腎臟病的護(hù)理,5ml醬油相當(dāng)于1g鹽。但要注意，低鹽飲食，不能吃咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油條等，也不能吃紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金針菜、蘿卜等。 2水的攝入 液體入量為：不顯性失水每天約500600ml，再加上前一天尿量的總和；每天尿量在1000mL以上而又無水腫者，可不限制飲水量。,慢性腎臟病的護(hù)理,3 蛋白質(zhì)的攝入 低蛋白飲食可減緩腎功能損害的發(fā)展，嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥患者

10、蛋白質(zhì)攝入，每日每公斤1g，60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，中輕度水腫患者每日蛋白質(zhì)0.5-0.6g/kg,60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、鮮牛奶等，攝入蛋白質(zhì)的同時(shí)，必須有充足的熱量攝入，每日126-147KJ/kg，飲食中注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維生素，水果及蔬菜不限量。,慢性腎臟病的護(hù)理,透析患者攝食的蛋白可相應(yīng)提高，血液透析病人的蛋白攝入量為1.01.2g/kgd,腹膜透析為0.81g/kgd。同時(shí)給予高糖類高脂肪，以供給充足的熱量，保持機(jī)體的正氮平衡。透析病人每公斤體重給予3035千卡以上的熱量（60歲以上者給予30千卡）時(shí)患者熱量的攝入與消耗平衡以維持理想體重。,慢性腎臟病的護(hù)理,食物含蛋白質(zhì)和熱量

11、大約如下： 類別 每份重量（克） 熱量（千卡） 蛋白（克） 谷薯類 25（0.5兩） 90 2.0 蔬菜類 500（一斤） 90 5.0 水果類 200（四兩） 90 1.0 大豆類 25 （0.5兩） 90 9.0 奶類 160（3兩） 90 5.0 肉蛋類 50（1兩） 90 9.0 硬果類 15（1/3兩） 90 4.0 油脂類 10（1匙） 90 ,慢性腎臟病的護(hù)理,在保證充足的熱量適宜的蛋白質(zhì)攝入的前提下要求患者少吃含磷高的食物，并餐中嚼服磷結(jié)合劑。 相對(duì)含磷高的食物有堅(jiān)果、茶葉、口蘑、菇類、動(dòng)物內(nèi)臟、蝦米、各種豆類、芝麻醬、可樂、全谷類、奶、蛋、瘦肉、海鮮。 相對(duì)含磷低的食物新鮮蔬

12、菜、新鮮水果、濕海帶、雞蛋、雞肉、馬鈴薯、山藥、芋頭、紅薯,慢性腎臟病的護(hù)理,用高蛋白食物時(shí)（魚肉蛋奶海鮮），吃零食花生、瓜子、喝奶時(shí)要服鈣片。同時(shí)可以進(jìn)食些高纖維食物保持大便通暢、也可以減低血磷含量。,慢性腎臟病的護(hù)理,4鈉、鉀平衡 1）腎衰病人由于貯鈉功能減退；長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑以及嘔吐、腹瀉只脫水時(shí)，常伴有低鈉血癥。因此飲食中不宜過嚴(yán)限制鈉鹽，每天可給食鹽45g。 2)檢測(cè)血壓，每日血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下，血壓升高、水腫和少尿 時(shí)，則應(yīng)限制鈉鹽攝入。 3）鉀的 攝入應(yīng)根據(jù)血鉀來調(diào)整，高血鉀時(shí)，應(yīng)限制含鉀高的食物攝入，如白菜、葡萄、西瓜等。,慢性腎臟病的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、乏力 1指

13、導(dǎo)病人進(jìn)食高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白（魚，肉，蛋，奶） 2補(bǔ)充必要的氨基酸和多種維生素 3限制含磷豐富的食物，每日食磷400600mg 4透析的病人要增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食正常蛋白飲食，每日蛋白攝入量為1-1.2g 5保證休息、活動(dòng)和睡眠。根據(jù)病人體力可交替進(jìn)行，以休息為主 6必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血漿或白蛋白,慢性腎臟病的護(hù)理,體液過多 1記錄24H出入液量 2低鹽飲食，每日食鹽量不超過2-3克，指導(dǎo)病人限制液體攝入量，每日入液量為前一天尿量+500ml。 3每天測(cè)體重 4嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征 5臥床休息，平臥可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，輕度水腫病人臥床休息與活動(dòng)交替進(jìn)行，活動(dòng)量

14、要限制，嚴(yán)重水腫者臥床休息，并抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫 6尊醫(yī)囑使用利尿劑，嚴(yán)密觀察并記錄好病人生命體征的變化 7水腫部皮膚的護(hù)理,慢性腎臟病的護(hù)理,有感染的危險(xiǎn) 1指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、皮膚、外陰的護(hù)理 2透析治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作，家庭腹膜透析時(shí)必須每日房間消毒 3注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸 4長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)其深呼吸和有效咳嗽以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生 5透析的病人應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，以提高抵抗力 6嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防止感染,慢性腎臟病的護(hù)理,氣體交換受損 1協(xié)助病人半臥位或坐位，并給予氧療，以改善呼吸形態(tài)。一般氧流量為23升/分。

15、2對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)期深呼吸和有效咳痰，可根據(jù)病情鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)以增加肺活量,慢性腎臟病的護(hù)理,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1保持床鋪平整、干燥，臥位或半臥位患者要協(xié)助其經(jīng)常變換體位，避免骨粗隆部位受壓，骨突起部加用氣圈。 2保持皮膚清潔，勤擦洗，勤換內(nèi)衣褲。水腫患者應(yīng)穿寬大柔軟棉制品衣褲。 3對(duì)于皮膚瘙癢的病人，要經(jīng)常減指甲以防抓傷皮膚 4處置操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，穿刺后用無菌干棉布按壓至不滲液,慢性腎臟病的護(hù)理,活動(dòng)無耐力 1保證休息，活動(dòng)和睡眠。根據(jù)病人體力，活動(dòng)與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主。病人若無不適，可以每天室內(nèi)活動(dòng)23次，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)，每天睡眠79小時(shí)。 2遵醫(yī)囑

16、輸血或血漿，以恢復(fù)抵抗力及體力。 3定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，以糾正酸堿失衡。,慢性腎臟病的護(hù)理,有受傷的危險(xiǎn) 1加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征。藥物治療，遵醫(yī)囑給予降壓藥及促進(jìn)鈣吸收的藥物，督促病人按時(shí)服藥，并觀察有無藥物副作用。 2對(duì)于視物不清的病人，應(yīng)教會(huì)病人使用呼叫器，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，并將物品放至易取之處，協(xié)助做好生活護(hù)理，并給予保護(hù)措施，如加床檔,慢性腎臟病的護(hù)理,血管內(nèi)瘺的使用及護(hù)理 1術(shù)后72小時(shí)避免透析，病情需要時(shí)可減少肝素用量或無肝素透析 2內(nèi)瘺術(shù)后48周開始使用。 3動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)要相距10cm以上，成排比式選擇進(jìn)針點(diǎn)，不要多次在同一部位穿刺，以防止動(dòng)脈瘤形成。 4穿

17、刺時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，連接透析管路后要用無菌輔料覆蓋，防止內(nèi)瘺的感染。 5不要用有瘺的側(cè)肢體測(cè)血壓、提重物及重體力勞動(dòng)。,慢性腎臟病的護(hù)理,6不要在內(nèi)瘺血管上采血，輸液等處置。 7透析結(jié)束拔針后要用止血帶（特制）加壓止血，加壓力度要適宜。告知患者兩小時(shí)后取下止血帶，如果仍有出血更換創(chuàng)可貼，用手指壓迫穿刺點(diǎn)位置，直到止血為止。 8低血壓，心功能差，年齡大的患者，每次透析不要過量脫水，防止血容量不足造成內(nèi)瘺閉塞。,慢性腎臟病的護(hù)理,9隨時(shí)向患者做自我護(hù)理的宣教工作。宣教內(nèi)容包括：睡覺時(shí)不要向有瘺側(cè)臥位，每天要做內(nèi)瘺的自我檢查，用手觸摸瘺處有無震顫，用耳聽瘺血管雜音，如果減弱或消失，或者感覺瘺的

18、局部疼痛應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，在最早時(shí)間到醫(yī)院接受治療。 10內(nèi)瘺血管如果形成動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意保護(hù)，不要到人群擁擠的場(chǎng)所，不要接觸堅(jiān)硬銳利物體，防止動(dòng)脈瘤破裂。,慢性腎臟病的護(hù)理,血液透析靜脈置管的護(hù)理 1置管多采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。 2每次使用前取下肝素帽用碘伏棉簽消毒連接口。 3用無菌注射器從動(dòng)靜脈管內(nèi)各抽出2毫升血液每側(cè)注入2毫升肝素加入1毫升生理鹽水溶液，動(dòng)脈側(cè)注入1.2毫升，靜脈側(cè)注入1.3毫升，用無菌肝素帽封口。如果病人長(zhǎng)期不透析，則每周一次重新封管。,慢性腎臟病的護(hù)理,5保持局部的清潔、干燥、固定牢固。 6睡覺時(shí)不要向置管側(cè)臥位。 7如果置管不慎脫出，患者立即平臥，局部用碘伏消毒，用無菌紗布?jí)浩戎寡?，半小時(shí)后更換輔料。 8患者透析時(shí)如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)冷，發(fā)熱。置管超過兩周應(yīng)考慮置管感染，可遵醫(yī)囑用抗生素封管或拔管。 9做好宣教工作：置管的注意事項(xiàng)，如何與醫(yī)生配合，安全合理使用導(dǎo)管。,慢性腎臟病的護(hù)理