1、種大出血的初步診斷及急救,龍里縣人民醫(yī)院急診科 劉煒,急診工作方法,掌握生命體征始終放在首位,先救命，后辨病,常見(jiàn)急性出血病因,出血急癥,外傷出血,出血性疾病,頭頸部外傷,胸部外傷,腹部外傷,四肢外傷,神經(jīng)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),其他,外傷急救流程,院前急救,急診室急救,ICU急救,外傷大出血院內(nèi)急救,急診室急救,ICU急救,第一階段,檢查生命體征：意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對(duì)光反射、四肢活動(dòng)等。 時(shí)間要求：2min 盡快把握致命傷的情況：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。,第二階段,確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機(jī)），充分供氧。 保持、新建靜

2、脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗(yàn)）、多路靜脈輸液，及時(shí)開(kāi)始抗休克治療，測(cè)定中心靜脈壓。 控制出血（壓迫止血、止血帶等）。 監(jiān)護(hù)心電圖和中心靜脈壓。,第三階段,留置鼻胃管、導(dǎo)尿管（取尿送檢、觀察尿量）。 詳細(xì)追問(wèn)現(xiàn)在史和過(guò)去史。 全身系統(tǒng)的體格檢查。 最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,第四階段,進(jìn)行輔助性診斷檢查（X線(xiàn)、B超、CT）或簡(jiǎn)單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。,第五階段,主要損傷的特殊治療和監(jiān)護(hù)（按先后順序排列） 胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開(kāi)胸手術(shù)等； 腹部：剖腹探查術(shù)； 顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和同時(shí)或先后進(jìn)行； 四肢、顏面和骨盆：骨折的整復(fù)、固定

3、、牽引。,外出血的緊急止血,一、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側(cè)面動(dòng)脈（下頜骨角前23橫指處向下頜骨壓迫）； 頸部出血：壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時(shí)壓迫兩側(cè)頸動(dòng)脈）； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)后對(duì)準(zhǔn)第一肋骨壓迫； 上臂出血：腋窩中點(diǎn)壓向肱骨頭（腋動(dòng)脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動(dòng)脈。,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用：主要用于四肢的止血。 1. 類(lèi)型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶：接觸面廣、壓力均勻，能準(zhǔn)確控制壓力的大小，但現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)不易獲得； 橡皮管止血帶：現(xiàn)場(chǎng)搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮

4、膚損傷。,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用： 2. 止血帶的纏扎部位： 上肢：上臂上1/3處 下肢：大腿中、下1/3交界處 禁區(qū)：上臂中、下1/3處容易損 傷橈神經(jīng)！,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用： 3. 止血帶的壓力： 上肢：40kPa（300mmHg） 下肢：66.5kPa（500mmHg） 橡皮管：能阻斷動(dòng)脈血流的最低壓力（經(jīng)驗(yàn)控制），要有墊襯（減少神經(jīng)和皮膚損傷）。,外出血的緊急止血,二、止血帶的使用： 4. 注意事項(xiàng)： 做好標(biāo)記，寫(xiě)明扎止血帶的時(shí)間，一般不超過(guò)1小時(shí)。如須纏扎時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)定時(shí)放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時(shí)止血。,外出血的緊急止血,

5、三、其他止血法： 1. 加壓包扎止血法：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血； 2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。,內(nèi)出血的診處,早期診斷是關(guān)鍵！,血 胸,血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克； 胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失； X線(xiàn)檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。,血 胸,絕大多數(shù)的出血都會(huì)自動(dòng)停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時(shí)的出血量超過(guò)每小時(shí)200毫升，就要考慮開(kāi)胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的

6、出血量達(dá)1500毫升以上稱(chēng)大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實(shí)音加強(qiáng)。,大量血胸處理,大量輸液，并校正休克現(xiàn)象(必要時(shí)須輸血) 插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷 由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補(bǔ)創(chuàng)傷之血管或肺臟,血 腹,血容量減少表現(xiàn)，甚至休克； 腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動(dòng)性濁音（+）； B超、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。,血 腹,輸液（必要時(shí)輸血），防治休克，預(yù)防感染； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治療，

7、密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化； 出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化（HR、BP）、休克或HB、HCT進(jìn)行性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。,失血性休克的液體治療,休克的診斷,診斷條件： ）發(fā)生休克的病因 ）意識(shí)異常 ）脈搏快超過(guò)100次min ）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無(wú)尿 ）收縮壓小于80mmHg ）脈壓小于20mmHg ）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降30以上 凡符合1），以及2）3）4）中的兩項(xiàng)，和5）6）7）中的一項(xiàng)者，即可診斷。,臨床表現(xiàn),失血量估計(jì),休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2，失

8、血約2000ml。 收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約1500ml以上。 凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；一側(cè)股骨開(kāi)放性骨折或骨盆骨折。,失血性休克輸液輸血原則,失血的后果： 1、低血容量；2、失血性貧血 治療： 第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注） 第二步：提高血液的攜氧能力 第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙 * * * * 晶體液還是膠體液？ 三個(gè)難點(diǎn) 紅細(xì)胞還是全血？ 庫(kù)血還是新鮮血？,首批晶體液擴(kuò)容 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先

9、輸晶體液好； 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的34倍；,首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無(wú)改善 估計(jì)失血量 20% 20%40% 40% 追加晶體液 不一定 必 需 必 需 輸 血 不一定 需 要 急 需 備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血 手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能,急性失血的輸液輸血療法,容量損失 建議的液體和血液,小于20% 晶體液為主，不輸血 20%50% 晶體液或并用膠體液 紅細(xì)胞 50%100% 晶體液、膠體液 紅細(xì)

10、胞，可輸部分全血 大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用,急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo),指標(biāo) 達(dá)到的水平,血容量 接近正常 血紅蛋白 大于100g/L 血細(xì)胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L 血小板 大于50109/L PT，APTT 小于1.5倍對(duì)照,小 結(jié),1、急性失血應(yīng)迅速輸液擴(kuò)容而不是輸血； 2、輸液要先“晶”后“膠”； 3、在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上合理輸血（主要是輸紅細(xì)胞）；,消化道出血的急救處理,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,消化道出血,概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴(yán)重而危及生命 分類(lèi)

11、： （部位） 以屈式韌帶為界：其上-上消化道出血 其下-下消化道出血,上消化道出血,定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血 出血部位和病因,食管,胃,十二指腸,胰腺,膽道,吻合術(shù)胃空腸,空腸,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張,急性胃粘膜損害,腫瘤,Mallory-Weiss綜合征,憩室,Dieulafory病,膽道疾病,下消化道出血,定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血 出血部位和病因,空腸,回腸,盲腸,結(jié)腸,直腸,炎性病變,腫瘤性疾病,血管疾病,腸道憩室,全身性疾病,急性消化道大出血,客觀指標(biāo)： 在單位時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò) 1000 毫升 或循環(huán)血量丟失 20% 以上 2. 常伴有急性周?chē)h(huán)衰竭（休克狀

12、態(tài)） 3. 臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）,出血嚴(yán)重程度的估計(jì),糞便潛血出現(xiàn)（ 陽(yáng)性）：消化道出血 5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在 250300ml 出血量400ml不引起全身周?chē)h(huán)衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身癥狀 1000ml引起周?chē)h(huán)衰竭,出血嚴(yán)重程度的估計(jì),注意： 出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內(nèi)容物 黑便、血便中混有糞便,出血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo),血壓 脈率 HB 周?chē)h(huán)狀況 mmHg 次/分 g/L 輕度 15% 基本正常 正常 無(wú)變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差 重度 30% 1

13、20 120 次/分 或 加快 10 次/分,消化道出血的治療,治療原則：,及早糾正失血 防治繼續(xù)出血 病因治療,急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施 內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡） 手術(shù)介入,治療方法：,消化道出血的治療,（一） 一般急救措施,臥床（體位） 氧氣 禁食,心電監(jiān)護(hù)（ P.BP.R） 尿量、神志 動(dòng)態(tài)觀察（嘔血、黑便 、血便） 復(fù)查 HB.RBC.BUN,消化道出血的治療,（二）積極補(bǔ)充血容量 1. 立即配血（血型鑒定、交叉配合） 2. 盡快建立靜脈通道（靜脈切開(kāi)、中心靜脈置管） 3. 補(bǔ)液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706 代血漿） 4. 另開(kāi)通道予止血治療,

14、消化道出血的治療,緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥（改變體位） 血壓下降 (收縮壓 120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血細(xì)胞比積 25%,如何判斷活動(dòng)性出血,1. 反復(fù)嘔血、黑便、血便次數(shù)： 增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 2. 周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí) 好轉(zhuǎn)而又惡化； 3. HB 濃度、RBC 計(jì)數(shù)： 繼續(xù)下降, 4. 網(wǎng)織紅細(xì)胞： 持續(xù)增高； 5. 血尿素氮： 持續(xù)或再次增高,止血措施,方法：藥物治療 局部治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 手術(shù)治療,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（一）藥物止血 1. 血管加壓素（腦垂體后葉素） 推薦療法: 2

15、0u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重復(fù) 作用機(jī)制：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門(mén) V 血流和 壓力 不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,2. 三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin） 推薦療法: 12mg靜滴，Q6h，有效率可達(dá)70% 作用機(jī)制：為合成的加壓素衍生物，對(duì)平滑肌無(wú)作用，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,3. 生長(zhǎng)抑素： 機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量，門(mén)脈血量減少（奇靜脈） 用法：思他寧 （14 肽天然生長(zhǎng)抑素） 首劑250ug iv，以后250ug/h iv drip 24d 奧

16、曲肽（8 肽生長(zhǎng)抑素） 首劑50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（二）局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手術(shù)時(shí)機(jī) 方法：插入胃腔，胃囊注氣150200ml，0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血?jiǎng)t食管囊注氣60100ml，放置2472h。 指征：食管靜脈曲張所致大出血 注意事項(xiàng)：壓迫時(shí)間-糜爛出血 插管-反流.滑脫-窒息,食管靜脈曲張所致大出血的止血治療,（三）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）是通過(guò)內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi) 常用硬化劑：油酸乙純胺.魚(yú)肝油酸鈉.無(wú)水酒精 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過(guò)內(nèi)鏡將皮

17、圈套扎住曲張靜脈 目的：緊急止血 防止早期再出血 并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄 （術(shù)后護(hù)理， 熟練操作）,非食管靜脈曲張大出血的止血治療,常用種類(lèi) H2組織胺受體阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑 西米替定(cimetidine) 奧美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘妥拉唑 法莫替定 蘭索拉唑 尼扎替定 雷貝拉唑,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,（二）局部治療 是通過(guò)不同的給藥途徑.是藥物出血局部止血 給藥途徑： 常用種類(lèi) 胃管內(nèi)注入. 去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下噴灑 凝血酶 口服 云南白藥 適應(yīng)癥：PU.AGMD 孟式液（鹼式硫酸亞鐵）,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,1. 去甲腎上

18、腺素 機(jī)制：使胃腸黏膜出血的小動(dòng)脈收縮，減少胃酸分泌 劑量：8mg+NS100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重復(fù)3-4次，無(wú)效停用,非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療,2. 凝血酶 機(jī)制: 使胃腸粘膜小動(dòng)脈出血凝固 劑量：2000u + NS 100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔 2h - 4h 灌注一次 首次2000u 3000u，以后3-4h重復(fù) 出血停止、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本 法。,非食管靜脈曲張所致大出血的治療,（三）內(nèi)鏡治療 1. 內(nèi)鏡下高頻電凝. 經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。 2. 內(nèi)鏡下激光止血 采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、 血管閉塞、血栓形成，出血停止。 常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。,下消化道出血的治療,一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡； 藥物治療： 思他寧 （14 肽天然生長(zhǎng)抑素） 首劑250ug iv，以后36mg iv drip 奧曲肽（8 肽生長(zhǎng)抑素） 首劑100ug iv，以后6001000ug 24h持續(xù)iv drip 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血?jiǎng)┗蜃⑸溆不瘎?、微波等?介入治療：選擇性動(dòng)脈造影栓塞； 手術(shù)治療：確定病變后急診手術(shù)治療。,消化道大出血的