1、新神經(jīng)外科診療常規(guī)(上),一般技術(shù)常規(guī) 神經(jīng)外科病案記錄 輔助檢查常規(guī) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后處理 出院醫(yī)囑 各種疾病常規(guī) 顱腦損傷 顱腦腫瘤 腦血管病 脊髓疾病 顱內(nèi)感染 常見(jiàn)先天性疾病 神經(jīng)外科特殊技術(shù)常規(guī)操作,一般技術(shù)常規(guī),神經(jīng)外科病案記錄 輔助檢查常規(guī) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后處理 出院醫(yī)囑,各種疾病常規(guī),顱腦損傷 顱腦腫瘤 腦血管病 脊髓疾病 顱內(nèi)感染 常見(jiàn)先天性疾病 神經(jīng)外科特殊技術(shù)常規(guī)操作,神經(jīng)外科病案記錄,神經(jīng)外科病人的病歷記錄應(yīng)特別注意下列病史及體格檢查各項(xiàng)： 顱腦外傷的病案應(yīng)重點(diǎn)記錄受傷時(shí)間、致病原因；頭顱著力部位及運(yùn)動(dòng)方向；受傷當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，昏迷時(shí)間；有無(wú)近事遺忘，傷后有無(wú)頭痛、嘔吐和抽

2、搐等。 可疑有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、頭痛的性質(zhì)、部位及與休息的關(guān)系；是否伴有惡心、嘔吐、視力障礙等。病后神經(jīng)系體征及其他癥狀，如肢體力弱，語(yǔ)言障礙等出現(xiàn)的須序及進(jìn)展情況。 有癲癇發(fā)作史的病人，應(yīng)重點(diǎn)記載首次發(fā)作時(shí)的年齡，有無(wú)先兆。抽搐發(fā)作開(kāi)始部位，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，全身性還是局限性發(fā)作，是強(qiáng)直性還是陣攣性。抽搐發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。還要詳細(xì)記載是否系統(tǒng)及如何使用抗癲癇藥物，療效如何。 腦血管意外的病人要詢問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病、癲癇及服用抗凝藥物史，發(fā)病誘因、病后癥狀及病情進(jìn)展，以及有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史。 除常規(guī)系統(tǒng)全身體格檢查外，要按須序認(rèn)真全面

3、進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)危急病人應(yīng)重點(diǎn)檢查生命體征，意識(shí)、瞳孔、眼底、眼姿、肢體活動(dòng)、深淺反射和病理反射。,輔助檢查,一般實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)進(jìn)行血型、血尿常規(guī)檢查，血鉀、血鈉、檢查。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)的病人應(yīng)做出凝血時(shí)間測(cè)定，有條件的單位應(yīng)行凝血象測(cè)定。肝、腎功能、乙型肝炎標(biāo)志物、丙型肝炎抗體、HIV抗體檢查；如懷疑有顱內(nèi)感染、且無(wú)腰椎穿刺禁忌證，可行腰椎穿刺及腦脊液常規(guī)檢查，以及糖、蛋白、氯化物測(cè)定和細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)檢查內(nèi)分泌功能，如血清泌乳素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測(cè)定。 影像學(xué)檢查 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT檢查，椎管內(nèi)病變需拍攝脊柱正、側(cè)位及相應(yīng)某些特殊位置的X線片。

4、根據(jù)病情進(jìn)行選擇MRI檢查或腦血管造影等。X線平片對(duì)于診斷顱骨骨折，顱內(nèi)金屬異物等疾病仍有重要意義。 心、肺功能檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖，胸部X線平片。 其他檢查 經(jīng)顱多普勒、頸部超聲、腦電圖、腦干體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，腦血流圖、單光子發(fā)射層掃描（SPECT），正電子發(fā)射體層掃描（PET）檢查等，可視臨床需要選用。 手術(shù)切除的病變，以及穿刺抽吸的囊液等標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)行化驗(yàn)及/或病理學(xué)檢查。申請(qǐng)單中需描術(shù)中肉眼所見(jiàn)。,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,簽署手術(shù)知情同意書(shū) 術(shù)前向病人家屬（病人）講清手術(shù)目的、達(dá)到的預(yù)期效果、可能的術(shù)后并發(fā)癥。如病變不能根治，術(shù)后病變可能復(fù)發(fā)以及手術(shù)意外等問(wèn)題。講清手術(shù)治療的大致費(fèi)用，特別是

5、一些手術(shù)所需特殊器械、材料及方法的費(fèi)用等。征得病人家屬（病人本人）的同意，雙方簽字。 簽署輸血意外知情同意書(shū) 除老幼病人外，盡量采用自體輸血，對(duì)良性病變，如外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等手術(shù)，術(shù)中自體血回吸收。如可能輸異體血，應(yīng)向家屬（病人）說(shuō)明輸血可能發(fā)生的意外，如過(guò)敏反應(yīng)、肝炎等，并簽署輸血同意外知情同意書(shū)。 麻醉醫(yī)生術(shù)前訪問(wèn)病人，并簽署麻醉意外知情同意書(shū)。 酌情備血。 術(shù)區(qū)備皮；術(shù)前一日晚10時(shí)后禁食水；對(duì)特殊病人術(shù)前一日晚可給予鎮(zhèn)靜劑以消除緊張。 擬待選用的各種抗生素、特殊檢測(cè)劑（如碘劑）和一些麻醉劑的術(shù)前敏感試驗(yàn)。,術(shù)后處理,轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)防止震動(dòng)病人頭部。 全麻術(shù)后病人應(yīng)留置ICU病房觀察

6、。 根據(jù)手術(shù)情況，每30120分鐘觀察一次病情，包括生命體征、神志。 鞍區(qū)手術(shù)應(yīng)特別注意記錄出入量。 術(shù)后6小時(shí)病人仍不清醒，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。 在病人情況允許下，為了解腫瘤切除程度，可在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)行加強(qiáng)MRI掃描。 根據(jù)病情給予脫水、激素、抗癲癇治療。 繼續(xù)對(duì)術(shù)前合并癥的治療。 切口無(wú)滲出，可不更換敷料。切口57日拆線。 若病人術(shù)后體溫持續(xù)升高，應(yīng)及時(shí)行腰椎穿刺檢查，并送腦脊液的常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，選擇適宜的抗生素，控制感染。如確有顱內(nèi)感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，直至腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常為止。 第五節(jié)出院醫(yī)囑 明確休息時(shí)間。何時(shí)門(mén)診復(fù)查（包括神

7、經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)電生理及神經(jīng)影像MEI或CT檢查）。 出院后繼續(xù)使用的藥物，要求具體寫(xiě)出藥名、劑量、使用方法；用藥持續(xù)時(shí)間。 是否需要放射治療，化療。 是否需要其他?？评^續(xù)治療。 一些需特別交代的事宜。,頭皮損傷,頭皮血腫 頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據(jù)血腫位于頭皮內(nèi)的具體部位又分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 局部部塊 皮下血腫一般體積小，有時(shí)因血腫周?chē)M織腫脹隆起，中央相對(duì)凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性顱骨骨折。帽狀腱膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可蔓及范圍較廣。骨膜下血腫其特點(diǎn)是限局于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。 （2）休克或貧血 帽狀腱膜下血腫可蔓延至全頭部，小

8、兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。 2、輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無(wú)繼發(fā)感染。 血紅蛋白下降表明出血嚴(yán)重。 （2）影像學(xué)檢查 1）頭顱X線攝片，包括正位、側(cè)位和血腫部位切線位平片。 2）必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常。 治療原則 非手術(shù)治療 較小的頭皮血腫在12周左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要46周吸收。采用局部適當(dāng)加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大。為避免感染，一般不采用穿刺抽吸。 手術(shù)治療 小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動(dòng)時(shí)為促進(jìn)愈合，在嚴(yán)密消毒下可行穿刺抽吸，其后加壓包扎。這時(shí)包扎的下限松緊要適當(dāng)，過(guò)松起不到加壓作用，過(guò)緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組

9、織回流障礙，而出現(xiàn)眶內(nèi)及耳后積血。,頭皮損傷,頭皮裂傷 頭皮裂傷系為銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小 結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 活動(dòng)性出血 接診后常能見(jiàn)自頭皮創(chuàng)口有動(dòng)脈性出血。 休克 在創(chuàng)口較大、就診時(shí)間較長(zhǎng)的病人可有出血性休克的臨床表現(xiàn)。 需檢查創(chuàng)腔深度、污染程度、創(chuàng)底下有無(wú)骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，需按開(kāi)放性顱腦損傷處理。 輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進(jìn)行） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無(wú)繼發(fā)感染。 血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。 影像學(xué)檢查 頭顱X線攝

10、片，包括正位、側(cè)位和創(chuàng)口部位切線位平片。 必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常。 治療原則 頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。采用一期全層縫合，其后注射破傷風(fēng)抗毒素，并根據(jù)創(chuàng)傷情況應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液輸血等。,頭皮損傷,頭皮撕脫傷 頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 休克 失血或疼痛性休克。 活動(dòng)性出血 接診后常能見(jiàn)到自頭皮創(chuàng)級(jí)有動(dòng)脈性出血。 輔助檢查（亦應(yīng)在急診止血后進(jìn)行） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn) 了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無(wú)繼發(fā)感染。 血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降表明出血嚴(yán)重程度。 影像學(xué)檢查 頭顱X線攝片

11、，包括正位、側(cè)位平片。 必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常。 治療原則 治療上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù)，對(duì)骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達(dá)板障，然后植皮。條件允許時(shí)，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合術(shù)，如獲成活，可望頭發(fā)生長(zhǎng)。,顱骨損傷,顱骨骨折系指顱骨受力作用所致顱骨的連續(xù)性中斷。顱骨骨折的病人，不一定都合并有嚴(yán)重的腦損傷。但沒(méi)有顱骨骨折的病人，由于力線作用也可能存在嚴(yán)重的腦損傷。一般來(lái)講，凡有顱骨骨折存在，提示外力作用較重，合并腦損傷的幾率較高。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋及顱底骨折；又可根據(jù)骨折端形態(tài)分為線形和凹陷骨折，如因

12、暴力范圍較大與頭部接觸面積廣，形成多條骨折線，分隔成多條骨折碎片者則稱粉碎性骨折；而顱蓋骨骨骨折和累及氣竇的顱底骨折易合并骨髓炎或顱內(nèi)感染。,顱蓋骨線狀骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 病史 有明確頭部受力史。 頭皮血腫 著力部位可見(jiàn)頭皮挫傷及頭皮血腫。 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查同頭皮損傷節(jié)。 影像學(xué)檢查 頭顱X線攝片，包括正位、側(cè)位平片。 必要時(shí)可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常并經(jīng)CT骨窗可確定骨折部位。,顱蓋骨線狀骨折,治療原則 單純性顱蓋骨線狀骨折本身無(wú)需特殊處理，但應(yīng)警惕是否合并腦損傷；骨折線通過(guò)硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時(shí)，要警惕硬腦膜外血腫發(fā)生的可能。需嚴(yán)密觀察或CT復(fù)查。內(nèi)開(kāi)放骨折可導(dǎo)致顱

13、內(nèi)積氣，應(yīng)預(yù)防感染和癲癇。,顱底骨折,顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折線的延伸。也可由鄰近顱底平面的間接暴力所致。根據(jù)所發(fā)生的部位可分為前顱窩、中顱窩和后顱窩骨折。由于硬腦膜與前、中顱窩底粘連緊密，故該部位不易形成硬腦膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底大血管和顱神經(jīng)，因此，顱底骨折時(shí)容易產(chǎn)生腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺等并發(fā)癥，后顱窩骨折可伴有原發(fā)性腦干損傷。,顱底骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn) 前顱窩骨折 累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或由鼻孔流出。若骨折線通過(guò)篩板或視神經(jīng)

14、管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。,顱底骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn) 中顱窩骨折 顱底骨折發(fā)生在中顱窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽骨管流向鼻咽部而誤認(rèn)為鼻漏。骨折時(shí)常合并有 顱神經(jīng)損傷。如骨折線通過(guò)蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面，尚能傷及垂體或第 顱神經(jīng)。如骨折端傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。,顱底骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn) 后顱窩骨折 骨折線通過(guò)顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多

15、在傷后數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血（稱Battle征）。骨折線通過(guò)枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過(guò)顳骨巖部向前達(dá)中顱窩底。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁出現(xiàn)粘膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組顱神經(jīng)（-）損傷癥狀。,顱底骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn) 顱底骨折的診斷與定位 主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)定位。淤血斑的特定部位、遲發(fā)性以及除外暴力直接作用點(diǎn)等，可用來(lái)與單純軟組織損傷相鑒。,顱底骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-輔助診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)疑為腦脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液進(jìn)行葡萄糖定量測(cè)定。 影像學(xué)檢查 X線片檢查的確診率僅占50%。攝頦頂位，有利于確診；疑為枕部骨折

16、時(shí)攝湯（Towne）氏位；如額部受力，傷后一側(cè)視力障礙時(shí)，攝柯（Galdwell）氏位。 頭顱CT對(duì)顱底骨折的診斷價(jià)值更大，不但可了解視神經(jīng)管、眶內(nèi)有無(wú)骨折，尚可了解有無(wú)腦損傷、氣顱等情況。,顱底骨折,治療原則 非手術(shù)治療 單純性顱底骨折無(wú)須特殊治療，主要觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。當(dāng)合并有腦脊液漏時(shí)，需防止顱內(nèi)感染，禁忌填塞或沖洗，禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后12周內(nèi)行愈合。超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液者，可考慮手術(shù)。,顱底骨折,治療原則手術(shù)治療合并癥 腦脊液漏不愈達(dá)一個(gè)月以上者，在抗感染前提下，開(kāi)顱手術(shù)

17、修補(bǔ)硬腦膜，以封閉漏口。 對(duì)傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。,凹陷性骨折,凹陷性骨折見(jiàn)于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，呈全層內(nèi)陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折；嬰幼兒可呈乒乓球凹陷樣骨折。,凹陷性骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn) 頭皮血腫 在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷。 局部下陷 急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷。 神經(jīng)功能障礙 當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和/或局灶性癲癇。,凹陷性骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)-輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查同頭皮血腫 神經(jīng)影像 X線平片 骨折部位切線位，可屢示出骨折片陷入顱內(nèi)深度。 CT掃描 CT掃描不僅

18、可了解骨折情況，且可了解有無(wú)合并腦損傷。,凹陷性骨折,治療原則 非手術(shù)治療 對(duì)骨折位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無(wú)臨床癥狀者不需手術(shù)治療。 新生兒的凹陷性骨折，應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處，通過(guò)負(fù)壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。,凹陷性骨折,治療原則 非手術(shù)治療 對(duì)骨折位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無(wú)臨床癥狀者不需手術(shù)治療。 新生兒的凹陷性骨折，應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處，通過(guò)負(fù)壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。,凹陷性骨折,治療原則 手術(shù)治療適應(yīng)證 合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)

19、行急診開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)。 因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如上述偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。 開(kāi)放粉碎凹陷性骨折，需行手術(shù)清創(chuàng)、去除全部骨片，修補(bǔ)硬膜，以免引起感染。 在非功能區(qū)，下陷大于1cm者，視為相對(duì)適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)。 位于大靜脈處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無(wú)明顯臨床癥狀，可經(jīng)觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。,腦損傷,腦損傷是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷。根據(jù)致傷源、受力程度等因素不同，傷后腦組織與外界相通與否而分為開(kāi)放性及閉合性腦損傷。前者多由銳器或火器直接造成，均伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；后者為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，往往頭

20、皮顱骨完整?；蚣幢泐^皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。根據(jù)暴力作用于頭部時(shí)是否立即發(fā)生腦損傷，又分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。后者指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，如顱內(nèi)血腫和腦水腫。本節(jié)著重?cái)⑹鲈l(fā)性腦損傷，其余內(nèi)容另述。,腦損傷-腦損傷的分級(jí),腦損傷的分級(jí)，便于評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，有利于以傷情進(jìn)行鑒定。,腦損傷-腦損傷的分級(jí),Glasgow昏迷評(píng)分法 此評(píng)分法適用于對(duì)傷情的臨床評(píng)定，其評(píng)定項(xiàng)目見(jiàn)表6-2-1。將處于1315分者定為輕度；912分者定為中度；38分者定為重度。,腦損傷-腦損傷的分級(jí),Glasgow昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼 4能對(duì)答，定向正確 5能按吩咐完

21、成動(dòng)作 6呼之能睜眼 3能對(duì)答，定向有誤 4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位 5刺激能睜眼 2胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答 3刺痛肢體能回縮 4不能睜眼 1僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言 2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度伸展 3不能發(fā)音 1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展 2刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作 1,腦損傷-腦損傷的分級(jí),傷情輕重分級(jí) 輕型（級(jí)） 主要是旨單純腦震蕩，沒(méi)有顱骨骨折和意識(shí)喪失不超過(guò)30分鐘者，有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無(wú)明顯改變，GCS1315分鐘者為輕型。 中型（級(jí)） 主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有

22、輕度生命體征改變，GCS912分者為中型。 重型（級(jí)）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變，GCS38分者為重型。,腦損傷-腦震蕩,腦震蕩是指頭部受力后在臨床上觀察到有短暫性腦功能障礙。腦的大體標(biāo)本上無(wú)肉眼可見(jiàn)到的神經(jīng)病理改變，顯微病理可有毛細(xì)血管充血、神經(jīng)元胞體腫大、線粒體和軸索腫脹。,腦損傷-腦震蕩,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 意識(shí)改變 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過(guò)半個(gè)小時(shí)。 逆行性遺忘 病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)

23、的情況。 短暫性腦干癥狀 傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。 其他癥狀 可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 無(wú)陽(yáng)性體征。,腦損傷-腦震蕩,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 腰椎穿刺顱內(nèi)壓正常；腦脊液無(wú)色透明，不含血，白細(xì)胞數(shù)正常。 神經(jīng)影像檢查 頭顱X平片檢查 無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)。 頭顱CT檢查顱、腦內(nèi)無(wú)異常。,腦損傷-腦震蕩,治療原則 觀察病情變化 傷后短時(shí)間內(nèi)可在急診科觀察，密切注意意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和生命體征的變化。對(duì)于離院病人，囑其家屬在當(dāng)日密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，

24、如癥狀加重即來(lái)院檢查。 臥床休息 急性期頭痛、頭暈較重時(shí)，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離床活動(dòng)。 對(duì)癥治療 頭痛時(shí)可給予顱痛定等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)煩躁、憂慮、失眠者可給予地西泮、三溴合劑等藥物。,腦損傷-彌漫性軸索損傷,它是加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。損傷可痊于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微病理表現(xiàn)為神經(jīng)軸索斷裂。,腦損傷-彌漫性軸索損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 昏迷 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時(shí)間較長(zhǎng)。神志好轉(zhuǎn)后，可因繼發(fā)性腦水腫而再次昏迷。 瞳孔變化 如累及腦干，可有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。對(duì)光反應(yīng)消失，或同向性凝視。,腦損

25、傷-彌漫性軸索損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查 了解應(yīng)激狀況。 血生化檢查 鑒別昏迷因素。 神經(jīng)影像檢查 頭顱CT掃描 可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周?chē)卸鄠€(gè)點(diǎn)或片狀出血灶。 頭顱MRI掃描 可精確反映出早期缺血灶、小出血灶和軸索損傷改變。,腦損傷-彌漫性軸索損傷,治療原則 同腦震蕩。 脫水治療。 昏迷期間加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。,腦損傷-腦挫裂傷,暴力作用于頭部時(shí)，著力點(diǎn)處顱骨變形或發(fā)生骨折，以及腦在顱腔內(nèi)大塊運(yùn)動(dòng)，造成腦的著力或沖擊點(diǎn)傷。對(duì)沖傷和腦深部結(jié)構(gòu)損傷，均可造成腦挫傷和腦裂傷，由于兩種改變往往同時(shí)存在，故又統(tǒng)稱腦挫裂傷。前者為腦皮質(zhì)和軟腦膜

26、仍保持完整；而后者，有腦實(shí)質(zhì)及血管破損、斷裂，軟腦膜撕裂。腦挫裂傷的顯微病理表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血，水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失。灰質(zhì)與白質(zhì)為界不清。腦挫裂傷常伴有鄰近的限局性血管源性腦水腫和彌漫性腦腫脹。,腦損傷-腦挫裂傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)。一般意識(shí)障礙時(shí)間均較長(zhǎng)，短者半小時(shí)，數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周、數(shù)月，有的為持續(xù)昏迷或植物生存。 生命體征改變 常較明顯，體溫多在38度左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?。如出現(xiàn)休克，應(yīng)注意全身檢查。 局灶癥狀與體征 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷的錐體束征、肢體抽搐或癱瘓，語(yǔ)言中樞損傷后

27、的失語(yǔ)以及昏迷病人腦干反射消失等。 顱壓增高 為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。尚可有腦膜刺激征。 其他 病人清醒后有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。,腦損傷-腦挫裂傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查 1）血常規(guī) 了解應(yīng)激狀況。 2）血?dú)夥治?在遲緩狀態(tài)可有血氧低、高二氣化碳血癥存在。 3）腦脊液檢查 腦脊液中有紅細(xì)胞或血性腦脊液。 （2）神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱X線平片 多數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折。 頭顱CT 了解有無(wú)骨折、有無(wú)中線移位及除外顱內(nèi)血腫。 頭顱MRI 不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及周?chē)X水腫情況，而且尚可推測(cè)預(yù)后。,腦損傷-腦挫裂傷,治療原則 輕型腦挫裂傷病人 通

28、過(guò)急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。 抗休克治療 如合并有休克的病人首先尋找原因，積極抗體克治療。 重型腦挫裂傷病人 應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。 昏迷病人 應(yīng)注意維持呼吸道通暢。 對(duì)來(lái)院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。 對(duì)呼腫道內(nèi)分泌物多，影響氣體交換，且估計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。 對(duì)伴有腦水腫的病人，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，并結(jié)合脫水治療。 對(duì)脫水治療顱壓仍在4060mmHg時(shí)，因勢(shì)必導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開(kāi)顱去骨瓣減壓和/或腦損傷灶清除術(shù)。,腦損傷-腦干損傷,在頭、頸部受到暴力后立即出現(xiàn)，多不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。病理變化有腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、

29、軸索斷裂、挫傷和軟化。由于腦干內(nèi)除有顱神經(jīng)核團(tuán)、軀體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束外，還有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和呼吸、循環(huán)等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高。,腦損傷-腦干損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 昏迷 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，且昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。意識(shí)障礙恢復(fù)比較緩慢，恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損嚴(yán)重，病人可長(zhǎng)期呈植物生存。 瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化 雙側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。對(duì)光反應(yīng)無(wú)常。眼球向外下或內(nèi)凝視。 去大腦強(qiáng)直。 病理反射陽(yáng)性；肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱。 生命體征變化 呼吸功能紊亂 常出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸停止。 心血管功能紊亂 心跳及血壓改變多出現(xiàn)

30、在呼吸功能紊亂之后。 體溫變化 多數(shù)出現(xiàn)高熱，腦干功能衰竭后體溫不升。 內(nèi)臟癥狀 消化道出血 是腦干損傷后多見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)。 頑固性呃逆 癥狀持久，難以控制。,腦損傷-腦干損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 腰椎穿刺 腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。 頭顱X線平片 可伴有顱骨骨折。 頭顱CT掃描 在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)檢查，可顯示腦干有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。 頭顱及上頸段MRI掃描 有助于明確診斷，了解傷灶明確部位和范圍。 腦干誘發(fā)電位 波峰潛伏期延長(zhǎng)或分化不良。,腦損傷-腦干損傷,治療原則 一般治療措施同腦挫裂傷 對(duì)一

31、部分合并有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)及時(shí)診斷和手術(shù)。對(duì)合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應(yīng)用脫水藥物和激素等予以控制。 傷后一周，病情較為穩(wěn)定時(shí)，為保持病人營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)由胃管進(jìn)食。 對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥。 有條件者，可行高壓氧治療，以助于康復(fù)。,外傷性顱內(nèi)血腫,外傷性顱內(nèi)血腫形成后，隨血腫體積不斷增大，使臨床癥狀進(jìn)行性加重，而引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝形成，危及生命，是臨床上常見(jiàn)的繼發(fā)性腦損傷的主要類(lèi)型，早期及時(shí)血腫清除，可在很大程度上改善預(yù)后。,外傷性顱內(nèi)血腫-血腫分類(lèi),血腫分類(lèi) 臨床上根據(jù)血腫的來(lái)源與部位，將血腫分為： 硬腦膜外血腫。 硬腦膜下血腫。 腦內(nèi)血腫。 多發(fā)性血腫

32、。,外傷性顱內(nèi)血腫-血腫分類(lèi),根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分類(lèi)為： 急性血腫 傷后72小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。 亞急性血腫 傷后3日3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。 慢性血腫 傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。,外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫,骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇所引起的出血或骨折端的板障出血。在血腫形成過(guò)程中，除原出血點(diǎn)外，由于血腫的體積效應(yīng)不斷使硬腦膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使血腫不斷增大，最終出現(xiàn)腦受壓的癥狀。,外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 頭部外傷史 由于硬腦膜外血腫出敵國(guó)來(lái)源的特點(diǎn)，一般病史在傷后數(shù)小時(shí)至12日內(nèi)。 意識(shí)障礙 意識(shí)改變受原發(fā)

33、性腦損傷及其后的血腫形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見(jiàn)有如下幾種類(lèi)型： 原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過(guò)性意識(shí)障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數(shù)小時(shí)的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過(guò)程。 原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時(shí)無(wú)中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。 原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，只當(dāng)血腫增大腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。 頭皮血腫或挫傷 往往在血腫形成部位有受力點(diǎn)所造成的頭皮損傷。 瞳孔變化 在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過(guò)必縮小，即之?dāng)U大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；同側(cè)上瞼下垂。晚期對(duì)側(cè)瞳亦散大。 錐體束征 早期血腫對(duì)側(cè)肢體力弱，

34、逐漸進(jìn)行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強(qiáng)直。 生命體征 表現(xiàn)為進(jìn)行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。 其他 昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 頭顱X線平片 約90%病例伴有顱骨骨折。 頭顱CT掃描 該項(xiàng)檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計(jì)算出血量，中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位及有無(wú)腦挫傷等情況，骨窗像對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)更加明了。典型表現(xiàn)為顱內(nèi)內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。,外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫,治療原則 非手術(shù)治療 僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)癥如下： 病人意識(shí)無(wú)進(jìn)行性惡化。 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行

35、性加重。 無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。 除顳區(qū)外，大腦凸面血腫量4mm。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)、瞳孔和生命體征變化，必要時(shí)行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療。,外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜外血腫,治療原則 手術(shù)治療的適應(yīng)證 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。 CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。 幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。 病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。,外傷性顱內(nèi)血腫-硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔。硬腦膜下血腫是顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高者，同時(shí)可為多發(fā)或與其他類(lèi)型血腫伴發(fā)。,外傷性

36、顱內(nèi)血腫-急性硬腦膜下血腫,急性硬腦膜下血腫 急性硬腦膜下血腫是指?jìng)?日內(nèi)出現(xiàn)血腫癥狀者。多數(shù)伴有較重的對(duì)沖性腦挫裂傷和皮質(zhì)的小動(dòng)脈出血，傷后病情變化急劇。,外傷性顱內(nèi)血腫-急性硬腦膜下血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后僅12小時(shí)即可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病現(xiàn)性呼吸的瀕死狀態(tài)。 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見(jiàn)，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。 顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見(jiàn)，生命體征變化明顯。 腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫。一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，病理

37、性呼吸等癥狀。 局灶癥狀較多見(jiàn)，偏癱、失語(yǔ)可來(lái)自腦挫傷或/和血腫壓迫。,外傷性顱內(nèi)血腫-急性硬腦膜下血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查同腦挫裂傷 神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱X線平片 半數(shù)病例伴有顱骨骨折。 頭顱CT掃描 在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)，有助于診斷。,外傷性顱內(nèi)血腫-急性硬腦膜下血腫,治療原則 治療原則同硬腦膜外血腫。,外傷性顱內(nèi)血腫-慢性硬腦膜下血腫,慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現(xiàn)血腫癥狀者，好發(fā)于老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和顳葉。血腫有一黃褐色或結(jié)締組織包膜，血腫內(nèi)容早期為黑褐色半固體的粘稠液體，晚期為黃色或清亮液體。,外傷性顱內(nèi)血腫-慢性硬腦膜下血腫,診斷

38、標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 病史 病史多不明確，可有輕微外傷史，或已無(wú)法回憶。 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 常于受傷23個(gè)月后逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等。 精神智力癥狀 表現(xiàn)為記憶力減退、現(xiàn)解力差、智力遲鈍、精神失常，有時(shí)誤為神官能癥或精神病。 局灶性癥狀 由于血腫壓迫所導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視盤(pán)水腫等。,外傷性顱內(nèi)血腫-慢性硬腦膜下血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查 了解機(jī)體狀態(tài) 凝血象及血小板檢查 了解凝血因素是否正常。 神經(jīng)影像檢查 頭顱X平片 可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收。 頭顱CT掃描 顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)一新月形、半月形混雜密度陰影，中線移

39、位，腦室受壓。 頭顱MRI掃描 對(duì)本癥也可確診。,外傷性顱內(nèi)血腫-慢性硬腦膜下血腫,治療原則 非手術(shù)治療 對(duì)不適合手術(shù)的病人，可采用甘露醇脫水治療。 手術(shù)治療 顱骨鉆孔閉式引流術(shù)。 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，適用于： 閉式引流術(shù)未能治愈者。 血腫內(nèi)容為大量血凝塊。 血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者，手術(shù)旨在將血腫及血腫壁一并切除。,外傷性顱內(nèi)血腫-腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫多發(fā)生在腦挫裂傷最嚴(yán)重的傷灶內(nèi)，常見(jiàn)的血腫部位有額葉底部、顳極以及凹陷骨折處的深部，有時(shí)可與硬腦膜下血腫伴發(fā)，老年人好發(fā)于腦深部白質(zhì)內(nèi)。,外傷性顱內(nèi)血腫-腦內(nèi)血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 頭部外傷史 受傷機(jī)制多為對(duì)沖傷。 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙呈

40、進(jìn)行性加重，或傷后持續(xù)性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識(shí)障礙則更加明顯。如系凹陷性骨折所致腦內(nèi)血腫，則病人可能有中間清醒期。 顱內(nèi)壓增高癥狀 一般較明顯。 局灶體征 與血腫所在部位有密切關(guān)系，可見(jiàn)有偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。,外傷性顱內(nèi)血腫-腦內(nèi)血腫,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 同慢性硬腦膜下血腫的檢查方法。 神經(jīng)影像檢查 頭顱X線平片 除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。 頭顱CT掃描 在腦挫傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影，即可診斷。,外傷性顱內(nèi)血腫-腦內(nèi)血腫,治療原則 治療原則同硬腦膜外血腫。,開(kāi)放性顱腦損傷,顱腦開(kāi)放性損傷除頭部開(kāi)放創(chuàng)傷外，常有不同

41、程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發(fā)損害。與閉合性腦損傷相比較，除了損傷原因不同外，因有創(chuàng)口存在，可致失血性休克、易招致顱內(nèi)感染等特點(diǎn)。,開(kāi)放性顱腦損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 病史 詢問(wèn)受傷時(shí)間、致傷物種類(lèi)及經(jīng)過(guò)何種處理。 頭部創(chuàng)口檢查 應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口大小、形狀、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。 意識(shí)障礙 取決于腦損傷部位和程度。局限性開(kāi)放傷未及乳房重要結(jié)構(gòu)或無(wú)顱內(nèi)高壓病人，通常無(wú)意識(shí)障礙；而廣泛性腦損傷，腦干或下丘腦損傷，合并顱內(nèi)血腫或腦水腫引起顱內(nèi)高壓者，可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。 局灶性癥狀 依腦損傷部位不同，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇、同向偏盲、感覺(jué)障礙等。 顱內(nèi)高壓癥狀 創(chuàng)口小、創(chuàng)道內(nèi)血腫或（和）合并顱內(nèi)血腫以及廣泛性腦挫裂傷而引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至發(fā)生腦疝。,開(kāi)放性顱腦損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查 了解失血失液情況。 腰椎穿剌 主要了解有無(wú)顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓情況，但要慎重。 神經(jīng)影像