1、膽囊結(jié)石護(hù)理查房,主講人：周璐,1,主要內(nèi)容,2,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面 膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),3,解剖生理,4,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵 膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤 代謝因素:主要與脂代謝有關(guān) 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成 致石基因,5,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵 膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤 代謝因素:主要與脂代謝有關(guān) 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成 致石基因,6,膽石類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X

2、線不顯影。 膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,7,臨床表現(xiàn),癥狀 膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣 感染中毒癥狀: T、P、WBC 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,8,臨床表現(xiàn),體征 Murphy征陽(yáng)性 腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊 黃疸,9,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選 CT

3、 MRI,10,治療,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證： 膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能， 長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌 結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能,11,治療,2.手術(shù)方式 開腹膽囊切除術(shù) OC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 小切口膽囊切除術(shù),12,病史簡(jiǎn)介,床號(hào)：35床 姓名：張崇娣 性別：女 年齡： 59歲 診斷：中醫(yī)診斷：脅痛?。ǜ文憹駸嶙C） 西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,13,癥候：肝膽濕熱證 中醫(yī)辨證：濕熱蕰結(jié)于肝膽，肝膽疏泄不利氣機(jī)阻滯，不通則痛，而成脅痛。濕熱中阻故見脘悶納呆，

4、惡心嘔吐，厭食油膩，脈弦 滑均為濕熱蕰結(jié)之象。 治則：疏肝理氣，清熱利濕,14,病史簡(jiǎn)介,主訴 :發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石五年余 現(xiàn)病史:患者于5年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，當(dāng)時(shí)未做特殊處理，近日以來(lái)自覺稍有腹脹、腹痛，不伴惡心、嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，10.19號(hào)由外科門診收住我科，病程中無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌胸悶，飲食、睡眠尚可，二便正常。,15,查體:步入病房，神清精神可，營(yíng)養(yǎng)良好，表情自然，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，眼瞼未見異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸正常，肋間隙正常。 專科情況：腹平軟，心肺（-）肝脾肋

5、下未觸及，全腹未捫及包塊，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)叩痛（-）腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。,體格檢查,16,生命體征（入院）：體溫37.4，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓127/89mmHg，體重52kg ，疼痛評(píng)分：2 影像學(xué)檢查 B超示：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。 心電圖 竇性心律，ST段改變； 胸部正位片回示：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)肺紋理增多，雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變 實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化：全血細(xì)胞分析：甘油三酯0.55mmol/l，載脂蛋白-A1.74g/L 2016.10.25全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，予13:10安返病房，測(cè)T

6、:36 脈搏：67 呼吸：17 血壓：130/79 ，切口輔料干燥，頭偏向一側(cè)，術(shù)后宣教已執(zhí)行，遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。,17,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查,18,護(hù)理診斷,疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 舒適度改變 與切口疼痛有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、發(fā)熱、腹痛腹脹 焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),19,疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓有關(guān),目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制 措施： 1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 2.禁食、減輕腹脹和腹痛 3.觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 4.控制感染

7、，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥 評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,20,知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí) 措施： 1.經(jīng)常與病人交流，了解其真實(shí)感受，滿足病人需求 2.根據(jù)病人文化程度，針對(duì)性介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí) 3.做好術(shù)前準(zhǔn)備，介紹手術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后注意事項(xiàng)及健康教育。 評(píng)價(jià) 患者掌握術(shù)后宣教及健康教育,21,目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。 措施： 1.多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2 .介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 3 .幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 .與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患

8、者的緊張心理 評(píng)價(jià) 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),22,潛在并發(fā)癥：出血、發(fā)熱、腹痛、腹脹,目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 1 .加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 2 .加強(qiáng)腹部切口輔料觀察護(hù)理及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 3 .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)傾聽患者主訴 評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,23,舒適的改變 與切口疼痛有關(guān),目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息 措施： 1. 提供適宜的環(huán)境 2 .術(shù)后禁食，指導(dǎo)病人深呼吸放松 3 .遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 4 .鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 5 .鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求 評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足,24,焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善 措施： 1 .積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 2.為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 3.盡量滿足病人各種合理需要 4.利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量 評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕,25,健 康 教 育,飲食宜少食多餐