1、,淋巴瘤 血腫科 趙園園,教學(xué)目標(biāo),1.了解淋巴瘤的定義; 2.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)； 3.了解淋巴瘤的診斷及分期； 4.了解靶向治療，掌握美羅華的毒副作用及用 藥護(hù)理。,患者基本信息：,床號(hào)：40床 姓名：馬寶根 性別：男 住院號(hào)：201101703 入院時(shí)間：2011年2月1日 入院診斷：淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 肺部感染,病史介紹：,患者08年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，脾臟重度腫大，伴有盜汗，3月內(nèi)體重下降14kg。 08年12月行頸部淋巴結(jié)活檢病理示：頸部淋巴結(jié)小B細(xì)胞淋巴瘤，安醫(yī)附院骨髓活檢：慢性淋細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。此后患者行多次化療，主要有CHOP方案、“褔達(dá)華+

2、環(huán)磷酰胺+地塞米松”方案，化療后脾肋下未及，頸部淋巴結(jié)稍縮小。,2010年9月我院右頸部淋巴結(jié)活檢病理：頸部淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞性淋巴瘤。因病情進(jìn)展，11月24日行一周期美羅華聯(lián)合CHOP（R-CHOP）化療，12月20日行一周期CHOP化療，化療后淋巴結(jié)稍縮小。 此次患者系“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天”入院。,病史介紹：,入院后治療,2.1 體溫39，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感 染化痰治療； 2.8 體溫仍波動(dòng)在38左右，仍有咳嗽、咳痰 停聯(lián)邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止 咳治療； 2.14 體溫恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)；,入院后治療,2.16 訴左側(cè)腹部持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射，腹部B 超:脾大，腹膜后淋

3、巴結(jié)腫大。外科會(huì)診 示：無(wú)急腹癥，建議次日復(fù)查B超，排除 脾壞死； 2.17 復(fù)查B超:脾臟下極低密度灶。CT示：考 慮脾臟內(nèi)少量出血。外科會(huì)診考慮出血 與淋巴瘤所致脾大有關(guān)，因出血量少， 建議保守治療。當(dāng)日RBC:2.110*12/L HGB:68.2g/L,予RBC2個(gè)單位應(yīng)用；,入院后治療,2.20 腹痛明顯好轉(zhuǎn) 3.4 訴全身骨骼疼痛，予奧施康定15mg Q12h 口服； 3.8 RBC:2.010*12/L HGB:65.6g/L，予RBC2 個(gè)單位應(yīng)用； 患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，考慮美羅華費(fèi)用太大， 此次拒絕R-CHOP方案，單一行CHOP方案。,體格檢查,生命體征: T:37 P:80次

4、/分 R:22次/分 BP:110/70mmHg 陽(yáng)性體征：頸部、頦下、左側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可觸 及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，壓痛（-）光 滑，活動(dòng)度尚可，部分融合成團(tuán)，最大約 6cm*4cm。雙肺呼吸音粗，聞及細(xì)小濕性羅 音，脾肋下4指，邊緣光滑，壓痛（+）。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： RBC:2.610*12L HGB：79g/L,問(wèn)題一,什么么叫淋巴瘤？,一、概論,淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃閮纱箢悾夯羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。,二、流行病學(xué),以我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男多于女 20-40歲為多見，約占50 非霍奇金淋巴瘤占多數(shù) 城市高于農(nóng)村 淋巴瘤居惡性腫瘤死

5、亡率第1113位 。,問(wèn)題二,淋巴瘤病因有哪些？,1、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、 EB病毒等。 2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷患 者。 3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及 化學(xué)治療病人。 4、其他：幽門螺旋桿菌。,三、病因,四、分類,霍奇金病(HD) 非霍奇金淋巴瘤(NHL),霍奇金病,受累淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞破壞，出現(xiàn)特征性的R-S細(xì)胞。根據(jù)病理組織學(xué)形態(tài)，分為四種類型。,霍奇金病骨髓象（1）,這是一個(gè)霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg 細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示

6、有大的、明顯的核仁。,病理組織學(xué)分為四型： （1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見R-S,預(yù)后好 （2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S ，預(yù)后較好 （3）混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差 （4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差 但以上各型并非固定不變，之間可相互轉(zhuǎn)化。,霍奇金病,非霍杰金淋巴瘤,NHL，瘤細(xì)胞成分單一，大多起源于B淋巴細(xì)胞，部分來(lái)自T淋巴細(xì)胞，只有少數(shù)來(lái)自組織細(xì)胞。故目前多傾向于根據(jù)細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫功能分類： B細(xì)胞淋巴瘤（臨床多見） T細(xì)胞淋巴瘤,臨床工作分類 低度惡性： A. 小細(xì)胞型淋巴瘤 B. 濾泡性小裂細(xì)胞為主型 C. 濾泡性混合細(xì)胞型 (小裂細(xì)胞

7、與大裂細(xì)胞),非霍杰金淋巴瘤,臨床工作分類 中度惡性: D. 濾泡性大細(xì)胞為主型 E. 彌漫性小裂細(xì)胞型 F. 彌漫性混合細(xì)胞型 (小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞) G. 彌漫性大細(xì)胞型,非霍杰金淋巴瘤,臨床工作分類 高度惡性: H. 原免疫細(xì)胞型 I. 原淋巴細(xì)胞型(扭曲或非扭曲細(xì)胞型) J. 小無(wú)裂細(xì)胞型 此工作分型目前在世界各國(guó)普遍采用。,非霍杰金淋巴瘤,問(wèn)題三,該患者有哪些臨床表現(xiàn)？,五、臨床表現(xiàn) (1)局部表現(xiàn) 淋巴結(jié) 較多患者早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到后期淋巴結(jié)可相互融合成大塊，觸診時(shí)有軟骨樣感覺(jué)； 縱隔 也是

8、好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無(wú)明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)；,(2)全身表現(xiàn) 30-50的患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等為主要起病癥狀； 皮膚瘙癢：HD較特異表現(xiàn)，多見青年女性； 貧血 10-20的患者就診時(shí)即有貧血，還可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月； 酒精疼痛：是HD特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛 。,五、臨床表現(xiàn),（3） 組織器官受累表現(xiàn) 肝：肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。 消化道：在結(jié)外器官中，消化道是惡性淋巴 瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。 泌尿生

9、殖系統(tǒng)：腎臟損害主要為腎腫大、高血壓。 神經(jīng)系統(tǒng)： 多累及腦膜和脊髓，可引起截癱。,五、臨床表現(xiàn),問(wèn)題四,淋巴瘤診斷方法有哪些？,六、診斷 (1)病理活檢 是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。 (2)血象、骨髓象 HD血象變化較早，常有輕度或中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，常有中性粒細(xì)胞增多。骨髓象多為非特異性，若能找到R-S細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對(duì)或相對(duì)增多。,(3)其他檢查 疾病活動(dòng)期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。骨骼受累時(shí)血清堿性磷酸酶和血鈣升高。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。,問(wèn)題五,淋巴瘤

10、如何分期？,七、分期,結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期： 分期 特點(diǎn) I 病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(I)或淋巴結(jié)以外單 一器官(IE) II 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)(II），或 橫膈同側(cè)1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)及一個(gè)器官(IIE) III 病變累及橫隔上下兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，可 伴有脾累及(IIIS），淋巴結(jié)以外器官局限 性受累(IIIE),或脾與局限性結(jié)外器官受累 (IIISE).,七、分期,分期 特點(diǎn) IV 病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的組織器 官(IV),只要累及骨髓或肝臟，屬于IV。 根據(jù)有無(wú)全身癥狀，各期又可分為A、B兩個(gè)組： A組：無(wú)全身癥狀 B組：有全身癥狀如發(fā)熱38，盜汗

11、及6個(gè)月 內(nèi)體重減輕10%或更多。,問(wèn)題六,該患者屬于哪期？,問(wèn)題七,淋巴瘤治療方法有哪些？,八、治療,一般治療和支持療法 放射治療 化學(xué)治療 骨髓移植 手術(shù)治療 生物靶向治療,靶向治療,所謂分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)與其相結(jié)合后發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。,問(wèn)題八,我科常用的靶向藥物有哪些？,靶向藥物-美羅華,靶向治療,有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療 B細(xì)胞淋

12、巴瘤有增效或協(xié)同作用，可以顯著提高療 效，延長(zhǎng)緩解期，其中聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、 阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）在CD20陽(yáng)性彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤及晚期惰性B細(xì)胞性淋巴瘤治療中應(yīng)用最 廣泛。,靶向治療-美羅華,美羅華作用機(jī)理： 美羅華又名利妥昔單抗，是通過(guò)基因重組技術(shù)生 產(chǎn)的一種嵌合鼠/人的單克隆抗體。美羅華與B淋巴 細(xì)胞CD20結(jié)合后通過(guò)以下途徑起作用： （1）通過(guò)信號(hào)傳導(dǎo)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡 （2）通過(guò)誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用殺傷靶細(xì)胞 （3）通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用溶解靶細(xì)胞 （4）使化療耐藥細(xì)胞恢復(fù)對(duì)化療藥物的敏感性。,靶向治療-美羅華,靶向治療-美羅華,用法及用量： R-CHOP方案：

13、美羅華：按375mg/m2計(jì)算，靜滴1天 CHOP方案：CTX: 750mg/m2靜推第2天， ADM: 4050mg/m2靜推第2天， VCR: 1.4mg/m2靜推第2天， PDN: 100mg po.qd. 第26天， 21天為一周期,每周1次，連續(xù)四周聯(lián)合化療。,問(wèn)題九,美羅華毒副反應(yīng)有哪些？,過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)熱、寒戰(zhàn) 低血壓 胸悶、氣急 蕁麻疹,靶向治療-美羅華,其他癥狀 心律失常 肌肉疼痛 惡心、嘔吐 骨髓抑制,美羅華毒副作用,用藥護(hù)理,嚴(yán)格掌握藥物的使用原則： 藥物保存與配制： 原液貯存在28的冰箱內(nèi)，輸注液在室溫下12h內(nèi)保持穩(wěn)定； 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時(shí)應(yīng)防止起沫，引起藥效下降；

14、 應(yīng)用美羅華前后都應(yīng)該用生理鹽水沖洗輸液器，既保護(hù)血管，減輕藥物刺激，又避免浪費(fèi)藥液。,用藥護(hù)理,嚴(yán)格控制輸液滴速觀察生命體征： 首次應(yīng)用者前30min應(yīng)按50mg/h的劑量滴入，若無(wú)毒副作用，第2h100mg/h，第3h 150mg/h，以后每30min可增加50mg/h，最大劑量為400mg/h，但藥液滴注時(shí)間應(yīng)大于3h，且用化療專用輸液器滴注。滴注時(shí)瓶外應(yīng)用避光袋，以免藥物變性影響療效。在美羅華輸入全過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察及記錄生命體征。,用藥護(hù)理,美羅華過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防及處理 過(guò)敏反應(yīng)是最常見的副反應(yīng)，一般在應(yīng)用美羅華之前30min給與抗過(guò)敏治療。盡管使用各種抗過(guò)敏療法，但還是有部

15、分會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，尤其是初次使用者，一般發(fā)生在滴注美羅華的30min-2h內(nèi)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、氣促、低血壓等，一旦發(fā)生，應(yīng)及早對(duì)癥處理。,用藥護(hù)理,發(fā)熱、寒戰(zhàn)： 美羅華含有異體蛋白成分，大多數(shù)患者在應(yīng)用最初12h內(nèi)易發(fā)生發(fā)熱，寒戰(zhàn)，可能與B淋巴細(xì)胞溶解引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，所以用藥后密切觀察體溫變化，30min監(jiān)測(cè)體溫1次。寒戰(zhàn)者做好保暖工作，做好發(fā)熱的護(hù)理，鼓勵(lì)其多飲水和適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?用藥護(hù)理,低血壓： 應(yīng)用美羅華后可出現(xiàn)暫時(shí)性的低血壓，當(dāng)血壓比化療前低2.02.8kp時(shí)應(yīng)立即處理，可以靜推多巴胺或去甲腎上腺素等。,用藥護(hù)理,呼吸困難： 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，一般給予暫停藥液或調(diào)慢滴速，再次應(yīng)用抗過(guò)敏藥，必要時(shí)給與吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)用藥。,用藥護(hù)理,心律失常： 主要發(fā)生在首次應(yīng)用時(shí)，患者出現(xiàn)心律變慢，ST段下移，T波變平，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以便及時(shí)對(duì)癥處理。心律低于45次/min以下，靜推阿托品，利多卡因。,美羅華作為一