1、腹 股 溝 疝(Inguinal Hernia),WHAT ?Definition of the hernia,人體組織或器官從其正常解剖部位進入鄰近部位； 通過正?；虿徽５目紫痘蛉睋p等薄弱區(qū)域。,腹 外 疝(Abdominal Hernia),腹外疝： 腹腔內(nèi)的臟器連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所形成。 （內(nèi)臟脫出？）,腹外疝的解剖類型(Type of Abdominal Hernia ),股疝(femoral hernia)： 臍疝(umbilial hernia)： 白線疝 (linea alba hernia)： 腹股溝疝 (inguinal hernia)：,股疝 (

2、femoral hernia)：,臍疝 (umbilial hernia)：,腹股溝疝 (inguinal hernia)：,斜疝 (indirect hernia),直疝 (direct hernia),占腹外疝80%90% 人群發(fā)病率:千分之三 男：女=15：1,inferior epigastric artery. 腹壁下動脈ductus deferens. 輸精管tunica vaginalis.睪丸鞘膜deep inguinal ring.腹股溝管深環(huán)fascia transversalis . 腹橫筋膜superficial inguinal ring.腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)，外環(huán)）

3、 external oblique.。. 腹外斜肌internal oblique. 腹內(nèi)斜肌testis. 睪丸testicular artery. 睪丸動脈peritoneum.腹膜,Anatomy 解剖,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes by def

4、ining the layers of the inguinal canal. 為了正確實施該項手術(shù)，充分理解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是非常必要的。根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個層面。,Anatomy 解剖 - Superficial tissues 淺層組織,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘 2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM） 4. Femoral vessels 股血管 5

5、. Spermatic cord 精索 6. External ring 外環(huán),Anatomy解剖 - Deep tissues 深層組織,1. Inguinal ligament 腹股溝韌帶 2. Internal oblique muscle 腹內(nèi)斜肌 3. Transversus muscle 腹橫肌 4. Rectus sheath 腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 提睪肌 6. Deep epigastric vessels 腹壁深動靜脈,Anatomy解剖 - Inguinal canal 腹股溝管,1. Transversalis fascia 腹橫筋膜 2.

6、 Internal ring (IR) 內(nèi)環(huán)（IR） 3. Ducts deferens 輸精管 4. Spermatic vessels 精索血管,凹間韌帶,Inguinal triangle 腹股溝三角,腹外疝的臨床類型(Type of Abdominal Hernia ),易復性疝 (reducible hernia)：,難復性疝 (irreducible hernia)： 滑動性疝,嵌頓性疝 (incarerated hernia)： 腸管壁疝 (Richter hernia) 小腸憩室疝 (Littre hernia) 逆行性嵌頓疝 (Waydl hernia),絞窄性疝 (stra

7、ngulated hernia)：,腹股溝區(qū)墜脹感 可復性腫塊，直立，咳嗽，行走時加重，平臥時可推回 嵌頓時出現(xiàn)疼痛、腫塊不能回納，壓痛，腸梗阻癥狀,診斷,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻 斜疝與直疝 急腹癥病人一定要記得扒下褲子查腹股溝！,為什么發(fā)生腹股溝疝？Why does inguinal hernia happen ?,中國古代醫(yī)學觀點： 肝氣淤滯，氣機不暢，氣竄于少腹而發(fā)病。 西漢診籍25案,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,后 天 性 因 素,先 天 性 解 剖 異 常,右 側(cè) 多 發(fā)？,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹股溝韌帶,精 索,聯(lián)合肌腱下緣,腹股溝

8、區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,腹股溝管,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,慢性咳嗽、便秘、 前列腺增生、腹水、 巨大腫瘤、運動員、 嬰幼兒哭吵,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,結(jié)締組織代謝異常,遺傳,吸煙,疾病,脯氨酸代謝異常,腹股溝區(qū)更加薄弱,現(xiàn)代醫(yī)學的觀點,如何治療腹股溝疝？How to treat inguinal hernia?,非手術(shù)治療(non-operation),手術(shù)治療(operation) 目前治療疝最有效的手段！,注射硬化劑治療疝,手法回納復位 ( 潛在風險！),疝帶應(yīng)用,1、嵌頓時間小于4小時；2、估計未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀；3、疝塊大，病史長，估

9、計腹壁缺損較大，疝環(huán)松馳著；4、嬰幼兒。,適應(yīng)于老年體弱或患有嚴重疾病不能施行手術(shù)者。,中世紀：血與火的黑夜,不上麻醉 烙鐵、沸油止血 切除疝囊及睪丸,文藝復興近代：技術(shù)的飛躍,Eduardo Bassini 1844-1924. 1887年 Bassini手術(shù) 腹股溝疝治療的里程碑,Bassini手術(shù),從Bassini到今天的后Bassini時代，醫(yī)學家們描述了100余種疝修補方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,Bassini手術(shù)是否完美？,手術(shù)后恢復慢,術(shù)后

10、腹股溝區(qū)疼痛,術(shù)后疝復發(fā)率高,有張力手術(shù),當代疝手術(shù)：近乎完美的手術(shù),20世紀80年代 無張力疝修補(tension-free operation)概念的提出和應(yīng)用,傳統(tǒng)張力手術(shù) (tension operation),無張力手術(shù) (tension-free operation),顯著地降低了手術(shù)后疝的復發(fā)率 有效地減少了術(shù)后患者的不適感,現(xiàn)代無張力疝手術(shù)顯著特點： 使用修補材料； 術(shù)后恢復快，2小時可以下床行走； 術(shù)后復發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；,在歐美國家，無張力疝手術(shù)占疝手術(shù)總量的80%以上,手術(shù)方式,開放式無張力疝修補術(shù)(open tension-free hernioptasty)

11、 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal herniorhaphy),開放式無張力疝修補術(shù)(open tension-free hernioptasty),操作簡單。 并發(fā)癥發(fā)生率低。 復發(fā)率低。 手術(shù)適應(yīng)證寬。 手術(shù)分為: Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert 四種術(shù)式,1、Lichtenstein平片修補術(shù),2、Stoppa腹膜前修補術(shù),又稱巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面積超過恥骨肌口(muscutus pectineus o

12、rifice，MPO)的巨大補片，以內(nèi)環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內(nèi)臟囊。并依靠腹壓以及后期結(jié)締組織植入粘連，維持其原位而無伸展性，以修補較大脂壁缺損。補片應(yīng)橫向拉開，內(nèi)側(cè)送至Retzius間隙，外側(cè)送到髂窩，下緣中點送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內(nèi)、中、外側(cè)縫合固定在前腹壁35針。然而此術(shù)切口較長，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補片緊貼內(nèi)臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaudforamen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復雜疝、復發(fā)疝和雙側(cè)疝的修補。,3、Rutkow充填式無張力修補術(shù),Inguinal canal opening

13、腹股溝管切開,從恥骨結(jié)節(jié)開始，將腹外斜肌腱膜切開5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)。,腹外斜肌腱膜切開,將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間的層面沒有血管，可以快速地無損傷地切開。 充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個好處。第一，可以充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，可以創(chuàng)造足夠的空間植入大塊的網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)當覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方至少3cm)。,腹股溝管切開 - 游離精索,將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離，在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm的距離。在提睪肌和恥骨

14、筋膜之間的解剖層面是無血管的，所以損傷精索血管的風險是很小的。,Hernia sac/reduction 疝囊回納,疝囊內(nèi)所有的腹腔內(nèi)容物都須回納至腹腔內(nèi)。疝囊本身也應(yīng)回納到腹膜前腔隙，以避免術(shù)后的疼痛。 疝囊的處理方法有許多種，如：翻轉(zhuǎn)、離斷、切除和結(jié)扎。,完整剝離疝囊并向腹內(nèi)翻轉(zhuǎn),充填物完全置入疝環(huán)內(nèi),將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣合318針或連續(xù)縫合,放置補片,Placing/fixing the mesh 放置/固定網(wǎng)片,網(wǎng)片被放置在： 1. 恥骨上； 2. 然后再放置在精索周圍，以形成人工內(nèi)環(huán)； 3. 向頭側(cè)放置在腹內(nèi)斜肌腱膜上； 4. 外側(cè)放置在腹外斜肌腱膜下。,4、Gilbert 三位一體無張力疝修補術(shù),腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù),(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP)。 (2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA)。 (3)腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)技術(shù)(introperitoneal onlay mesh technique，IPOM)。 (4)單純疝環(huán)縫合術(shù)和假體填塞術(shù)(占2)。,手術(shù)注意要點,警惕 Waydl hern