1、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治進展,2020/9/6,1,定義: 骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。 疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。,2020/9/6,2,2020/9/6,3,2020/9/6,4,骨性關節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。 因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病。 現在多數稱之為骨性關節(jié)炎，,2020/9/6,5,流行病學,骨性關節(jié)炎主要見于老年人

2、。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經濟負擔之一。 Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節(jié)炎是最常見和最重要的關節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,OA病人中65歲以上的占90%,2020/9/6,6,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性骨性關節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。 繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)

3、畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎 。,2020/9/6,7,分類,原發(fā)性 局部性：髖、膝、足 全身性：手指、脊柱 繼發(fā)性： 外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。?代謝性（痛風、假性痛風等） 骨壞死、各種關節(jié)炎后遺癥,2020/9/6,8,發(fā)病因素（一）,危險因素： 年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數量下降，軟骨生理、生化改變 種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多 肥胖：關節(jié)負重過度 性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍 關節(jié)先天/后天畸形：關節(jié)受力不當 引起軟骨變形,2020/9/6,9,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素： 關節(jié)損傷，肌肉無力 氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境

4、的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。 關節(jié)反復受壓：日本人,僧人 關節(jié)過度活動 加重因素 關節(jié)生物力學環(huán)境改變 代謝/內分泌障礙 關節(jié)營養(yǎng)障礙,2020/9/6,10,病理及生化改變,骨性關節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。 疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發(fā)生微骨折。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關節(jié)軟骨的進一步損傷。,2020/9/6,11,生化改變,骨性關節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現為，軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結構的透明質酸和聚氨基葡萄糖，由此產生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網狀結構中逸出

5、，導致關節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。 繼發(fā)反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關節(jié)相鄰骨骼的骨性關節(jié)炎反應。,2020/9/6,12,2020/9/6,13,臨床表現,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,2020/9/6,14,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度 活動痛 持續(xù)痛 夜間痛,2020/9/6,15,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。 2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛

6、。 3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。,2020/9/6,16,4度：重度疼痛: 負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。 5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2020/9/6,17,疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。 疼痛多位于髕股之間或髁

7、骨周圍，和膝關節(jié)內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。,2020/9/6,18,活動痛: 膝關節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。 負重痛: 由于加重了膝關節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,2020

8、/9/6,19,主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節(jié)負擔產生疼痛。 靜止痛:膝關節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內壓力增高有關。常需經常變換體位，才得緩解。,2020/9/6,20,2.腫脹 由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。 以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。 腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。,2020/9/6,21,3.畸形 膝內翻畸形

9、（見圖）,2020/9/6,22,4.功能障礙 骨性關節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關節(jié)活動協調性異常及關節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數屬于功能受限， 很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。,2020/9/6,23,1、關節(jié)活動協調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔憂。,2020/9/6,24,2、運動能力減弱：包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。 3、關節(jié)僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱

10、之為膠滯現象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關節(jié)炎所引起的多系膝關節(jié)活動范圍減少，很少使關節(jié)強直不能活動。,2020/9/6,25,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。 關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑,2020/9/6,26,X線檢查,關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎的基本X線特征。骨性關節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現。隨著關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,2020/9/6,27,在標準X線片上， 成人膝關

11、節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。個別人關節(jié)間隙甚至可以消失。,2020/9/6,28,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質狀。 負重軟骨下骨質內可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。 關節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P節(jié)內游離體，骨質疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,2020/9/6,29,膝關節(jié) X正位片（膝OA）,2020/9/6,30,X線分度,根據X線檢查可將骨性關節(jié)炎的嚴重程度分為五度:1度:關節(jié)間隙狹窄(50%關節(jié)軟骨磨損);2度:關節(jié)間隙消

12、失;3度:輕度骨磨損;4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);5度;嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位。,2020/9/6,31,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷,2020/9/6,32,關節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0 度：正常關節(jié)軟骨 I 度：軟骨表面纖維化 II 度：軟骨纖維束樣改變 III度：軟骨脫落，軟骨下骨外露,2020/9/6,33,2020/9/6,34,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療,一、非手術療法 二、手術療法,2020/9/6,35,骨性關節(jié)炎的非手術治療,病人教育和咨詢 適當休息、功能鍛煉 消除關節(jié)勞損因素 理療 、激光照射 針刺療法 輔助工具 注射療法 藥物,2020/9/6,36,病人教育

13、和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關節(jié)炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應讓患者確信，多數骨關節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,2020/9/6,37,應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當的、可能加重關節(jié)退變的活動。,2020/9/6,38,適當休息,在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應

14、適當活動關節(jié)。,2020/9/6,39,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車 水上健美操、原地滑雪機 仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉 不負重位關節(jié)屈伸活動,2020/9/6,40,消除關節(jié)勞損因素,肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;,2020/9/6,41,堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。,2020/9/6,42,理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。 透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。 激光照射,202

15、0/9/6,43,輔助工具,手杖和助步器的應用可減輕受累關節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關節(jié)炎患者更容易完成日常工作。 護膝、矯形支具等,2020/9/6,44,注射療法,分局部痛點注射和關節(jié)腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,2020/9/6,45,藥物治療,使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化. 按病情：對關節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐

16、受性而決定是否用藥. 按部位：如膝關節(jié)內注射藥物較常用. 根據骨關節(jié)炎的異質性：如膝關節(jié)骨關節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關節(jié)內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀. 當然還要根據病人的反應性，避免副作用。,2020/9/6,46,(一)單純止痛藥物,美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。 在出現間歇性關節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。 臨床應用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關節(jié)的過度使用，加重退變。,2020/9/6,47,乙酰氨基酚（撲熱息痛） 可以取得如同應用NSA

17、IDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。 對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。 在緩解休息痛和運動痛方面不如NSAIDs。,2020/9/6,48,（二）非甾體類藥1,為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展， 長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經系統的副作用最為常見。,2020/9/6,49,非甾體類藥有： 布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、 西樂葆、萬絡、莫比可等,2020/9/6,50,非甾體類藥高危因素: 有年齡65歲以上. 既往有消化性潰瘍和胃炎史. 使用糖皮質激素. 吸煙.嗜

18、酒。 服用抗凝藥物。 持續(xù)使用三個月以上。 女性。,2020/9/6,51,（二）非甾體類藥2,對非甾體類藥（NSAIDs）的反應，因人而異，患者通常會發(fā)現對一種NSAIDs有效，而對另一種效果不佳或無效， 臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動物實驗中，某些NSAIDs可能加速關節(jié)退變，盡管這些效應在人體內未得到證實，但有證據表明消炎痛能加速人髖關節(jié)的退變。,2020/9/6,52,環(huán)氧化酶（COX）,所有的NSAIDs藥物都抑制可使花生四烯酸轉化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）. COXII在炎癥介質的刺激下產生，是NSAIDs 治療作用的目標，而COXI的存在能

19、保護胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDs的副作用。,2020/9/6,53,環(huán)氧化酶（COX）,1、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過抑制COXII； 2、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應和腎毒性主要是抑制COXI所致； 3、COXI是持續(xù)表達的，抑制COXI可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；,2020/9/6,54,4、 COXII的表達是可調節(jié)的（被介質抑制如白介素1或內毒素），其產生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時是必要的，但是在風濕性疾病如關節(jié)炎中就不合適了； 5、對類風濕關節(jié)炎和骨關節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質可增加

20、COXII的表達，而COXI不受其影響；,2020/9/6,55,6、 NSAIDs藥物如抑制COXII作用強于COXI可降低毒副反應，同時保持療效； 7、 NSAIDs藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COXII的新藥。,2020/9/6,56,環(huán)氧化酶2特異性抑制劑 （COX-2 specific inhibitor） 羅非昔布 （rofecoxib、萬絡）退出市場 塞來昔布（celecoxib、西樂葆） 莫比可 是全球第一個上市的COX-2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統安全性而著稱。,2020/9/6,57,（三）鎮(zhèn)痛藥物,因為骨關節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此

21、嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。,2020/9/6,58,（四）皮質激素,全身性使用糖皮質激素，在骨關節(jié)炎的治療中意義不大。 關節(jié)內注入皮質激素對某些關節(jié)急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關節(jié)內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數周。,2020/9/6,59,關節(jié)內注入皮質激素并發(fā)癥： 1、反復的關節(jié)內注射可以造成關節(jié)感染的危險； 2、盡管向關節(jié)內注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而

22、導致關節(jié)過度使用，加重損傷。 3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。,2020/9/6,60,因此，間斷性關節(jié)內注入激素類藥物目前仍存在爭議，反復多次關節(jié)內注射可加速關節(jié)退變。,2020/9/6,61,（五）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質或關節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。 服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,2020/9/6,62,1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronic acid）作為治療骨關節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人

23、次，效果良好。 自20世紀70年代起，Peyron首次應用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射治療骨關節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數認為有效，但也有否定者。一般需要每周關節(jié)內注射1次，連續(xù)5周。,2020/9/6,63,2、氨基葡萄糖 是一種氨基單糖， 是為關節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害，同時本品能影響炎癥過程。 氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關節(jié)炎的病理進程的作用。,2020/9/6,64,（六） 外用藥物,膏藥類 軟膏類 敷貼類 噴霧類,2020/9/6,65,骨性關節(jié)炎的手術治療,關節(jié)鏡

24、手術及關節(jié)沖洗術 骨贅切除術 應行游離體摘除術半月板切除術： 滑膜切除術 關節(jié)軟骨成形術 關節(jié)清理術 截骨術 組織細胞工程 人工膝關節(jié)置換術,2020/9/6,66,關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術,經關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。術中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒涥P節(jié)鏡關節(jié)軟骨磨削成形術，術中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質骨或行鉆孔術，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉化)，從而形成新生的代償關節(jié)面。,2020/9/6,67,2020/9/6,68,2020/9/6,69,骨贅切除術,很少單獨使用，多在關節(jié)清理術時進行。近

25、來有人用小鉆頭經小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅所致，可以獲效。手術可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內減壓而消腫止痛。,2020/9/6,70,2020/9/6,71,游離體摘除術,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應行游離體摘除術，可經關節(jié)鏡手術，或切開施術。若游離體能移到關節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準備好的套圈將游離體套壓按住，嚴密消毒，施以局麻，然后在圈內切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。,2020/9/6,72,半月板切除術,若半月板撕裂或磨損，成為引起關節(jié)紊亂的原因，可行手術切除或部分切除。若伴有膝內翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的