1、,粘連性腸梗阻的預防及治療,彝良縣人民醫(yī)院 薛寶勝,概述,粘連性腸梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行。當腸內(nèi)容物通過受阻時，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀。其屬于機械性腸梗阻范疇，按起病急緩可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻；按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻；按梗阻部位可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；按腸管血供情況分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。該病部分可經(jīng)非手術治療獲得癥狀消退， 但大多數(shù)反復發(fā)作或保守治療無效，仍需要接受手術治療。,9/9/202

2、0,癥狀、體征：,除小兒外，機械性腸梗阻在排除腹外疝嵌頓和結(jié)腸梗阻后就應考慮到有粘連性腸梗阻的可能，尤其當病人有既往腹部手術，創(chuàng)傷或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反復發(fā)作，或在體檢時發(fā)現(xiàn)腹部手術疤痕時可能性更大，但最后診斷只能在剖腹術時才能作出。 需要特別提出的是手術后早期粘連性腸梗阻，常見下腹部手術如闌尾切除術后，往往在術后45天，腸蠕動已恢復并已排氣并開始進食后，突然出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，腸鳴音亢進，可伴低熱，但一般無絞窄現(xiàn)象，如上所述，這種粘連為纖維素性，絕大多數(shù)可自行吸收而愈，可給予對癥處理，一般不須手術。,9/9/2020,流行病學,粘連性腸梗阻絕大多數(shù)為小腸梗阻。既往的調(diào)查統(tǒng)計顯示發(fā)

3、病率約為腸梗阻的40%左右，其中的70%80%有腹部手術史。粘連性腸梗阻多表現(xiàn)為單純性腸梗阻，少數(shù)也轉(zhuǎn)化成絞窄性腸梗阻，甚至以后者為首要表現(xiàn)。,9/9/2020,黏連性腸梗阻X線：,病因病理,病因 ：1.粘連性腸梗阻除少數(shù)為腹腔內(nèi)先天性因素，如先天發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致外。 2.大多為獲得性。常見原因為腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔異物，多見于腹部手術或腹腔炎癥以后，其中腹部手術后的粘連目前是腸梗阻的首位病因,此外腹腔放療和腹腔化療也可導致粘性腸梗阻。盆腔手術(如婦科手術、闌尾切除術和結(jié)直腸手術后) 和下腹部手術尤其容易產(chǎn)生腸粘連和腸梗阻,其原因是盆腔小腸更為游離,而上腹部小腸則相對固定。但腸

4、粘連的病人并不一定都發(fā)生腸梗阻,而發(fā)生粘連性腸梗阻也不一定代表腹腔有廣泛、嚴重的粘連。只有當腸管粘著點形成銳角使腸內(nèi)容物的通過發(fā)生障礙、粘連束帶兩端固定將腸袢束縛，或是一組腸袢粘連成團, 腸壁有瘢痕狹窄才會造成粘連性腸梗阻。,臨床表現(xiàn),癥狀 腹痛 腹脹 嘔吐 肛門不排便排氣 視 腹部有腸型及其蠕動 觸 腹部壓痛和擴張的腸管 扣 腹部鼓音 聽 腸鳴音亢進，氣過水生,治療,粘連性腸梗阻的治療包括非手術治療和手術治療，兩者并不矛盾。非手術治療的目的即是為了緩解患者的梗阻癥狀，又是在為可能實施的手術做準備。而手術治療亦不能解決所有的粘連性腸梗阻，如硬化性腹膜炎所致的瘢痕性粘連導致的腸梗阻，只有依靠非手

5、術治療爭取緩解。,非手術治療,非手術治療適用于單純性粘連性腸梗阻的患者，其核心內(nèi)容就是盡量減少腸內(nèi)容物量、減輕腸腔壓力、消除腸道水腫、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀況。如果決定對腸梗阻行非手術治療，則一定要將每項治療措施落實到位，不能流于形式:胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。,9/9/2020,為減少腸內(nèi)容物導致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外, 還應該使用足量的生長抑素或其類似物最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻難以緩解的重要原因之一，通過利尿、脫水等方式提高血漿膠體滲透壓有助

6、于緩解腸壁水腫, 擴大腸管內(nèi)徑, 改善腸黏膜氧供，必要時還可加用糖皮質(zhì)激素。除非梗阻腸袢內(nèi)細菌過度生長產(chǎn)生盲袢綜合征時可短期應用抗生素，此類腸梗阻一般不需應用抗生素。營養(yǎng)支持通過改善營養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓, 并能夠為機體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì), 維持正常的生理需要，是腸梗阻病人必需的選擇。,9/9/2020,近年來，水溶性造影劑在腸梗阻非手術治療中的作用受到重視。水溶性造影劑能加速不全性小腸梗阻和麻痹性腸梗阻的緩解，縮短病人的預期住院日。,9/9/2020,手術治療,手術治療適用于絕大多數(shù)非手術治療無效以及反復發(fā)作的粘連性腸梗阻患者。手術時機的把握應在腸梗阻發(fā)展至絞窄前進行, 所謂的咖啡樣排泄

7、物、血性腹水等是腸絞窄的標志, 絕不能把這些標志單純理解為手術探查的指征, 更不能因為沒有上述癥狀而消極等待, 直到出現(xiàn)這些癥狀時才進行手術, 這種行為是嚴重的失職。眾所周知,腸粘連現(xiàn)象開始后, 2 周左右加重, 3個月內(nèi)最為顯著, 3個月后, 粘連開始逐漸松解。因此, 手術治療最好在腸粘連發(fā)生3個月以上, 或在2周內(nèi)。當然, 如果患者非手術治療無法緩解, 應隨時手術, 但要慎重選擇手術方式, 不宜太復雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮患者病史外, 腹部體檢也很有幫助, 如腹部較韌, 表明腹腔粘連嚴重; 如腹部柔軟, 則粘連腸管容易分開。通過腹部CT 也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。

8、腸排列術是預防術后再次粘連性腸梗阻的一種治療手段，但不是首選的手段, 不宜廣泛應用。僅在多次手術后仍發(fā)生粘連性腸梗阻以及經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后, 腸壁粗糙, 腸漿膜層大量破損,預測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生的情況下適用。,9/9/2020,小腸黏連：,9/9/2020,黏連性腸梗阻折疊術后：,9/9/2020,疾病預防,粘連性腸梗阻重在預防, 預防措施包括減少組織缺血、保護腸管, 減輕損傷, 手術結(jié)束時用大量生理鹽水沖洗腹腔, 去除異物、血塊和其他污染物等。,活動調(diào)護,腸梗阻病人可以進行簡單和適當?shù)倪\動，也可以參加適當?shù)捏w力勞動，應避免劇烈的活動和繁重勞動。發(fā)作期間應躺在床上休息，禁止活動。也可以在醫(yī)生指導下作腹部理療活動。 手術后的病人應鼓勵病人早期下床活動，促進腸蠕動恢復，減少再次腸粘連的發(fā)生。,飲食護理,腸梗阻的病人日常飲食應少食多餐，避免暴飲暴食，食易消化，適量粗纖維蔬菜和肉食，不食粘糅水果。發(fā)作期間應絕對禁食，病人開始排氣，排便，腹痛，腹脹消失，12h后可進流質(zhì) 24h后進容易消化的半流質(zhì)，3天后可進普通軟食。 手術期間應禁食，給予腸外營養(yǎng)支持，排氣排便后可改為流質(zhì)。,9/9/2