1、洋地黃類(lèi)藥物得臨床應(yīng)用洋地黃治療心力衰竭已有2 0 余年得歷史 ,現(xiàn)常用制劑就是地高辛,其就是惟一經(jīng)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證明不增加死亡率得正性肌力藥物，也就是惟一被美國(guó)f批準(zhǔn)有效治療 chf得洋地黃制劑。 洋地黃不僅有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)得作用； 而且兼有增加壓力感受器敏感性、抗交感活性及擬迷走神經(jīng)作用；減少腎素分泌 ,抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) ,使心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能得以改善。迄今,洋地黃仍就是價(jià)廉、有效、較安全得治療心衰不可缺少得常用藥物,現(xiàn)討論臨床應(yīng)用中得一些問(wèn)題。 ? 一、洋地黃主要適應(yīng)證?（一）心室擴(kuò)大、 ny a -級(jí)得收縮功能障礙得心衰

2、 ,無(wú)論就是缺血性或非缺血性心臟病，包括竇性心律得心衰均為適應(yīng)證，尤其對(duì)心衰合并快速心房撲動(dòng)與顫動(dòng)更適宜。應(yīng)強(qiáng)調(diào),治療劑量得洋地黃對(duì)竇房結(jié)得直接影響很小，長(zhǎng)期使用隨心衰好轉(zhuǎn)竇性心率可減慢 ,但減慢竇性心率得急性作用并不顯著。因此,針對(duì)心衰時(shí)得竇性心動(dòng)過(guò)速盲目增加洋地黃劑量,不但療效不佳 ,反易致洋地黃中毒。（二）洋地黃不改善舒張功能，單純舒張功能不全并不就是洋地黃得適應(yīng)證。當(dāng)舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時(shí)適宜使用洋地黃，并應(yīng)與改善舒張功能得藥物合用，且應(yīng)注重病因治療。 如高血壓左室肥厚得舒張性心衰應(yīng)以降壓為主、最好使用減輕左室肥厚得降壓藥物。(三)右心衰竭可

3、使用洋地黃、但療效不佳。少數(shù)右心衰竭就是原發(fā)得,如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心臟病、原發(fā)性肺高壓等，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。大多數(shù)心臟病右心衰繼發(fā)于左心衰致肺動(dòng)脈高壓后,應(yīng)用洋地黃增加右室收縮力、使進(jìn)入肺循環(huán)血量增加，反會(huì)進(jìn)一步加重肺淤血與肺高壓,應(yīng)酌情使用。（四 )病竇綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速不宜使用其她轉(zhuǎn)復(fù)藥物，如常用得胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等均對(duì)竇房結(jié)有明顯抑制作用,又造成轉(zhuǎn)復(fù)后竇停搏之虞。此時(shí)選用對(duì)竇房結(jié)無(wú)明顯抑制作用得洋地黃相對(duì)適宜,并應(yīng)使用快速制劑 . ?（五）房顫伴快速心室率、特別就是伴心衰時(shí)適宜用洋地黃控制心室率,使休息狀態(tài)下 0+ 80+次 mi ，一般活動(dòng)最好不超過(guò)

4、 10次 /min, 中度運(yùn)動(dòng)時(shí) 10013次 / n 以下。洋地黃減慢靜息心室率較好,加用阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率更好.因嚴(yán)重心衰不宜加用阻滯劑時(shí),胺碘酮無(wú)負(fù)性肌力作用可作為控制心室率得二線用藥；此時(shí)我們也常用口服地爾硫卓控制心室率，其負(fù)性肌力作用較阻滯劑及維拉帕米弱 ,療效尚可、使用方便，當(dāng)心衰好轉(zhuǎn)后再換用阻滯劑。? （六）房撲伴快速室率應(yīng)用洋地黃可使心室率減慢或轉(zhuǎn)為房顫，但往往療效欠佳.對(duì)適宜轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律得病人可用電復(fù)律或轉(zhuǎn)復(fù)藥物。電復(fù)律前停用洋地黃天；若伴有心衰應(yīng)先用洋地黃，再用轉(zhuǎn)復(fù)藥物 .二、洋地黃禁忌證及慎用情況(一）洋地黃中毒及過(guò)敏為絕對(duì)禁忌證. ? （二 )單純二尖瓣狹窄竇性心

5、律忌用洋地黃。二狹時(shí) ,左室負(fù)荷并不重， 只有減慢心率、 延長(zhǎng)舒張期 ,方能增加左房對(duì)左室得充盈以減輕肺淤血，增加心排血量 .洋地黃減慢竇性心率作用不明顯 ,反會(huì)因右室收縮加強(qiáng)、進(jìn)入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。 ? (三）肥厚型心肌病無(wú)論有無(wú)流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨(dú)使用包括洋地黃在內(nèi)得正性肌力藥物又會(huì)加重流出道梗阻.因此，無(wú)心衰時(shí)僅用改善舒張功能得藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥;晚期心臟擴(kuò)大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時(shí)，應(yīng)在改善舒張功能藥物基礎(chǔ)上合用洋地黃. ?(四 )預(yù)激綜合證合并旁道前傳得房撲與房顫禁用洋地黃,因其縮短旁道不應(yīng)期，同時(shí)延長(zhǎng)正道不應(yīng)期，用后會(huì)使旁

6、道下傳得心室率進(jìn)一步加快、有誘發(fā)室速與室顫得危險(xiǎn).預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)慎用洋地黃 .(五）低鉀、 低鎂血癥就是洋地黃中毒得主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。?(六 )治療劑量得洋地黃用于一般竇緩、無(wú)癥狀短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速后竇停搏時(shí)間; 但在病竇綜合癥時(shí)可能會(huì)使病情惡化。因此，病竇綜合征及度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用洋地黃 .度 avb 慎用洋地黃。(avb)（七）急性心肌梗死(ami ）、尤其就是頭24h 內(nèi)盡量不用洋地黃。此時(shí)心衰主要由心肌壞死與缺血引起,洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對(duì)壞死心肌并無(wú)作用；還會(huì)增加心臟收縮得不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時(shí)交感神經(jīng)過(guò)

7、度興奮及缺血心肌對(duì)洋地黃得敏感性增加，又會(huì)誘發(fā)心律失常。若ami 心衰合并房撲、房顫或房速時(shí)可使用洋地黃以減慢心室率，但應(yīng)酌情減量 ,且宜用快速制劑. ?(八 )地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡與再住院得人數(shù)。但 a i 后患者、特別就是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率.(九 )地高辛與增加其血藥濃度得藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米與地爾硫卓，某些抗生素如紅霉素，鈣拮抗劑如硝苯地平及螺內(nèi)酯等 ,通過(guò)減少地高辛經(jīng)腎臟排泄與非腎得清除，或從組織中置換出地高辛，使其血濃度增加、易致中毒。三、洋地黃用法及用量常用口服制劑地高辛采

8、用維持量療法,即 0、 2 0、 2 mg、每日一次 ,約一周達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。 70 歲以上或腎功能減退者宜用、12 m、一日或隔日一次。靜脈使用得快速制劑毛花甙丙用于急性心衰,常用量 0、 2、 4 mg日。原則上同一天盡量使用同一種制劑。一般心衰無(wú)需先用快速制劑，開(kāi)始就用地高辛。緊急時(shí)先用毛花甙丙，后換用地高辛，銜接得快慢依心衰程度與心率而定。在使用地高辛期間加用毛花甙丙不受地高辛用藥時(shí)間得限制 ,但易致洋地黃中毒,只有急性或嚴(yán)重左心衰伴房撲與房顫且室率快時(shí)方適合,最好臨時(shí)加用一次，且盡量使用小劑量。勿連續(xù)數(shù)日快速與緩慢洋地黃合用.? 四、洋地黃中毒 ? （一 )洋地黃中毒得易患因素 目前

9、絕大多數(shù)洋地黃中毒不就是由于藥物過(guò)量， 而就是存在許多中毒得易患因素， 使心肌對(duì)洋地黃得敏感性增加與（或）對(duì)地高辛得清除減少 .其中 ,最主要得有電解質(zhì)紊亂、特別就是低血鉀與心肌細(xì)胞內(nèi)低鉀、尤其就是后者，因此不能根據(jù)化驗(yàn)血鉀不低而排除心肌細(xì)胞內(nèi)低鉀。低鉀又常常與低鎂并存。另外老年人、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重心肌病變、腎功能減退、應(yīng)用與洋地黃有相互作用藥物以及高鈣也易引起洋地黃中毒.(二）洋地黃中毒得臨床表現(xiàn)包括心臟外表現(xiàn)與心臟表現(xiàn)。前者主要有厭食、惡心、嘔吐,等胃腸癥狀；黃視、綠視與藍(lán)視為特異癥狀、現(xiàn)已罕見(jiàn)。后者可有心衰加重；但主要表現(xiàn)為心律失常 ,且常常就是最早、甚至就是惟一得表現(xiàn),乃至危及生命

10、。洋地黃中毒既可引起異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高， 又可產(chǎn)生傳導(dǎo)抑制， 幾乎可以發(fā)生各種類(lèi)型得心律失常， 常見(jiàn)而特異得心律失常如下：、室性早搏就是洋地黃中毒最早與最常見(jiàn)得心律失常，可呈單源、多源、成對(duì)與聯(lián)律性早搏。在房顫基礎(chǔ)上出現(xiàn)得室早二、三聯(lián)律為特征性洋地黃中毒表現(xiàn) ,室速、雙向性室速就是洋地黃中毒得嚴(yán)重表現(xiàn) ,可發(fā)展為室顫 ,其中雙向性室速更具特異性。另外，還可有加速得室性逸搏心律。2、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯為洋地黃中毒得典型表現(xiàn),但用洋地黃治療室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生得房室傳導(dǎo)阻滯并非洋地黃中毒。、加速得交界性逸搏心律就是洋地黃中毒常見(jiàn)而特異表現(xiàn)見(jiàn)。,尤其在房顫基礎(chǔ)上發(fā)生時(shí)更常4、洋地黃阻

11、滯部位多在房室結(jié)、而常見(jiàn)表現(xiàn)，度莫氏型及度而非希氏束 .因此 ,度文氏型a b 少見(jiàn)。avb 就是洋地黃中毒得典型另外，竇緩、竇停、竇房阻滯可由洋地黃中毒引起，但較為少見(jiàn).洋地黃中毒罕見(jiàn)房早、房撲與房顫；尚未見(jiàn)束支傳導(dǎo)阻滯得報(bào)道。?(三）洋地黃中毒得預(yù)防與治療1 ? 、應(yīng)用洋地黃應(yīng)個(gè)體化調(diào)整劑量。、在用洋地黃期間避免靜脈補(bǔ)鈣；必須合用增加地高辛血藥濃度得藥物時(shí)適當(dāng)減少地高辛用量。 ?、預(yù)防低鉀較洋地黃中毒后補(bǔ)鉀更重要，心衰患者平素應(yīng)將血鉀保持在 mol/ 為宜 ,因?yàn)檠蟮攸S與心肌細(xì)胞結(jié)合牢固,洋地黃中毒后補(bǔ)充鉀鹽并不能從心肌中將4洋地黃置換出來(lái)，僅能阻止其與心肌得進(jìn)一步結(jié)合。4、可疑洋地黃中毒

12、時(shí)應(yīng)按中毒處理。5?、確定洋地黃中毒后應(yīng)立即停用洋地黃,至少停2天，最好停周；并盡量停用排鉀利尿劑。6、洋地黃中毒后 ,除高血鉀、 竇性停搏及竇房阻滯或度以上 v外， 均應(yīng)靜脈補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽 ,且應(yīng)連補(bǔ)數(shù)日 .當(dāng)心衰患者靜脈補(bǔ)液量受限時(shí)，輸注氯化鉀得濃度不一定遵循傳統(tǒng)得3,可以就是 6。在腎功能不全及少尿患者補(bǔ)鉀時(shí)又應(yīng)注意高鉀血癥。當(dāng)血鉀正常時(shí),宜在葡萄糖氯化鉀溶液中加入胰島素，以促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.m2+與 k+有協(xié)同作用 ,能預(yù)防與對(duì)抗洋地黃中毒引起得心律失常;低鉀時(shí)常伴低鎂，單獨(dú)補(bǔ)+不補(bǔ) mg2+ 又難以糾正低鉀，因此洋地黃中毒時(shí)補(bǔ) mg2+ 也很重要。緊急補(bǔ)鎂時(shí)可用10%硫酸鎂 10

13、0 l 緩慢靜脈注射 ,一般用 1%2得硫酸鎂靜脈滴注,也可與氯化鉀配伍。門(mén)冬氨酸鉀鎂雖含量小，但糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀低鎂較好， 可配合使用。 輕癥或預(yù)防低鉀與低鎂可口服鉀鹽與門(mén)冬氨酸鉀鎂，但住院患者最好靜脈給藥，以防口服鉀鹽加重嚴(yán)重心衰患者胃腸不良反應(yīng).7、心律失常得對(duì)癥處理? （1）洋地黃中毒引起得房速伴avb及加速得交界性逸搏心律得室率往往并不過(guò)快，無(wú)需特殊處理。（ )洋地黃中毒所致得頻發(fā)、多源、成對(duì)室早,短陣及陣發(fā)性室速都應(yīng)積極處理，且應(yīng)首選利多卡因，因其不僅抑制浦氏纖維與心室肌得自律性與興奮性、提高室顫閾,還可縮短受損浦氏纖維傳導(dǎo) ,清除單向阻滯引起得折返激動(dòng)；而且，治療劑量對(duì)心肌收縮力及

14、傳導(dǎo)系統(tǒng)也少抑制 ,最適宜用于洋地黃中毒所致得室性快速心律失常得緊急處理.(3）洋地黃中毒時(shí)得快速心律失常盡量不采用電復(fù)律,因其可能引起更嚴(yán)重得心律失常。胺碘酮無(wú)負(fù)性肌力作用，臨床廣泛用于心衰合并得室性及室上性快速心律失常，但其不僅增加地高辛血濃度 ,且在治療快速心律失常得同時(shí)又可能引發(fā)緩慢心律失常,而洋地黃中毒所致得快速心律失常往往合并或潛在緩慢心律失常，并不適宜首選胺碘酮；尤其在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上得快速心律失常更應(yīng)避免應(yīng)用胺碘酮。?（ 4）洋地黃中毒引起得竇緩、竇停及竇房阻滯少見(jiàn)；在房室交界區(qū)得阻滯部位也較高,因此多為交界性逸搏心律,甚至就是加速得交界性逸搏心律， 室率往往并不過(guò)緩，很少造成阿

15、一斯綜合癥，一般無(wú)需對(duì)癥處理。必要時(shí)用阿托品類(lèi)藥物，其不會(huì)增加心室興奮性而引起室性快速心律失常。但就是阿托品對(duì)希氏束以下部位avb 無(wú)作用，過(guò)緩得室性逸搏心律仍需安置臨時(shí)起搏器,此時(shí)使用異丙基腎上腺素有可能引發(fā)致命性室速與室顫，盡量不用。洋地黃中毒與心律失常一、 易患因素1. 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： 低血鉀、 鎂，高血鈣2. 缺氧 :a、縮短心肌得有效不應(yīng)期并增加自律性；b、 心肌內(nèi)洋地黃增多；c、交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，自律性增強(qiáng)。 .嚴(yán)重心肌病變：心肌內(nèi)鎂含量降低,易伴低血鉀及細(xì)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，易致異位性心律失常。甲狀腺功能改變 :甲低時(shí) na k+-t酶減少，特異性地高辛結(jié)合位點(diǎn)減少

16、;半衰期延長(zhǎng)，血清濃度升高。5 腎功能減退：排泄減少。6.年齡因素：老齡、心肌at酶活性降低； b 、 腎功能減退； c、心功能減退且合并冠心病；d 、公布容積減少； 、血漿蛋白濃度降低。 .合并用藥：奎尼丁 ,胺碘酮 ,維拉帕米，地爾硫桌,紅霉素 ,四環(huán)素，安體舒通，哌唑嗪二、 發(fā)生機(jī)制1. 抑制心肌細(xì)胞膜上得n +k+ a酶得活性，使n +-k+運(yùn)轉(zhuǎn)與流動(dòng)失衡 ,造成細(xì)胞內(nèi)失鉀， 使細(xì)胞外鉀得濃度差變小,靜息電位降低， 出現(xiàn) “低振幅電位 得“延遲性后除極”震蕩現(xiàn)象，低級(jí)得異位起搏點(diǎn)活躍,促發(fā)各種異位性快速心律失常2 洋地黃使細(xì)胞內(nèi)得 ca+ 遲后去極化 自律性快速心律失常3. 洋地黃影響

17、激動(dòng)得傳導(dǎo)，減慢竇房、房室交界區(qū)與心室肌得傳導(dǎo)速度，使其不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致不同程度得竇房與房室傳導(dǎo)阻滯.由于迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，抑制鈣離子慢向電流，以及洋地黃對(duì)心臟得直接抑制所造成。三、 臨床表現(xiàn)1。胃腸道反應(yīng) :厭食， 惡心， 嘔吐 ,流涎， 偶有腹瀉， 以厭食出現(xiàn)最早 ,可能為洋地黃對(duì)延腦催吐化學(xué)感受區(qū)作用得結(jié)果,而不就是藥物對(duì)胃腸道得直接刺激。2。 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 眩暈，頭痛，失眠 ,視物模糊 ,復(fù)視，色視（黃視及綠視 )與意識(shí)障礙 .3。心臟毒性反應(yīng)：引起各種心律失常4少尿癥：在洋地黃治療期間，進(jìn)液量無(wú)變化時(shí)出現(xiàn)尿量明顯減少,可能為洋地黃中毒表現(xiàn)之一.四、 心電圖得表現(xiàn)：多樣性，易變性按

18、其性質(zhì)可分為興奮性作用與抑制性作用兩組，但常常聯(lián)合出現(xiàn)。(一 ) 洋地黃中毒興奮作用引起得心律失常1 室性早搏：常表現(xiàn)為三聯(lián)律2.室速：就是重度洋地黃中毒得表現(xiàn)3。雙向性心動(dòng)過(guò)速：qrs 波主波向上與向下交替出現(xiàn)得一種心動(dòng)過(guò)速，發(fā)生機(jī)制就是由于兩個(gè)不同部位得室性異位激動(dòng)所致，有時(shí)就是交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯及交替性左束支分支阻滯.4 雙重性心動(dòng)過(guò)速 :就是指同時(shí)存在兩個(gè)各自獨(dú)立得快速起搏點(diǎn)、5 房性心動(dòng)過(guò)速 :常伴有不同程度得房室傳導(dǎo)阻滯,房速伴房室傳導(dǎo)阻滯可以肯定為洋地黃中毒，并提示由低血鉀誘發(fā)，p波常與竇性波相同但振幅較小、6。非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速 :房顫伴文氏型傳導(dǎo)阻滯,診斷具特異性

19、，易漏診、7。 房撲與房顫：、洋地黃治療過(guò)程中竇律轉(zhuǎn)變?yōu)槭衣示徛梅款潱紤]洋地黃中毒;b、房顫病人室律極慢，節(jié)律由不規(guī)則變規(guī)則,出現(xiàn)或高度房室傳導(dǎo)阻滯；c、房顫病人用洋地黃后室律更快者，警惕合并預(yù)激綜合癥得前提下亦考慮洋地黃中毒、（二）洋地黃中毒抑制作用引起得心律失常1 竇緩：竇緩 竇性停搏或竇房阻滯，可伴有或不伴有文氏現(xiàn)象，亦可表現(xiàn)逸搏或逸搏心律. 房室傳導(dǎo)阻滯： a、常見(jiàn)得為一型房室傳導(dǎo)阻滯；b。導(dǎo)致二型房室傳導(dǎo)阻滯意味著結(jié)下阻滯；c。高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在房顫基礎(chǔ)上意味著房室結(jié)部位得阻滯.（三）洋地黃中毒興奮與抑制聯(lián)合作用引起得心律失常 房速伴房室傳導(dǎo)阻滯。 房顫伴非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，常伴文氏型傳導(dǎo)阻滯。 竇緩伴非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速五、治療 . 立即停用洋地黃與排鉀利尿劑。 快速心律失常得治療（1） 鉀鹽 : 對(duì)房速療效甚佳，對(duì)腎功能衰竭及高鉀血癥者禁用輕度：補(bǔ)達(dá)秀 。 b重度：氯化鉀靜滴 d門(mén)冬氨酸鉀鎂 l p、o tid（ 2）鎂鹽 : s 40ml+ 5%m 10mlg 靜注，然后 50 ml 6小時(shí)內(nèi)滴完( )利多卡因 :室速頗有效。 n 40m +利多卡因50m 以 15mg/mi 得速