1、急性腎功能衰竭的定義,急性腎功能衰竭(ARF): 是指數小時至數日內發(fā)生的腎小球濾過率急速下降，導致體內氮質代謝產物潴溜，常伴有水、電解質及酸鹼平衡紊亂，并產生一系列臨床癥狀。,無ARF的BUN及Scr升高的原因,BUN升高Scr升高 產生增加從肌肉釋放增加 蛋白攝入增加從近端腎小管分泌減少 靜脈輸入氨基酸西咪替叮 胃腸道出血trimethoprim 分解狀態(tài)因Jaffer反應的干擾 用腎上腺皮質激素酮體(乙酰乙酸鹽) 四環(huán)素頭孢菌素 異丙基乙醇,ARF的發(fā)病率,二次大戰(zhàn)期間：每10例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率90 朝鮮戰(zhàn)爭期間：每200例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率60 越南戰(zhàn)爭期間：18

2、67例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF，死亡率5060 人群中140/100萬/年 5住院患者,30ICU患者并發(fā)ARF。,EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILURE,study Period study Population Incidence Investigator,year county(city) (study Length) (millions) (Pmp/y) Eliahou et al.,19734Israel 1965-1966(2yrs) 2.2 52 Abraham et al., 19895 Kuwait 1984-1986(2yrs) 0.4 95 M

3、cGregor et al., 19926United Kingdom1986-1988(2yrs) 0.94 185 (Glasgow) Sanchez et al., 19927Spain(Cuenca)1988-1989(2yrs) 0.21 254 Feest et al., 19938United Kingdom 1986-1987(2yrs) 0.44 175 (Bristol and Devon) Madrid ARF StudySpain (Madrid)1991-1992(9mo) 4.23 209 (Group,19961,急性腎功能衰竭的病因,ARF的分類,病因ARF分類

4、ARF 急性腎灌注不足腎前性ARF55-60 腎實質性疾病腎性ARF35-40 泌尿系統(tǒng)急性梗阻腎后性ARF 5,腎前性ARF(病因),低血容量、出血、胃腸道、皮膚及腎臟丟失液體過多。 心輸出量下降、心力衰竭、心包填塞、血管床開放。,腎后性ARF(病因),尿路梗阻: 結石、前列腺肥大、腎盂或腹部腫瘤。 醫(yī)源性：使用器械后造成水腫出血。,腎實質性ARF（病因）,腎小球腎炎：RPGN、AGN。 血管損害：炎癥性：結節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜。 大血管閉塞：血栓栓塞、動脈粥樣硬化、硬皮病。 小血管閉塞: DIC、TTP、HUS。 間質性腎炎: 感染性、炎癥性、過敏性。,腎實質性ARF（急性腎小管壞死A

5、TN）,血液動力學因素 大手術: 主動脈瘤修補、心臟、膽道； 婦科: 感染性流產、胎盤前置、胎盤早剝； 創(chuàng)傷: 擠壓綜合征、大出血； 內科情況: 胰腺炎、胃腸道、感染中毒性休克。,腎毒性腎功能衰竭 外源性: 重金屬(汞、砷、鉛、鉻)、抗菌素、 氨基糖 甙類抗菌素、四環(huán)素、兩性霉素B及造影劑。 內源性: 鈣(高鈣血癥)、尿酸、血紅蛋白及肌紅蛋白。,腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN）,氨基糖甙類抗菌素誘發(fā)ARF的易發(fā)因素 年齡35歲以上 有腎臟病史或有蛋白尿 文化程度不高 與頭孢類抗菌素合用 糖尿病患者 膽道感染患者,腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN）,造影劑所致ARF的易發(fā)因素 年齡55

6、歲 糖尿病患者 高尿酸血癥患者 文化程度不高 有蛋白尿或腎臟病史 近期內使用過腎毒性藥物,腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN）,ARF各種病因的相對發(fā)生率,19591972(n=2300),19671978(n=638),19791991(n=1295),TOXIC,MEDICAL/SEPSIS/MULTIPLE,TRAUMA/SURGERY,年齡與ARF病因的關系,Very elderly,Elderly,Young,急性腎功能衰竭發(fā)病機制,ARF（ATN）發(fā)病機理(1),反漏學說： 腎小球形態(tài)基本正常，小管上皮破壞， 做穿刺可見正常情況下被吸收的物質消失。 阻塞學說: 管腔內壓力明顯升高

7、。,腎血流動力學說：ARF時 腎血流量為正常的25-50 腎皮質血流比率減少、腎小球血流接近於零 入球小動脈收縮 出球小動脈收縮 腎小球濾過缺陷(非血流量依賴性小球濾過下降)： 毛細血管內皮變性 腎小球機能改變,ARF（ATN）發(fā)病機理(2),ATN中細胞損傷的機制(1),細胞能量(ATP)貯存缺乏 肌動蛋白細胞骨架和黏附分子破壞 細胞漿功能及微粒體膜泵的損傷 細胞內電解質濃度的改變 細胞水腫 細胞內可溶性游離鈣增加 細胞內酸中毒,酶的激活 磷酸脂酶 蛋白酶 再灌注損傷 外側髓質持續(xù)缺氧 產生活化氧簇(ROS) 細胞內酸中毒逆轉 白細胞引起損傷,ATN中細胞損傷的機制(2),缺血性腎損傷,血液

8、動力學異常,小管損傷,系膜收縮,血管收縮,髓質充血,小管阻塞,回漏,減少氧輸送至外側髓質,腎小球超濾系數減低,腎小球血流量及腎小球內壓力降低,GFR降低,細胞損傷,腎缺血,再灌注,持續(xù)腎內血管收縮,外側髓質血管充血,外側髓質持續(xù)缺氧,細胞的持續(xù)功能障礙及進行性壞死,腎缺血,亞致死性內皮損傷,內皮素釋放增加,一氧化氮產生減少,腎內血管收縮,病理學表現(1),腎小管壞死可不顯著或不存在 主要病理學表現： 斑片樣或灶性腎小管上皮細胞丟失 產生裂隙或裂孔 使TBM裸露 近端小管刷狀緣變薄及暗淡,主要受損部位為近端小管直部，但也可在遠端小管，髓質亨利氏袢厚壁升段。 在遠端小管可見管型，由蛋白變性的TH蛋

9、白、細胞或細胞碎片形成。 有細胞再生的證據，往往再生與新的壞死并存。,病理學表現(2),急性腎功能衰竭的臨床表現,ARF的臨床表現分期,可逆性階段典型表現 少尿期：從發(fā)生不可逆性ARF開始，到尿量開始增加； 從數小時8周； 少尿型平均1016天、非少尿型平均68天。 多尿期：始於腎小球濾過功能的改善。 恢復期：體力於半年內恢復，腎功能1數年內恢復。,ARF主要臨床表現(1),毒性代謝產物的潴留 鉀代謝紊亂 低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥 代謝性酸中毒,血液系統(tǒng)異常 精神及神經系統(tǒng)異常 血管合并癥 胃腸道癥狀 感染,ARF主要臨床表現(2),非少尿型ARF,非少尿型ARF的發(fā)生率 70年以前2%、

10、目前5971.2% 發(fā)生率升高的原因 提高了對本病的認識 氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高 早期使用了速尿、多巴胺等擴血管藥 急救水平提高，及時糾正低血容量，腎缺血時間縮短。,少尿型ARF與非少尿型ARF的區(qū)別,少尿型非少尿型 病因多為腎缺血多為腎中毒 BUN最高值(mg/dl)110 4.7564.5 4.75 Scr最高值8.6 0.54 0.8 尿鈉(mMol/L)4020-30 腎小球濾過率(ml/min)14 并發(fā)癥 消化道出血29%19% 感染42%20% 代謝性酸中毒45%20% 癥狀重輕 透析率84%26% 死亡率50%25%,高分解型ARF與非高分解型ARF,非高分解型

11、高分解型 BUN每日升高(mg/dl)25-30 Scr每日升高(mg/dl)2 K每日升高(mMol/L)0.5 HCO3每日下降(mMol/L)2 尿酸每日升高(mg/dl)1,診斷與鑒別診斷（1）,詢問病史 排尿特點 完全無尿 尿路梗阻 血管造影 (導尿后仍無尿) 腎小血管阻塞 同位素檢查 X-ray特點IVP 檢查： 完全不顯影：血管、RPGN 延遲顯影：ATN,診斷與鑒別診斷（2）,測定尿組成 尿Na 腎衰指數RFI= 尿/血Cr 尿/血Na 濾過鈉排泄分數FENa=100 尿/血Cr,少尿型ARF與腎前性氮質血癥的鑒別,腎前性氮質血癥少尿型ARF 尿滲透壓(mOsm/L)50040

12、 尿/血尿素氮8401 FENa1 *90可鑒別 A,肝腎綜合征,燒傷后ARF,造影劑致ARF,可無高尿鈉. B,使用甘露醇,利尿劑,大量GS后短時間內收集尿,則應對尿滲透壓改變持慎重態(tài)度,將使ARF者尿滲透壓升高,腎前性氮質血癥者尿Na.,ARF時尿測查的特點,可見活動性尿沉渣 上皮細胞 細胞碎片 典型的色素性棕色管型 少量Rbc及Wbc Pr.+,急性腎功能衰竭的治療,ARF的治療原則（1）,排除任何引起腎功能變壞的因素 如避免使用腎毒性抗菌素 糾正腎前性因素 努力維持一定尿量,ARF的治療原則（2）,支持及對癥治療(1) 每日2次檢測生化指標，必要時隨時重復 高熱卡3550千卡/kg/d

13、低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析時11.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少於100克GS 補充EAA,支持及對癥治療(2) 維持水平衡：限鈉、限水入水量=基礎補液量+顯性失液量基礎補液量=不顯性失液量(600-800ml)-內生水(400ml)為400-500ml或使體重下降0.5kg/d 糾正酸中毒,ARF的治療原則（2）,ARF的治療原則（3）,高鉀的治療 方法 機制 發(fā)生作用持續(xù)時間限制因素 10葡萄酸鈣 直接對抗 立即 短暫Ca負荷 10-30ml NaHCO3 重新分布 數分鐘 數小時鹽堿負荷 45mMol 高滲糖-胰島素 重新分布 數分鐘 數小時低血糖容量 降鉀樹脂 透析療法 排出 數小時 數小時,ARF的透析指征(1),分解型ARF應立即開始透析治療,非分解型ARF凡符合以下任何一項者，均應采取透析治療。 無尿、少尿超過48小時 BUN100mg/dl Scr6mg/dl K+6.5mMol/L HCO315mMol/L 明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動、意識障礙。,ARF的透析指征(2),ARF透析方式,間斷血液透析(intermittent hemod