1、1,肝臟的超聲診斷,貴州醫(yī)科大學(xué) 武曉雯,2,肝臟解剖,超聲檢查方法,正常超聲聲像圖,肝臟疾病的超聲表現(xiàn),3,肝臟解剖 前面觀,4,肝臟解剖 后面觀,5,肝臟血管分布,6,7,超聲檢查方法,肝臟超聲檢查的常用體位：平臥位及左側(cè)臥位 肝臟超聲檢查的掃查順序：通常先從右肋緣下掃查，而后再肋間掃查，最后劍突下掃查。在技術(shù)方面，應(yīng)先用常規(guī)灰階超聲掃查，而后用彩色多普勒檢查，再后用脈沖多普勒檢測，必要者時進行超聲造影檢查。 肝臟超聲檢查的掃查切面：熟悉肝臟的解剖結(jié)構(gòu)及靈活運用探頭進行多途徑、多切面的掃查。,8,右肋緣下第一肝門斜切面,右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面,請輸入您的小標(biāo)題,正常肝臟的超聲表現(xiàn),劍突下

2、經(jīng)腹主動脈縱切面,9,右肋緣下第一肝門斜切面,探頭置于右肋緣下，聲束方向斜向右上后方，顯示第一肝門橫溝處結(jié)構(gòu)，即門靜脈主干橫切面和左右支縱切面,RPV：門脈右支 LPV：門脈左支,10,右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面,肝右肋下斜斷面掃查顯示正常肝右葉實質(zhì)回聲及條狀無回聲的肝右靜脈（RHV） 和門靜脈右支（RPV），肝右靜脈匯入下腔靜脈,11,劍突下經(jīng)腹主動脈縱切面,探頭置于劍突下，沿著腹主動脈長軸縱切，顯示肝左外葉（LL）和其后方無回聲腹主動脈（AA）,12,正常肝臟的彩色多普勒超聲表現(xiàn),彩色多普勒顯示肝門區(qū)向肝的紅色門靜脈（PV）和門脈右支（RPV）、花色的肝動脈 以及藍(lán)色的下腔靜脈（IVC）,1

3、3,彩色和脈沖多普勒顯示肝內(nèi)血管及時間流速曲線,14,肝膿腫,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,肝臟局灶性病變的超聲表現(xiàn),肝血管瘤,肝囊腫,原發(fā)性肝癌,轉(zhuǎn)移性肝癌,15,肝囊腫,比較常見的肝臟囊性病變 灰階超聲：肝內(nèi)出現(xiàn)一個或多個圓形的無回聲區(qū)有包膜，包膜光整菲薄呈高回聲。 彩色多普勒超聲：無彩色血流信號。 超聲造影：無增強，表現(xiàn)為無回聲，而囊腫壁可顯示與肝實質(zhì)同步增強。,灰階超聲，顯示肝右葉無回聲的囊腫 CYST：肝囊腫 L：肝臟,17,肝膿腫,是臨床上較常見的一種肝內(nèi)炎癥性病變，可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫起病急驟，表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)、高熱、上腹痛、肝臟腫大、伴有觸痛、白細(xì)胞增高等。 阿

4、米巴肝膿腫起病緩慢，癥狀較輕，表現(xiàn)為長期右上腹痛或胸痛，有全身消耗癥狀和體征。 細(xì)菌性肝膿腫常多發(fā)，可形成許多小膿腫并融合成一個或數(shù)個較大膿腫，阿米巴肝膿腫常為單發(fā)。 細(xì)菌性肝膿腫在形成的不同病理階段有不同的超聲表現(xiàn)。,早期肝內(nèi)局部出現(xiàn)低回聲區(qū)，回聲不均，邊界欠清。隨著疾病進展，組織液化壞死，膿腫內(nèi)部回聲不均勻或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū)，其內(nèi)壁邊緣不光整。如膿液稀薄，膿腫腔內(nèi)容物隨體位改變而漂浮或旋動狀，膿液稠厚時，膿腫內(nèi)容物不隨體位改變而改變，呈現(xiàn)類似實質(zhì)的不均質(zhì)回聲（箭頭所示）,肝膿腫,在肝膿腫（箭頭所示）成熟或液化期，膿腫可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)（*），邊界清晰；膿腫壁呈典型的增厚的高回聲，可

5、厚薄不一，壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改變,彩色多普勒：早期病灶內(nèi)部及邊緣點狀或條索狀彩色血流信號；肝膿腫成熟期，彩色多普勒在液化區(qū)未顯示彩色血流信號，但在膿腫壁上可測及少量動脈彩色血流信號。 膿腫內(nèi)有彩色血流（箭頭所示）。,21,肝膿腫超聲造影,超聲造影：在動脈期表現(xiàn)為實質(zhì)部分快速增強，而壞死部分不出現(xiàn)增強，病灶呈現(xiàn)典型的“蜂窩樣”改變，而門脈期和延遲期原增強部分減退呈等回聲改變，如膿腫完全液化，則超聲造影顯示病灶無明顯增強呈無回聲改變。,22,肝血管瘤,肝臟最常見的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見。 灰階超聲： 高回聲型：最多見，內(nèi)部回聲均勻，致密，呈篩孔狀。 低回聲型：較少見，其內(nèi)部以低

6、回聲為主，周邊常有高回聲條狀結(jié)構(gòu)環(huán)繞，呈“花瓣”狀或“浮雕狀改變”?；旌匣芈曅停簝?nèi)有高回聲、低回聲及無回聲區(qū)等混合，呈現(xiàn)粗網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)。無回聲型：極少見，瘤體內(nèi)無網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)，但透聲較肝囊腫略差。,高回聲型肝血管瘤：灰階超聲顯示肝右葉高回聲均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊（箭頭所示），邊界清晰,低回聲型肝血管瘤：灰階超聲顯示肝右葉低回聲均勻團塊 （箭頭所示）。,彩色多普勒超聲 ：盡管肝血管瘤內(nèi)有豐富的血竇，但由于其內(nèi)血流速度較低，彩色多普勒常不易測及其血流信號，有時可顯示腫瘤邊緣部血流，阻力指數(shù)多0.6。顯示低回聲肝血管瘤周邊有彩色血流信號（箭頭所示）,超聲造影 ：典型表現(xiàn)為動脈期呈周邊部環(huán)狀增強，并逐漸

7、呈結(jié)節(jié)樣向中央填充，在門脈期病灶被完全或部分填充而呈高回聲或等回聲均勻團塊。造影劑消退較慢，至延遲期可呈等回聲改變。如腫瘤較大，病灶中央不完全填充，呈不規(guī)則形的無回聲區(qū)。,27,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,僅次于肝血管瘤的肝臟良性腫瘤之一 。目前認(rèn)為該病是肝實質(zhì)對先天存在動脈畸形的增生性反應(yīng)，而不是真正意義上的腫瘤。典型的病灶切面中央可見星狀纖維疤痕組織形成的間隔向四周放射，中央疤痕包含畸形的血管結(jié)構(gòu)，異常增粗的動脈隨分隔進入病灶內(nèi)部。,灰階超聲：通常是低回聲或等回聲為主，很少為高回聲，腫塊內(nèi)部回聲可均勻或欠均勻，可有暗環(huán)。該病常伴有脂肪肝，多無肝硬化等肝病背景。顯示肝左葉稍低回聲均勻團塊（箭頭所示）

8、，有暗環(huán) 。,彩色多普勒超聲：病灶血供一般較豐富，內(nèi)部可見到線狀或分支狀彩色血流，特征性表現(xiàn)為有粗大的血管進入病灶中央，隨后從中央呈“輪輻狀”走向病灶周邊或呈“星狀”血流，RI多小于0.6。 顯示肝左葉病灶中央有分枝狀彩色血流（箭頭所示）,30,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,增強掃描： 病灶在動脈期早期快速增強，病灶從中央動脈向四周呈放射狀灌注，動脈期晚期病灶為均勻的高回聲，門脈期及延遲期則多為稍高回聲或等回聲改變,中央疤痕在動脈期及門靜脈期都是低回聲。,31,原發(fā)性肝癌,灰階超聲：肝癌結(jié)節(jié)形態(tài)多呈圓形或類圓形，大致可分為低回聲型、等回聲型、高回聲型、混合回聲型，而以低回聲型和混合回聲型較多見。部分肝癌

9、具有周圍暗環(huán)，有較高的診斷特異性。此外，大部分肝癌具肝硬化背景。 肝癌間接征象包括：（1）癌栓：表現(xiàn)為血管內(nèi)低、中等回聲的實質(zhì)團塊；（2）肝表面局限性膨隆；（3）肝內(nèi)管道受壓。,灰階超聲，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，顯示肝右葉低回聲不均質(zhì)團塊，邊界尚清（箭頭所示）,灰階超聲，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，顯示肝右葉稍低回聲不均質(zhì)團塊，邊界尚清，有暗環(huán)（箭頭所示）,灰階超聲，門靜脈癌栓，顯示門靜脈主干（PV）腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲所占據(jù)（EM）,彩色多普勒超聲：（1）富血供型：較常見，癌結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊出現(xiàn)線狀、分支狀彩色血流，RI0.6。（2）少血供型：腫瘤內(nèi)部無血流信號，脈沖多普勒也不易檢測到動脈血流。此型較少見。

10、顯示病灶內(nèi)有線狀、樹枝狀彩色血流（圖1），脈沖多普勒檢測到動脈血流，RI0.6（圖2）,造影：常見表現(xiàn)為“快進快出”，在動脈期早期（10s20s）病灶出現(xiàn)整體均勻增強，早于并強于周圍肝實質(zhì)，如病灶有壞死可呈現(xiàn)不均勻增強。隨后，病灶回聲快速消退，在門脈期及延遲期病灶常呈低回聲改變。這種較典型的超聲造影表現(xiàn)對診斷肝癌有較高的特異性和敏感性 。 灰階超聲顯示肝右葉高回聲腫塊（圖1），表現(xiàn)像肝血管瘤 。超聲造影顯示病灶在動脈期快速增強呈高回聲（圖2，箭頭所示），門脈期呈低回聲，提示為肝癌 。,圖1,圖2,圖3,37,轉(zhuǎn)移性肝癌,肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，血供豐富，是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，尤以消化

11、道和盆腔癌腫向肝轉(zhuǎn)移為多見 。 灰階超聲：表現(xiàn)各異、形態(tài)不一 。轉(zhuǎn)移灶較多時，病灶可彌漫性分布或融合成團塊 。在較大轉(zhuǎn)移性肝癌中，可出現(xiàn)多結(jié)節(jié)相互融合形似葡萄，故名為“葡萄串”征。混合回聲型呈環(huán)狀高回聲，中央為無回聲型，亦可強弱不均，呈條狀分隔型 。多發(fā)者有時可呈彌漫浸潤型，表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫分布的細(xì)小轉(zhuǎn)移灶 。較少出現(xiàn)血管內(nèi)癌栓現(xiàn)象 。,38,灰階超聲，轉(zhuǎn)移性肝癌，顯示肝內(nèi)多發(fā)稍高回聲團塊（M），周圍有暈圈,39,彩色多普勒：多具有原發(fā)灶腫瘤的血供特點，不同組織來源及分化程度不同的轉(zhuǎn)移性肝癌，因其血供不同，彩色多普勒超聲表現(xiàn)也有所不同。常表現(xiàn)為少量彩色血流（相對于原發(fā)性肝癌），多為點線狀，阻力指

12、數(shù)多0.6。 顯示肝內(nèi)高回聲和低回聲混合的病灶（M），周圍有暈圈,40,轉(zhuǎn)移性肝癌,超聲造影：常在動脈期呈快速環(huán)狀增強或整體增強為主，且消退較快，常在動脈晚期或門脈早期病灶即呈低回聲表現(xiàn)，出現(xiàn)消退的時間明顯比原發(fā)性肝癌為早 。,41,肝包蟲病,即肝棘球蚴病，是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病，由于其幼蟲主要寄生于肝臟，故又稱肝包蟲病。 灰階超聲：根據(jù)其發(fā)病過程進行分型。（1）單囊型：表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)單個圓形或類圓形無回聲區(qū)，囊壁增厚完整，為中高回聲，可呈雙層，同時可出現(xiàn)細(xì)小的點狀反射堆集于囊底，隨體位改變而漂浮，形成“飄雪”征。（2）多囊型：表現(xiàn)為大的囊腫內(nèi)有多個大小不等圓形小囊，呈葡萄狀或蜂窩狀，形成特

13、征性 “囊中囊”征象。（3）混合型：多由于老化和機械、化學(xué)損傷以及感染使包蟲囊腫出現(xiàn)一系列變性、退化、壞死等改變，超聲可顯示內(nèi)囊分離、內(nèi)囊破裂塌陷、囊實變及實變等改變，呈現(xiàn)高低不等、點狀片狀回聲夾雜的混合回聲團塊。,42,灰階超聲，肝包蟲病，顯示肝內(nèi)圓形無回聲腫塊，囊壁清晰，呈雙層樣（箭頭所示）,43,肝包蟲病,彩色多普勒：表現(xiàn)為無彩色血流信號，但在病灶并發(fā)感染則可在炎性區(qū)出現(xiàn)彩色血流。 超聲造影：病灶未見增強，呈無回聲團塊，境界清楚。,44,脂肪肝,血吸蟲病,肝臟彌漫性病變的超聲表現(xiàn),肝硬化,淤血性肝病,45,脂肪肝,是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。 灰階超聲：肝內(nèi)彌漫性密

14、集、細(xì)小點狀回聲，呈“明亮肝” 。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)清晰度明顯降低，紋理不清，嚴(yán)重者可無法顯示。有時表現(xiàn)為肝內(nèi)脂肪堆積，局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布，可呈相對稍高回聲，也可呈相對低回聲區(qū)，邊界較清楚，稱為非均勻性脂肪肝，此時需與肝內(nèi)局灶性病變鑒別。,46,脂肪肝,彩色多普勒：由于脂肪肝造成的聲衰減，彩色多普勒顯示肝內(nèi)血流信號較正常明顯減弱，出現(xiàn)門靜脈、肝靜脈等血流顏色變暗、變少、甚至消失。而脈沖多普勒顯示的血流曲線形態(tài)仍為正常。而非均勻性脂肪肝，彩色多普勒常無彩色血流顯示。 超聲造影：主要用于鑒別非均勻性脂肪肝與局灶性肝病。肝內(nèi)不均勻脂肪區(qū)域出現(xiàn)與周圍肝實質(zhì)同步增強和同步減退，在動脈期和門脈期

15、未見異常回聲區(qū)。,灰階超聲，脂肪肝，顯示肝實質(zhì)回聲彌漫性增強，回聲密集，后方略有輕度衰減（圖1）。非均勻性脂肪肝（圖2），顯示肝左葉一低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)分布均勻（箭頭所示），周圍肝實質(zhì)彌漫性增強 MHV：肝中靜脈 LHV：肝左靜脈,48,肝硬化、門脈高壓,一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟慢性損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。本病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。,49,肝硬化、門脈高壓,灰階超聲：典型肝硬化時，左右葉均縮小或左葉

16、代償性增大。肝包膜呈鋸齒狀。肝區(qū)回聲增粗增強，部分呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀，可表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，多在0.5-2.0cm 。肝內(nèi)血管粗細(xì)不均或紋理紊亂，肝靜脈常變細(xì)，門靜脈可增寬，肝動脈可代償性增寬。脾大、腹水、膽囊壁增厚。 彩色多普勒：門靜脈擴張（1.31.5cm），脈沖多普勒示門脈血流速度降低，部分呈雙向甚至反向的離肝血流，個別門脈內(nèi)可有血栓形成；肝動脈較正常者易顯示或增寬，脈沖多普勒顯示其流速增高，且RI亦增高；肝靜脈變細(xì)、顏色變暗，脈沖多普勒示其流速減低，呈類似門靜脈血流。同時，彩色多普勒還可顯示臍靜脈重開，并可見該彩色血流與門脈矢狀段囊部血流相通，腹壁靜脈曲張，食管胃底靜脈曲張，脾靜脈

17、增寬等,灰階超聲，肝硬化，顯示肝實質(zhì)回聲增強增粗，分布不均。L：肝臟 GB：膽囊,灰階超聲，顯示的門靜脈增寬達(dá)14mm（圖1），肝實質(zhì)內(nèi)變細(xì)、淺淡的肝靜脈（圖2，箭頭所示） PV：門靜脈 IVC：下腔靜脈 L：肝臟,灰階超聲，肝硬化門脈高壓，顯示胰腺處脾靜脈增寬，達(dá)20mm（圖1，箭頭所示）。彩色多普勒，顯示增寬的脾靜脈為彩色血流信號所填充（圖2，箭頭所示）,圖1,圖2,53,肝血吸蟲病,我國多以日本血吸蟲感染為主蟲卵隨門靜脈血流入肝，抵達(dá)于門靜脈小分枝，在門管區(qū)等處形成急性蟲卵結(jié)節(jié)。后期可見門靜脈周圍有大量纖維組織增生，形成肝硬變，較大門靜脈分支管壁增厚，管腔內(nèi)血栓形成。 灰階超聲：在慢性期和后期可表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)，左葉增大，表面高低不平可呈結(jié)節(jié)狀；肝內(nèi)呈密集中等或較大的高回聲斑；也可呈現(xiàn)高回聲纖維條索或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)將肝實質(zhì)分隔成不同大小的區(qū)域，類似地圖，故稱“地圖肝” 。同時，門靜脈管壁可增厚變亮，脾顯著增大。晚期可出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、腹水等改變。 彩色多普勒：晚期門脈高壓的征象。,灰階超聲，肝血吸蟲病，顯示肝內(nèi)回聲增強增粗呈網(wǎng)狀，地圖肝,55,淤血性肝病,是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一 。