1、PICC置管在臨床中的應(yīng)用,中心靜脈置管的概述,1、定義 中心靜脈插管（CVC）是應(yīng)用Seldinger(導(dǎo)絲技術(shù))插管技術(shù)，經(jīng)皮穿刺中心靜脈。,六種最常用的中心靜脈導(dǎo)管置管途徑是： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 貴要靜脈 頸外靜脈 頭臂靜脈 股靜脈,局部解剖,中心靜脈管徑大 如上腔靜脈：長(zhǎng)68cm，直徑2cm。所以血流豐富，循環(huán)快，達(dá)到右心房血流量為5升/分。 無論用于輸入 高濃度營(yíng)養(yǎng)液 刺激性大的化療藥 以及休克病人血容量的補(bǔ)充 都能迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效。,2、中心靜脈置管技術(shù)的發(fā)展, 19世紀(jì)后葉，人們已經(jīng)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓的重要性。 直到20世紀(jì)50、60年代，中心

2、靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國(guó)率先應(yīng)用于臨床,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測(cè)壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診斷或治療。,20世紀(jì)90年代中心靜脈插管引入中國(guó)，天津腫瘤醫(yī)院首先開展此項(xiàng)技術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。 由于鎖骨下靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，技術(shù)要求高，在臨床上普及受到一定阻礙。 2001年我科借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，在操作方法上進(jìn)行改進(jìn)。主要選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或股靜脈等行中心插管，迅速在臨床開展。,決定穿刺部位的重要因素包括： 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 患者的情況，特別是靜脈系統(tǒng)的壓力情況 最終應(yīng)用哪條中心靜脈通路 導(dǎo)管穿刺時(shí)的環(huán)境（例如是否具備鋪巾及

3、插入導(dǎo)管時(shí)的消毒材料）,下面的樹型表 提示如何根據(jù)具體條件選擇穿刺點(diǎn)的位置？,頸、內(nèi)外靜脈 鎖骨下靜脈 貴要靜脈 頭臂靜脈 股靜脈 有操作經(jīng)驗(yàn) 無貴要靜脈 血壓正常無（復(fù)蘇或休克狀態(tài)）鎖骨下靜脈 頭臂靜脈 股靜脈 頭部外傷或頸脊髓綜合征無六部位之一均可 鎖骨下靜脈股靜脈,頸內(nèi)、外靜脈 肘部靜脈： 初學(xué)者或有經(jīng)驗(yàn)者均可作 鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、 股靜脈： 必須是有經(jīng)驗(yàn)者可作,PICC的定義： 全稱為peripheral insterteal central central catheter 即經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。,PICC適應(yīng)癥 1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。 2、用刺激性

4、強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。 3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。,PICC禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。,PICC穿刺的部位： 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。,貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。,PICC導(dǎo)管圖,PICC操作步驟及注意事項(xiàng),（一）物品準(zhǔn)備 穿刺導(dǎo)管 正壓接頭或肝素帽 消毒包 無菌 手套 口罩 透明敷料 醫(yī)用

5、膠布 消毒液 注射器 肝素液 生理鹽水 2%的利多卡因 止血帶等,（二）、操作步驟：,1、向病人解釋，簽字。 2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。 3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。 測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。 股靜脈：放置深度為2030cm。 右側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為1316 cm 。 左側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為1520 cm ) 4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。,（三）、穿刺注意事項(xiàng),1、幫助病人放松，因?yàn)殪o脈中層是幾層，緊張和激動(dòng)會(huì)使血管收縮。 （1）將任何物品帶到病人床單位前，應(yīng)先探視病人并為之

6、解釋整個(gè)程序，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （2）絕對(duì)不可在病人面前準(zhǔn)備所需要的物品，最好是在一單獨(dú)干凈的房間準(zhǔn)備所需的物品和藥物，而且最好是在無菌隔離室中準(zhǔn)備。,（3）當(dāng)你預(yù)備為病人作靜脈穿刺而當(dāng)時(shí)又有訪客在場(chǎng)時(shí)，則應(yīng)指示訪客請(qǐng)其暫時(shí)離開病房。 （4）如果病人拒絕接受治療時(shí)，不要和他爭(zhēng)辯，只要通知病人的醫(yī)師即可。 （5）在任何情況下，每位護(hù)士只能為病人打兩針。當(dāng)嘗試兩次后仍未打上時(shí)即應(yīng)休息或由別人來注射。,2、穿刺部位會(huì)有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向的病人，加壓止血時(shí)間要延長(zhǎng)。 3、穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈的情況，有無切開或疤痕。 4、免疫低下的病人較易感染，應(yīng)加強(qiáng)觀察。,5、穿刺時(shí)

7、進(jìn)針角度約為20度，見回血后，降低角度再進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上1cm處的血管（避免污染針眼及針尖損傷血管），退出針芯送管。 6、嚴(yán)格的無菌操作。 7、拔出引入導(dǎo)絲時(shí)注意預(yù)防空氣進(jìn)入導(dǎo)管，因?yàn)橹行撵o脈壓低于大氣壓力。,（四）、穿刺時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方式。, 進(jìn)入組織中 原因：穿刺不當(dāng) 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo) ：無血液返流，未見其他損傷 處理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或選一個(gè)新部位,滲血、血腫 原因：穿刺不當(dāng)穿透血管 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo) ：起始沒有血液返流，在退針時(shí)有血液返流 處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料。,穿刺到動(dòng)脈 原因：穿刺不當(dāng)動(dòng)脈壁

8、損傷 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo)：血液返流與脈搏一致，血色鮮紅。 處理方法：應(yīng)立即拔出，加壓包扎。,送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力 原因：靜脈瓣阻擋，導(dǎo)管打結(jié)。 處理方式：先退出導(dǎo)管少許，再重新置入。,心律失常 原因：與導(dǎo)管尖端刺激竇房結(jié)（插入右心房過深）所致。 發(fā)生時(shí)間：即刻 ，穿刺當(dāng)天，一周內(nèi) 。 觀察指標(biāo) ：心律失常，期前收縮 處理方法：退出導(dǎo)管23cm即緩解。,空氣栓塞 發(fā)生時(shí)間： 即刻 ，最初的15分鐘內(nèi) 觀察指標(biāo) ： 缺氧，喘息樣呼吸，循環(huán)停止 預(yù)防： 拔導(dǎo)絲后注意抽回血。 處理方法： 左側(cè)臥位，讓空氣集中在右心室。,PICC病人的護(hù)理及穿刺后并發(fā)癥的防治,（一）、PICC病人的護(hù)理 1、換藥：

9、穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無菌。 3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。,（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。,1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。,2、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。 發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi) 觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛） 處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。 消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,3、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生膿毒血癥 發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi) 觀察指標(biāo)：發(fā)熱或寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，低血

10、壓，少尿 處理方法：廣譜抗生素治療，拔出導(dǎo)管。,4、導(dǎo)管斷裂： 原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。 處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。,5、導(dǎo)管飄移（位于其他靜脈內(nèi)） 原因：留置期間病人的活動(dòng)所致。 發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天多見。 觀察指標(biāo)：病人表現(xiàn)為手臂腫脹、嚴(yán)重的嘔吐， 并且抽不到回血，也應(yīng)考慮導(dǎo)管飄移。 通常胸片有發(fā)現(xiàn)。 處理：如果可能，將導(dǎo)管復(fù)位。 如果不能，將導(dǎo)管拔出，重新穿刺 。,6、血栓形成 發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天，一周內(nèi)。 觀察指標(biāo)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜 脈充盈，頸靜脈怒張 。測(cè)量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。,7、導(dǎo)管堵塞 原因：可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。,（三）、拔出PICC注意事項(xiàng)