1、慢性便秘- 概況、治療進(jìn)展和挑戰(zhàn),柯美云 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 2010-05-22,慢性便秘的概況 非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展 難治性便秘的挑戰(zhàn),各類成人疾病的發(fā)病數(shù),冠心病 哮喘 糖尿病 偏頭痛 高血壓 便秘,北美發(fā)病人數(shù),單位：百萬,便秘在女性中更為常見，且隨年齡增長而上升,便秘的患病率,便秘的患病率,研究1 研究2 研究3,國家健康訪視調(diào)查,年齡組（歲）,男性,女性,我國慢性便秘的流調(diào)資料 (Rome II),便秘有多種表現(xiàn),大便干球糞或硬糞 排便次數(shù)減少 排便用力 排空不盡感 直腸內(nèi)梗阻或堵塞感 手法助便 腹脹/脹氣,Pare et al, Am J Gastroenterol 2001;

2、 96: 3130,便秘各癥狀的發(fā)生率,便秘最難受的癥狀,北京地區(qū)10個醫(yī)院的慢性便秘調(diào)查, N=561,18.1,35.9,52.1,54.1,65.1,76.0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,手法助便,肛門直腸阻塞感,糞便干硬,排便不盡感,便次 3 / 周,排便用力,（,%,）,吳佳暖、劉曉紅等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009,便秘影響生活質(zhì)量,便秘患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群,SF-36評分均值,正常人群,自我報告,生理功能 軀體疼痛 活力 情感職能 生理職能 總體健康 社會功能 精神健康,慢性便秘的生活質(zhì)量降低(SF-36),吳佳暖、劉曉紅等. 中華醫(yī)學(xué)雜志,

3、 2009,女性,男性,Overlap with reflux and dyspepsia in CC,CC survey from 10 hospitals in Beijing , 2007,Reflux+dyspepsia 20%,No reflux 15: 749 Mertz et al, Am J Gastroenterol 1999; 94: 609,排便障礙,不協(xié)調(diào)收縮性排便障礙,推進(jìn)力不夠,癥狀特點、查體 有關(guān)檢查：結(jié)腸傳輸、肛門直腸測壓、影像學(xué)檢查、肌電圖等,結(jié)腸慢傳輸便秘的結(jié)腸損害,嚴(yán)重便秘患者24h HAPC比例與分布,高幅推進(jìn)性收縮（HAPC）減弱/缺如 直腸與乙狀結(jié)腸

4、收 縮功能不協(xié)調(diào) 直腸感覺閾值降低,結(jié)腸傳輸減慢,用餐 醒來,對照 患者,慢性便秘的概況 非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展 難治性便秘的挑戰(zhàn),輕瀉劑類型及其作用機(jī)制,類型,作用機(jī)制,舉例,親水性：吸收小腸腔內(nèi)液體，增大糞便量，促進(jìn)排便,改變腸道粘膜的電解質(zhì)轉(zhuǎn)運；增加小腸運動與腸液分泌；促進(jìn)腸蠕動,因滲透作用使水進(jìn)入腸腔，增加糞便量，刺激蠕動,使水與糞便混合，軟化糞便,車前草 甲基纖維素,番瀉葉 比沙可啶,聚乙烯二醇，乳果糖，鎂制劑,多庫酯鈉，礦物油,輕瀉劑的藥效與不良反應(yīng),Ramkumar 7:502,DiPalma et al, Am J Gastroenterol 2000;95:446,N = 15

5、1 (87% 女性),PEG 3350 用于功能性便秘,每周排便次數(shù),7,0,3,6,5,1,4,2,基線,第1周,第2周,P 0.001,P 0.01,PEG 3350 長期用于功能性便秘,6個月治療的成功率,Dipalma et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:1436,*,*,0,10,20,30,40,50,60,70,所有 n=304,老年 n=75,PEG,安慰劑,患者 百分比,*P0.001,新型的治療方法,促腸動力藥物：普卡必利 高度選擇性的5-HT4受體激動劑 促腸分泌藥：魯比前列酮（Lubiprostone） 選擇性氯離子2通道激動劑(CI

6、C-2) 阿片類受體拮抗劑：溴甲基納曲酮 用于阿片類誘導(dǎo)的便秘 行為療法：生物反饋 用于功能性排便障礙,普卡必利治療慢性便秘 （n= 620）,SCBM3次/周%,安慰劑 普卡必利2mg 普卡必利4mg,導(dǎo)入期,安慰劑,接受治療數(shù),安慰劑,普卡必利,普卡必利 4,周,魯比前列酮對于自發(fā)性排便（SBM）的作用,服藥后24小時內(nèi)排便的患者,SBM次數(shù)/周,安慰劑,安慰劑,基線 第1周 第2周 第3周 第4周,安慰劑,魯比前列酮,魯比前列酮的安全性,最常見的不良事件為惡心 (31%), 腹瀉(13%), 與頭痛 (13%) 對于血漿電解質(zhì)水平的改變無臨床顯著意義 無藥-藥相互作用,慢性便秘的生物反饋

7、治療,隨機(jī)分組試驗，評價3個月的生物反饋與sham或標(biāo)準(zhǔn)治療用于慢性便秘患者或協(xié)同動作障礙的治療,每周CSBM次數(shù)（均值+S.E.M ),基線 治療后,基線 Sham 標(biāo)準(zhǔn)療法,生物反饋治療：測壓輔助下的肛門松弛，sham反饋：肌肉協(xié)調(diào)與刺激排便訓(xùn)練， 標(biāo)準(zhǔn)療法：飲食、運動、輕瀉劑,生物反饋改善便秘與協(xié)同動作障礙患者的排便功能的生理特點,生物反饋 Sham反饋 標(biāo)準(zhǔn)療法,鳥苷酸環(huán)化酶激動劑 (linaclotide) 選擇性 5HT4 激動劑 TD-5108 (velusetrag) ATI-7505 神經(jīng)營養(yǎng)蛋白- 3,開發(fā)中的藥物,Linaclotide治療慢性便秘,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照

8、、平行，多中心4周試驗,每周SBM次數(shù)增加,每周CSBM次數(shù)增加,安慰劑,安慰劑,基線每周SBM數(shù),基線每周SBM數(shù),安慰劑,Linaclotide具有良好的耐受性；腹瀉為劑量依賴型不良事件,慢性便秘TD-5108隨機(jī)對照試驗,應(yīng)答定義,安慰劑,所有4周內(nèi)， SBM均3次/周,所有4周內(nèi)，CSBM均3次/周,所有4周內(nèi)， SBM增加數(shù)均1次/周,所有4周內(nèi)， CSBM增加數(shù)均1次/周,確診，一般治療，增加膳食纖維,功能性便秘藥物治療總結(jié),換藥，聯(lián)合治療 進(jìn)一步進(jìn)行腸道生理檢查,無改善或改善有限,無改善或改善有限,容積性纖維輕瀉劑,大便軟化化劑,STC的內(nèi)外科處理,DD的內(nèi)外科處理,軟便 排便困

9、難,FDD: 反向收縮 排便障礙,保持軟便 生物反饋訓(xùn)練 手術(shù)謹(jǐn)慎,用力時 便變細(xì),1,慢性便秘的概況 非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展 難治性便秘的挑戰(zhàn),患者輕瀉劑治療的不滿意度,纖維素, n = 268 OTC輕瀉劑, n = 146 處方輕瀉劑, n = 42,Johanson et al, Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 599,便秘緩解無效 多種癥狀緩解無效 缺乏可預(yù)測性 腹脹緩解無效,OTC輕瀉劑 處方輕瀉劑 纖維,- 北京10家醫(yī)院門診慢性便秘調(diào)查（n=522）,慢性便秘患者對治療滿意度,不明顯,較明顯,無效,顯著,52%患者報告對以往的治療不滿意！,慢性疑難便秘的整體治療,方法 改變生活方式 治療原發(fā)病 合理的藥物治療 生物反饋、物理治療 心理治療 手術(shù)治療 其他,目標(biāo) 軟化糞便 改善腸道傳輸 有利排便反射 協(xié)調(diào)排便過程 近期遠(yuǎn)期療效,CC model,F 55，便秘3M，不排便60D,鋇灌腸38日后,腸道力學(xué) 營養(yǎng)支持 多學(xué)科參與 患者與家屬,CC model,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 1