1、靜注人免疫球蛋白的臨床應(yīng)用,深圳市南山區(qū)婦幼保健院 藥劑科 肖平,1,內(nèi) 容,一、基本概念 二、藥理作用 三、適應(yīng)癥 四、臨床應(yīng)用 五、不良反應(yīng) 六、禁忌 七、注意事項(xiàng) 八、貯藏 九、使用技巧,2,一、基本概念：,概念：丙種球蛋白（別名：免疫血清球蛋白，人血丙種球蛋白，丙種球蛋白，靜脈注射用人免疫球蛋白）人體受到抗原（如細(xì)菌、病毒及其他毒素或異物）刺激后，由淋巴細(xì)胞B細(xì)胞合成的一類具有抗體活性的球蛋白。注：由于人血中的免疫球蛋白大多數(shù)為丙種球蛋白，有時(shí)丙種球蛋白也被混稱為“免疫球蛋白”。 分布：主要存在于血漿中，也見(jiàn)于其他體液、組織和一些分泌液中。 人 人血漿內(nèi)的免疫球蛋白有五類，即IgG、I

2、gA、IgM、IgD、IgE。其中IgG是最主要的免疫球蛋白，約占人血漿丙種球蛋白的70%。 制備：用乙型肝炎疫苗免疫健康人后，取其血漿或血清，經(jīng)低溫乙醇法純化制備的免疫球蛋白制劑，含有10%的蛋白質(zhì)，其中90%以上為人血丙種球蛋白，并含有一定量乙肝表面抗體及白喉抗體。由于丙種球蛋白含有各種抗體，故可在短期內(nèi)為機(jī)體提供被動(dòng)免疫，加強(qiáng)其免疫狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防及提高療效的作用。 分類：按給藥途徑分為：靜注人免疫球蛋白和肌肉注射人免疫球蛋白。 我 我院現(xiàn)用為靜注人免疫球蛋白(IVIG),3,1.抗感染 I IVIG中含有多價(jià)抗原特異性IgG抗體。具有抗病毒、抗細(xì)菌和抗巨細(xì)胞病毒抗原多種功能，IVIG

3、中還存在抗鏈球菌致熱性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌腸毒素抗體，可直接中和毒素使其血濃度下降，從而改善臨床癥狀。 2.抗炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用 I IVIG直接抑制未成熟T細(xì)胞的成熟和增殖，從而抑制了細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)（IL2.3.4.5.10和TNF ）的分泌與產(chǎn)生，IVIG中有特異性抗白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)和腫瘤壞死因子(TNF)抗體，可直接中和這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使其血中濃度下降。 IVIG中大量IgG的Fc段可與吞噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合使其不能與自身抗體以及相應(yīng)的細(xì)胞因子結(jié)合，吞噬細(xì)胞不被激活，故使機(jī)體組織和細(xì)胞不受破壞。 3

4、.免疫調(diào)節(jié)作用 IVIG對(duì)T、B淋巴細(xì)胞免疫功能有調(diào)節(jié)增強(qiáng)作用，提高了機(jī)體抗感染的能力。 大量IgG可與患者血中抗原結(jié)合，改變其比例，使免疫復(fù)合物分子變小，不易沉積，從而避免補(bǔ)體激活沉積后產(chǎn)生的免疫性血管內(nèi)炎癥，故IVIG在臨床上可有效地治療過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等疾病。,4,二、藥理作用：,1、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷?。ㄟx擇性lgA缺乏癥除外）。 2、各種嚴(yán)重感染的預(yù)防和治療。 3、自身免疫性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病、類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎等。 4、腎臟疾病，如lgA腎病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。,5,三、適應(yīng)癥：,1.細(xì)菌感染性疾病 a.新生兒及早產(chǎn)兒敗血癥 早產(chǎn)兒因胎

5、盤轉(zhuǎn)移輸送的母體IgG不足，血清IgG水平較低，故 可考慮用IVIG預(yù)防治療。 方法：新生兒細(xì)菌感500mg/kg.d,每周一次,共4次。 早產(chǎn)兒細(xì)菌感染500750mg/kg.d.每2周1次，共3次。 b.燒傷膿毒敗血癥 細(xì)菌所致的膿毒敗血癥是導(dǎo)致燒傷病人死亡的主要原因，免疫 球蛋白的水平與燒傷面積的燒傷后的時(shí)間在關(guān)，燒傷后48小時(shí) 內(nèi)IgG水平下降，主要與IgG的分解有關(guān)，而與合成速度無(wú)關(guān)。 常用劑量為400mg-750mg/kg.d。 2.病毒感染 a.巨細(xì)胞病毒感染 IVIG能防止或緩解病毒感染，尤其對(duì)巨細(xì)胞病毒感染為著。 常用方法400500mg/kg.d,每周1次，連用48周。,6

6、,四、臨床應(yīng)用：,3.血液系統(tǒng)疾病 a.原發(fā)性血小板減少性紫癜 IVIG通過(guò)干擾對(duì)被抗體覆蓋的血小板脾臟FC受體介導(dǎo)的免疫清除過(guò)程而起作用，其它作用機(jī)制包括阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、免疫修飾的抗特異性抗體。 常用劑量：400mg/kg.d,連用5天。亦可用10002000mg/kg.d,用12天。 b.粒細(xì)胞減少癥 IVIG通過(guò)阻斷FC受體及減少抗中性粒細(xì)胞抗菌受體的合成而起作用，IVIG可改善中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化性，對(duì)抗抗中性細(xì)胞抗體。 常用劑量：400mg/kg.d,用13天。 c.自身免疫性溶血性貧血 免疫抑制劑及脾切除是治療自體免疫性溶血的主要方法，特別是由IgG型溶血性抗體導(dǎo)致的自身免疫性溶

7、血效果尤為顯著。 劑量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，連用5天。,7,四、臨床應(yīng)用：,3.血液系統(tǒng)疾病 d.慢性淋巴細(xì)胞性白血病 IVIG能有效的降低感染，改善出血和貧血癥狀，使病情得到好轉(zhuǎn)。 劑量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次。 e.急性再生障礙性貧血（再障） 急性再障預(yù)后差，病死率高，大劑量IVIG可起到清除侵入骨髓干細(xì)胞及微環(huán)境中造成干細(xì)胞生長(zhǎng)抑制的有關(guān)病毒的作用，并有可能清除造成部分再障發(fā)病的病毒感染，并通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制殺傷某些抑制干細(xì)胞生長(zhǎng)的淋巴細(xì)胞克隆，與干擾素等淋巴因子結(jié)合，去除對(duì)干細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用。 常用劑量：1000mg/k

8、g.d,每4周1次，顯效后延長(zhǎng)間隔時(shí)間，共410次。,8,四、臨床應(yīng)用：,4.結(jié)締組織病 a.川畸病 早期使用IVIG能有效地降低冠狀動(dòng)脈異常的發(fā)生率，并能顯著減少發(fā)熱及急性期反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，有迅速的全身抗炎作用 常用劑量400mg/kg.d,連用5天，或2000mg/kg.d,只用1次，如無(wú)效可追加1次，追加劑量為1000mg/kg。 b.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） IVIG對(duì)嚴(yán)重急性期SLE有一定的治療作用，可使病情得到持續(xù)的緩解，但對(duì)慢性病例還需要進(jìn)一步研究探討。 常用劑量150400mg/kg.次，連續(xù)25天。,9,四、臨床應(yīng)用：,1.副作用 a.過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率：115%，若用量

9、1g/kg,副作用增多 表現(xiàn)：多在輸液30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為暫時(shí)性發(fā)熱、畏寒、及皮膚潮紅、胸悶、心悸、惡心或嘔吐，極少數(shù)發(fā)生哮喘與過(guò)敏性休克。在原發(fā)性IgA缺乏癥患兒，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗體，IVIG中多少含有IgA,故靜點(diǎn)IVIG時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏性休克，故此類患兒不宜使用IVIG。 b. 并發(fā)感染 國(guó)外報(bào)道應(yīng)用IVIG可產(chǎn)生丙肝、非感染性腦膜炎、艾滋病、急性溶血和腎功能減退，國(guó)內(nèi)尚無(wú)如此嚴(yán)重的副作用報(bào)告。 2.對(duì)策 a.控制IVIG的輸注速度和劑量 推薦靜脈點(diǎn)滴2.5%濃度的IVIG溶液以0.55.0mg/kg.min為宜。 每天劑量為400mg/kg.,10,五、不良

10、反應(yīng)與對(duì)策,如病種與病情需超大劑量（1.0g/kg.d)時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整點(diǎn)滴速度與劑量，必要時(shí)用地塞米松2.55.0mg/次靜注緩解。 b.預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)有各種過(guò)敏史患兒，用IVIG前給予抗組織胺類藥物或地塞米松預(yù)防十分必要。 c.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在了解該病發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)上，選擇性地應(yīng)用IVIG。在常規(guī)治療該病有效時(shí)，亦不首選IVIG，因該藥價(jià)昂貴，無(wú)原則地應(yīng)用，也增加副作用的機(jī)會(huì)。 d.加強(qiáng)IVIG生產(chǎn)提煉技術(shù)，繼續(xù)鞏固與加強(qiáng)對(duì)感染因子的監(jiān)測(cè)與殺滅措施，并能制備出高效價(jià)的特異性抗體，通過(guò)補(bǔ)充針對(duì)性單克隆抗體，就可進(jìn)一步減少劑量，提高療效，并可減少副作用。,11,五、不良反

11、應(yīng)與對(duì)策,1、對(duì)人免疫球蛋白過(guò)敏或有其他嚴(yán)重過(guò)敏史的病人。 2、選擇性lgA缺乏癥病人禁用，因本品含有少量lgA，此類病人有產(chǎn)生lgA抗體的傾向，在應(yīng)用含lgA的制品后，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)（移植物抗宿主反應(yīng)）,12,六、禁忌,1.本品專供靜脈輸注用。 2.如需要，可以用5%葡萄糖溶液稀釋本品，但糖尿病患者應(yīng)慎用。 3.藥液呈現(xiàn)混濁、沉淀、異物、或瓶子有裂紋、過(guò)期失效，不得使用。 4.本品開(kāi)啟后，應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。 5.有嚴(yán)重酸堿代謝紊亂的病人應(yīng)慎用。,13,七、注意事項(xiàng),于28避光保存和運(yùn)輸。,14,八、貯藏,1、丙種球蛋白注入人體后產(chǎn)生的免疫力是被動(dòng)給予的，不是自身主動(dòng)產(chǎn)生的，一般2周就被排泄，之后體內(nèi)丙種球蛋白的含量又恢復(fù)到原來(lái)水平，要長(zhǎng)期保持體內(nèi)所含丙種球蛋白的高水平，就必須每隔2周注射1次。 2、應(yīng)用丙種球蛋白有一定的適應(yīng)癥，因?yàn)樵撍庪S所含抗體量的不同而預(yù)防效果各異。普通的丙種球蛋白主要用于預(yù)防麻疹、甲肝、流行性腮腺炎等，想用丙種球蛋白來(lái)預(yù)防各種疾病是不可能的。 3、如果反復(fù)注射丙種球蛋白，因其本身可作為抗原，刺激人體產(chǎn)生一種對(duì)抗丙種球蛋白的抗體，即抗抗體，一旦再注射丙種球蛋白，就會(huì)被抗體中和，不能發(fā)揮其抗病作用。,15,九、使用技巧,4、人體自身能夠合成丙種球蛋白，如經(jīng)常使用外來(lái)藥品，就