1、肝硬化,1,概念 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實驗室及其他檢查 治療 護理,2,肝硬化（cirrhosis of liver）是一種不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的肝細胞壞死,再生結節(jié)的形成，結締組織增生，正常肝小葉結構的破壞和假小葉形成，致肝內血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙,3,病因與發(fā)病機制,肝硬化,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,藥物化學毒物,膽汁淤積,循環(huán)障礙,遺傳和代謝性疾病,血吸蟲病,營養(yǎng)失調,4,臨床表現(xiàn),代償期 失代償期,5,代償期,早期癥狀輕以乏力食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心厭油膩，腹脹，上腹隱痛和腹瀉。癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解。病

2、人營養(yǎng)狀況一般或消瘦。肝、脾輕度腫大，質地偏硬可有輕度壓痛，脾至輕中度大肝功能多在正常范圍或輕度異常。,6,失代償期,肝功能減退和門靜脈高壓所致全身多系統(tǒng)癥狀和體征。 肝功能減退 門靜脈高壓 肝臟情況,血液循環(huán) 情況,7,8,全身癥狀和體征：一般狀況較差疲倦乏力，精神不振；營養(yǎng)狀況較差，消瘦面色灰暗黝黑（肝病面容）皮膚干燥。夜盲，水腫舌炎，口角炎等。 消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見的癥狀甚者厭食，進食后上腹飽脹，有時伴惡心嘔吐。與胃腸道淤血水腫，消化吸收功能紊亂和腸道菌群失調有關。腹痛肝區(qū)隱痛常與肝腫大累計包膜有關。脾腫大脾周圍炎癥可引起左上腹疼痛。肝細胞又進行性和廣泛性壞死可出現(xiàn)黃疸。,9,

3、出血傾向和貧血：由于肝臟合成因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加，導致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向。女性有血經(jīng)過多。由于營養(yǎng)不良，腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進等因素病人可有不同程度的貧血。,10,內分泌失調 雌激素增多雄激素和糖皮質激素減少：雌激素與雄激素比例失調，男性病人常有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落，乳房發(fā)育女性病人可有月經(jīng)失調閉經(jīng)不育等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。面部和其他暴露皮膚色素沉著。 醛固酮和抗利尿激素增多：醛固酮作用于遠端腎小管，使鈉重吸收增加，抗利尿激素作用域集合管，使水重吸收增加。導致水鈉潴留。尿少水腫導致腹水形成。,11,1

4、2,13,門靜脈高壓癥,門靜脈正常值為5-10mmHg,當門靜脈血流受阻時，血液瘀滯門靜脈阻力增高，壓力高于10mmHg時稱為門靜脈高壓癥。,14,門靜脈高壓,側支循環(huán) 的建立,腹水,脾大,15,16,臨床上重要 的側支循環(huán)有,食管下端胃底靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,庤核形成,常因惡心、嘔吐、咳嗽等腹內壓突然升高的因素導致曲張經(jīng)脈破裂出血出現(xiàn)嘔血黑便及休克,臍周和腹壁可見紆曲靜脈以臍為中心向上及向下腹壁延伸,脾破裂形成便血,食管下端胃底靜脈曲張,食管下端胃底靜脈曲張,臍周和腹壁可見紆曲靜脈以臍為中心向上及向下腹壁延伸,食管下端胃底靜脈曲張,臨床上重要 的側支循環(huán)有,食管下端胃底靜脈曲張,臨床上重要

5、 的側支循環(huán)有,食管下端胃底靜脈曲張,臍周和腹壁可見紆曲靜脈以臍為中心向上及向下腹壁延伸,17,腹水：是肝功能嚴重受損的表現(xiàn)，伴有腹脹、食欲減退，大量腹水時腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮，病人行動困難，出現(xiàn)呼吸困難、心悸。,18,腹水的形成因素,19,肝臟情況,早期肝臟增大，表面尚平滑，質中等硬度；晚期肝臟縮小表面呈結節(jié)狀，質地堅硬。一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時，有壓痛和叩擊痛。,20,21,22,尿液檢查,失代償期蛋白尿、血尿、管型尿 有黃疸出現(xiàn)膽紅素、尿膽原,血常規(guī),失代償期貧血 脾功能亢進白細胞血小板,肝功能 試驗,肝細胞受損ALP（GPT） 血清總蛋白-，清蛋白，球蛋白

6、,免疫功能 檢查,血清IgG T淋巴細胞低于正常 出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體,實驗室檢查,23,治療要點,代償期：目前尚無特殊治療應重視早起診斷加強病因治療及一般治療以緩解病情延長代償期保持勞動力代償期病人服用抗纖維化藥物及中藥。不因濫用保肝藥物及對肝有損傷的藥物。,失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和處理并發(fā)癥。有手術適應癥的病人慎重選擇時機進行手術治療。 腹水的治療 手術治療,24,腹水的治療,限制水鈉的攝入 利尿劑 放腹水輸注清蛋白 提高血漿膠體滲透壓 腹水濃縮回輸 減少腹水生成增加去路,25,治療腹水利尿劑的應用,是目前臨床應用最廣泛的治療腹水的方法。常用的保鉀利尿劑有螺內酯和

7、氨苯蝶啶。注意補鉀。 螺內酯和呋塞米聯(lián)合應用有協(xié)同作用，并可減少電解質的紊亂。常用螺內酯1000mg/d，數(shù)日后加呋塞米40mg/d，效果不明顯逐漸加大計量。但螺內酯不超過400mg/d，呋塞米不超過160mg/d。腹水消退后逐漸減量,26,放腹水：對于經(jīng)限鈉、利尿劑腹水難以消退或很快復發(fā)的病人。，可每次排放腹水46L，第一次排放10L，同時靜脈輸注清蛋白4060g，以維持有效血容量，防止血循環(huán)紊亂。此法消除腹水效果最好。,腹水濃縮回輸：用于難治性腹水的治療。放出腹水510L，經(jīng)超濾或透析濃縮成0.5L，回輸至病人靜脈內，以減輕水、鈉潴留提高血清蛋白濃度增加有效血容量，改善腎功能從而減輕腹水。

8、不可回輸有感染的腹水 。,27,護理,28,29,護理診斷,營養(yǎng)失調 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。 體液過度 與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關 潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病。 活動無耐力 與肝功能減退、大量腹水有關 皮膚完整性完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、皮膚干燥、腹水、長期臥床有關 有感染的危險 與機體抵抗力低下，側支循環(huán)的建立有關。 焦慮,30,護理目標,31,護理實施,營養(yǎng)失調，低于機體需要量 飲食護理 營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖、復方氨基酸、清蛋白或鮮血。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人飲食和營養(yǎng)狀況。 體液過多,32,飲食護理 飲食治療原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的飲食，并根基病情變化及時調整。 蛋白質 維生素 限制水鈉 鈉500800mg 氯化鈉1.22.0g 進水量控制在每天1000ml左右。 避免損傷曲張靜脈,33,腹水的護理,體位：多臥床，抬高患肢，減輕水腫，大量腹水半臥位。 避免腹內壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。 限制水鈉攝入 用藥護理 ：應用利尿劑注意水電解質平衡 腹腔穿刺放腹水的護理：術前宣教評估 術后護理 病情觀察：記錄腹水及下肢水腫消長情況準確記錄出入量,34,護理評價,病人能自己選擇符合飲食