1、腔鏡手術(shù)的麻醉,腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響,（1）對心血管系統(tǒng)的影響 （2）對呼吸系統(tǒng)的影響 （3）其他生理改變,氣腹（aeroperitoneum)壓力的影響 （1）氣腹壓力主要影響周圍血管阻力（后負(fù)荷），靜脈回流（前負(fù)荷），及心臟功能。腹內(nèi)壓低于10mmHg,CVP，PAWP，SVR增高，CO，MAP上升，表明下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負(fù)荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。當(dāng)腹內(nèi)壓增加超過20 mmHg時(shí)，CVP下降，SVR進(jìn)一步增高，CI及CO下降 （2）氣腹對心血管的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，引起心律失常 體位改變的影響

2、如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，頭高足低位使回心血量減少，CVP下降，MAP，CI及LVESW不變或輕度下降 二氧化碳溶解吸收的影響 二氧化碳可透過腹膜吸收入血，高CO2血癥可直接抑制心肌，擴(kuò)張末梢血管，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng),對呼吸系統(tǒng)的影響,人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，功能殘氣量下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生,其他生理改變,由于氣腹對腹腔交感神經(jīng)刺激和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。腹內(nèi)壓在20 mmHg以上時(shí)，腎血管阻力增加，腎小球?yàn)V過率下

3、降，可損害腎功能和減少尿量。胃內(nèi)壓升高可引起胃液返流。氣腹還可導(dǎo)致內(nèi)分泌及代謝變化,腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理 (celoscope),麻醉前評估 麻醉前準(zhǔn)備,對高齡、肥胖、高血壓、冠心病等病人，術(shù)前要充分檢查。心功不全，阻塞性肺部疾病的病人，氣腹應(yīng)十分慎重。嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)中可能難以耐受氣腹和CO2吸收引起的呼吸循環(huán)改變，應(yīng)考慮施行剖腹手術(shù)。 術(shù)前嚴(yán)格禁食水；術(shù)前放置胃管和導(dǎo)尿管；術(shù)前應(yīng)用抗酸藥；麻醉前開放上肢靜脈,麻醉選擇 術(shù)中監(jiān)測,以全麻為主，可以保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除氣腹的不適，采用氣管插管可以保證呼吸道通暢維持有效的通氣，使用肌松藥可控制膈肌活動，利于手術(shù)操作，監(jiān)測二氧化碳分壓，控制其

4、在正常范圍。硬膜外麻醉：其陣痛效果好，肌松滿意，有效控制麻醉平面。 循環(huán)功能監(jiān)測：血壓，心率，心電等 呼吸功能監(jiān)測：血氧飽和度監(jiān)測，呼吸末二氧化碳分壓等 尿量監(jiān)測：術(shù)中監(jiān)測尿量，以判斷心腎功能 神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測：利用神經(jīng)刺激儀，選擇單刺激或四個成串刺激，可了解全麻中肌松情況，及時(shí)追加肌松藥及合理使用拮抗藥,常見并發(fā)癥及其防治,（1）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 人工氣腹，體位改變時(shí)應(yīng)該密切監(jiān)測循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力。血壓升高時(shí)可加深麻醉，如不易控制可用抗高血壓藥物 （2）低氧血癥，高二氧化碳血癥與酸中毒 術(shù)中氣道阻力高合并頑固性低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)中要加強(qiáng)呼吸管理，根據(jù)

5、呼吸末二氧化碳分壓的變化調(diào)節(jié)通氣量 （3）二氧化碳栓塞 其原因是CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹 （4）返流與誤吸 腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物返流誤吸的危險(xiǎn)，術(shù)前放置胃管可減少返流并能抽吸減壓。全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸 （5）惡心嘔吐 預(yù)防措施：放置胃管減壓，服用H2受體拮抗劑，術(shù)中使用氟哌利多， 預(yù)防性使用恩丹司瓊 （6）其他術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中可因穿刺和手術(shù)引起腹腔內(nèi)出血，套管針漏氣、腹內(nèi)壓過高引起皮下氣腫和縱隔氣腫等,術(shù)前評估 麻醉選擇 術(shù)中監(jiān)測,手術(shù)需要單肺通氣，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查肺功能來評價(jià)患者對手術(shù)的耐受力，一

6、般情況下若健側(cè)肺的FEV1大于800ml，患者可耐受全肺葉切除術(shù)在內(nèi)的各種胸腔鏡手術(shù) 由于胸腔鏡手術(shù)需要患側(cè)肺完全萎陷，故大多選用全麻，手術(shù)過程中控制呼吸可防止縱隔的擺動和反常呼吸所引起的呼吸循環(huán)改變 可采用連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并可進(jìn)行血?dú)夥治?，其有助于判斷氧合，通氣功能，酸堿電解質(zhì)的情況。,麻醉應(yīng)注意的問題,（1）手術(shù)前了解胸腔內(nèi)的情況，對伴有氣胸，胸腔積液的患者術(shù)前應(yīng)穿刺引流或行胸腔閉式引流以排氣排液，防止麻醉后發(fā)生縱隔的移位或嚴(yán)重的張力性氣胸 （2）腔鏡手術(shù)一般行全憑靜脈麻醉或靜脈吸入麻醉復(fù)合，吸入麻醉藥的濃度一般不超過1MAC （3）單肺通氣時(shí)吸入高濃度的氧，吸入濃度一般不低于70%

7、 （4）手術(shù)開始前即行單肺通氣，并將手術(shù)側(cè)的肺內(nèi)氣體放出使肺萎陷，以防止胸腔鏡套管置入時(shí)損傷肺組織 （5）手術(shù)結(jié)束后緩慢分次使萎陷肺膨脹，以防止復(fù)張性肺水腫和術(shù)后肺不張,并發(fā)癥及處理,低氧血癥：主要臨床表現(xiàn)為動脈血氧分壓和氧飽和度下降 預(yù)防措施包括： （1）單肺通氣時(shí)健側(cè)肺行純氧機(jī)械通氣 （2）手術(shù)側(cè)肺與大氣相通，吸入1-3L/min的氧氣或采用CPAP （3）單肺通氣時(shí)潮氣量不小于10ml/kg,并適當(dāng)增加呼吸頻率 （4）健側(cè)肺施以適當(dāng)?shù)腜EEP，一般不超過7.5mmHg （5） 以上處理后不能糾正低氧血癥者應(yīng)及時(shí)恢復(fù)雙肺通氣 復(fù)張性肺水腫 ：主要表現(xiàn)氣道分泌物增多，典型的可有粉紅色泡沫痰，氣道壓明顯增高，心率增快等 處理： （