1、,內(nèi)分泌疾病圍術(shù)期麻醉管理,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科,郭向陽(yáng) 羅愛(ài)倫,內(nèi)分泌疾病分類,內(nèi)分泌腺 功能亢進(jìn) 功能減退 正常但腺體組織結(jié)構(gòu)異常 內(nèi)分泌組織 胃腸胰內(nèi)分泌?。菏嫜苣c肽瘤 腎臟內(nèi)分泌?。耗I素瘤 激素來(lái)源 內(nèi)源、外源、異源 原發(fā)病變部位 原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā) 激素受體或代謝異常,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與臟器功能,垂體功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn) 胰島素瘤 類癌 舒血管腸肽瘤,垂體功能減退 甲狀腺功能減退 甲狀旁腺功能減退 腎上腺皮質(zhì)功能減退 糖尿病,中樞神經(jīng)、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉,甲狀腺危象,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,垂

2、體危象,腎上腺皮質(zhì)危象,高滲昏迷 酮癥酸中毒,類癌危象,一、控制內(nèi)分泌疾病 二、防治各種危象 三、注意重要臟器功能 四、實(shí)施個(gè)體化麻醉,圍術(shù)期管理總體思路,垂體功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn) 胰島素瘤 類癌 舒血管腸肽瘤,垂體功能減退 甲狀腺功能減退 甲狀旁腺功能減退 腎上腺皮質(zhì)功能減退 糖尿病,中樞神經(jīng)、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉,甲狀腺危象,嗜鉻細(xì)胞瘤 危象,垂體危象,腎上腺皮質(zhì) 危象,高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒,類癌危象,一、控制內(nèi)分泌疾病,(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),糖尿病與圍

3、術(shù)期并發(fā)癥,糖尿病人群缺血性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、充血性 心力衰竭及粥樣硬化病變所致的疾病發(fā)生率及嚴(yán)重程度遠(yuǎn) 高于非糖尿病人群；,糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一；,合并糖尿病的患者圍術(shù)期死亡率較非糖尿病患者增高5倍；,體外循環(huán)和心臟手術(shù)麻醉中，高糖血癥被認(rèn)為是心血管事件的危 險(xiǎn)因素，是冠脈重建手術(shù)預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素和CABG術(shù)后低 心排綜合征獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。,Rodes ET, et al. Anesth Analg. 2005.986-989 Carson JL, et al. J Am Coll Cardiol.2002.418-423,從1987-2001年3554例

4、接受搭橋手術(shù)的糖尿病患者 1987-1991年皮下胰島素使用，1992-2001年胰島素輸注 降低絕對(duì)死亡率57%和危險(xiǎn)相關(guān)死亡率50%,Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21,使用連續(xù)胰島素輸注比皮下血糖控制效果好,Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21,隨著術(shù)后平均血糖增高，與心臟疾病相關(guān)的死亡率明顯高于非心臟相關(guān)死亡率； 高血糖在術(shù)后第1，2天是嚴(yán)重感染的重要因素； 強(qiáng)化3天胰島素治療可降低感染66%，與非糖尿病病人等同；,620例伴發(fā)急

5、性心梗的糖尿病人，隨機(jī)分為胰島素治療組和常規(guī)治療組； 強(qiáng)化胰島素治療降低長(zhǎng)期病死率；,美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì) 2003年12月就住院病人糖尿病和代謝問(wèn)題進(jìn)行討論 發(fā)起者和支持者,American College of Endocrinology, American Diabetes Association, Society of Critical Care Medicine, American Society of Anesthesiologists, Society of Thoracic Surgeons, American College of Cardiology, American He

6、art Association,協(xié)會(huì)聲明,靜脈胰島素治療適應(yīng)癥 * 危重病人 * 圍術(shù)期 * 懷孕，分娩 * 大劑量糖皮質(zhì)激素使用的病人,Endocrine Practice 2004; 10(1): 77-82,AACE Position Statement,血糖控制的上限： ICU: 110mg/dl 非ICU: 餐前：110mg/dl 最大：180mg/dl 懷孕和分娩： 100mg/dl,Endocrine Practice 2004; 10(1): 77-82,原發(fā)性 垂體缺血性壞死 垂體區(qū)腫瘤 垂體卒中 蝶鞍區(qū)放射治療后 手術(shù)創(chuàng)傷 其它 繼發(fā)性 垂體柄損傷破壞 下丘腦病變,腺垂體功

7、能,腎上腺皮質(zhì)功能,原發(fā)性 自身免疫性（特發(fā)性） 結(jié)核性 其它 繼發(fā)性 長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療 垂體病變,甲狀腺,二、防治各種危象,垂體功能減退危象,搶救治療,危象前期 體溫正?；蚋邿?軟弱無(wú)力、精神萎靡 惡心、嘔吐,危象期 低血糖及低血糖性昏迷 感染或其他原因誘發(fā)的昏迷 休克 精神病樣發(fā)作,糾正低血糖 50% 4080 ml IV 10%葡萄糖 IV 持續(xù)輸注 腎上腺皮質(zhì)激素 氫考：100mg IV 24h 24h:200300mg 38 天 口服 23周遞減至維持量 糾正水電解質(zhì)紊亂 治療休克 去除誘因 一般性處理,腎上腺皮質(zhì)危象,搶救治療,發(fā)熱：40 嚴(yán)重乏力 體位性低血壓 休克、心動(dòng)過(guò)速

8、四肢厥冷、紫紺、虛脫 萎靡淡漠、嗜睡 煩躁不安、譫妄驚厥 低血鈉、高血鉀 惡心、嘔吐 脫水 昏迷 死亡,補(bǔ)充皮質(zhì)激素 氫考:100mg iv 24h內(nèi)：50100mg/6h 第2天：50mg/6h 45天：減至維持量 糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂 支持療法和去除病因 去甲腎上腺素 對(duì)腎上腺皮質(zhì)低功者增加激素 術(shù)前: 氫考 25mg iv 術(shù)中: 氫考 100mg iv 術(shù)后第1個(gè)24h：50mg /8h iv 術(shù)后第2個(gè)24h：25mg /8h iv,圍術(shù)期類固醇替代治療（Oxford Handbook of Anaesthesia, 2001),甲狀腺危象,搶救治療,體溫升高 心動(dòng)過(guò)速 大汗 煩

9、躁 嘔吐 譫妄 昏迷,降低甲狀腺激素水平 抗甲狀腺藥物 碘劑 降低組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng) 對(duì)癥治療 吸氧 物理降溫 擴(kuò)容 糾正水電解紊亂 補(bǔ)充維生素 抗感染 鎮(zhèn)靜 人工冬眠 皮質(zhì)激素,高血糖 高血漿滲透壓 代謝性酸中毒 細(xì)胞內(nèi)外水分丟失 各種電解質(zhì)紊亂 血鉀 血磷,有效的胰島素治療 開始劑量為0.1U/kg/h 維持：0.9% NS:510U/h （250300mg/dl) 5%GS 23U/h 充分補(bǔ)液 糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染,糖尿病酮癥酸中毒,搶救治療,高滲性非酮癥昏迷,搶救治療,血糖 600mg/dl (33.3mmol/L) 低血容量 血液濃縮 癲癇 昏迷,輸注生理鹽水+胰島素 血糖 3

10、00mg/dl，停胰島素 糾正水電解質(zhì)異常,類癌危象,搶救治療,頑固性低血壓 支氣管痙攣,善寧：0.1mg iv 輸液 血管活性藥物 苯福林,交感腎上腺能藥物,三、注意重要臟器功能,甲亢性心臟病,甲亢合并以下異常至少一項(xiàng)者，并排除其他原因。 心臟增大 充血性心力衰竭 心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速、房早、房顫 心絞痛或心梗,甲亢性心臟病,發(fā)生率：15% 甲亢死亡的主要原因之一 機(jī)制：,“甲亢性心臟病多數(shù)屬可逆性”,心肌代謝加速,心肌耗氧增加,心肌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,心肌細(xì)胞變性肥大,房室傳導(dǎo)時(shí)間縮短,心房細(xì)胞不應(yīng)期縮短,長(zhǎng)期、過(guò)多的甲狀腺素,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病心臟病特點(diǎn)： 靜息心率增快 癥狀不典型

11、：隱性冠心病或無(wú)痛性心梗 常見(jiàn)心力衰竭、休克、心臟破裂 易發(fā)生室性心律失常 死亡率高、搶救成功率低,“糖尿病就是心血管疾病”,嗜鉻細(xì)胞瘤兒茶酚胺心臟病,充血性心力衰竭 心律失常 心肌缺血,ECG：ST-T改變 UCG：心肌肥厚或擴(kuò)張性心臟病 病理檢查：水腫、壞死、纖維化等,60%(149/249) 病人術(shù)前有兒茶酚胺心臟毒性表現(xiàn) 59%(147/249) 病人術(shù)前有糖耐量改變 5.8%(15/258) 病人為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 MEN 型或混合型的一部分,258例嗜鉻細(xì)胞瘤病人回顧性分析,郭向陽(yáng)，羅愛(ài)倫，黃宇光，等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002,82:523-526.,郭向陽(yáng), 羅愛(ài)倫, 龔志毅,等

12、. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24(4):422-426.,男 37歲 72kg,發(fā)作性高血壓伴頭痛、大汗、心慌及心前區(qū)疼痛由急診科轉(zhuǎn)入CCU病房 入院時(shí)血清心肌酶譜顯著增高 ECG檢查結(jié)果顯示急性前壁和下壁心梗,術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化,術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)變化及處理（ICU）,甲狀旁腺功能亢進(jìn)與腎功能,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)： 白種人：腎型（70%）、骨型(10%)、腎骨型(20%) 中國(guó)人： 骨型(90%),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥,三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：慢性腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥,原發(fā)性甲旁亢,繼發(fā)性甲旁亢,三發(fā)性甲旁亢,尿路結(jié)石,腎鈣鹽沉積癥,繼發(fā)感染,腎功能嚴(yán)重受損

13、,血磷,慢性腎功能不全,血鈣,血鈣,血磷,無(wú)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)死亡率 50% 國(guó)內(nèi)外均不主張急診手術(shù),嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉常規(guī):,對(duì)特殊的嗜鉻細(xì)胞瘤個(gè)案如何確定手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉方案？,四、實(shí)施個(gè)體化麻醉,嗜鉻細(xì)胞瘤危象、腫瘤破裂出血、急診手術(shù) （女， 42歲）,外院轉(zhuǎn)入急診科、ICU 血壓波動(dòng)：SBP：50220mmHg，DBP：1510mmHg 心率： 150170次/min 體溫： 41.3 4小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）增高 ：NE、E、DA DIC：3P （+），F(xiàn)DP20g/ml，ELT90S 血漿淀粉酶 ： 1015U/L 血流動(dòng)力學(xué)（漂浮導(dǎo)管）： 低排高阻,1. 急診入院,郭向陽(yáng),羅愛(ài)倫

14、,龔志毅,等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2002,82:428-429.,低血壓 ： 多巴胺 高血壓： 硝普鈉和/或壓寧定 擴(kuò)容： 液體輸入正平衡9000ml 對(duì)癥治療： 善寧及立止血,病例特點(diǎn)：急、危、重,腹部超聲： 11.9cm7.5cm7.6cm 8cm9cm 血紅蛋白： 11.5 g/dl 7.6g/dl 6.4 g/dl 血小版 ： 30103/L（術(shù)前） 診斷性腹腔穿刺: （-） （+）,2. 腫瘤破裂,3. ICU藥物治療無(wú)效,16：30會(huì)診： “如不急診手術(shù)，死亡率為100%！”,19：30 ：血壓 140/80 mmHg、HR 110次/min（ 壓寧定：25mg/h） 吸入麻醉、控制呼

15、吸 建立5個(gè)靜脈輸液通路： 右頸內(nèi)漂浮導(dǎo)管 右鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管 左上肢貴要靜脈 大隱靜脈 麻醉后10分鐘：血壓 90/50 mmHg 停壓寧定 切除腫瘤期間血壓急劇下降：50/40 mmHg 術(shù)中出血總量：約 4800 ml ( 凝血塊 1000 ml),急診手術(shù)和麻醉過(guò)程（共 90 min),加壓輸液： 血：2400 ml、 血定安：1500 ml 林格氏液：1500 ml 升壓藥： 靜脈注射DA：84 mg、NE：7 mg 背景泵注+間斷靜注 血流動(dòng)力學(xué)：BP 80100/4050 mm Hg PAWP 1214 mmHg 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂：5%NaHCO3、CaCl2 參加搶

16、救的麻醉醫(yī)生：8 名,搶救措施及預(yù)后,郭向陽(yáng),羅愛(ài)倫,龔志毅,等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2002,82:428-429.,降主動(dòng)脈胸段左側(cè)（T67）占位病變 與胸主動(dòng)脈關(guān)系密切,女，52歲,胸主動(dòng)脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤,減少對(duì)縱隔嗜鉻細(xì)胞瘤的擠壓 保證足夠的肺泡通氣量,麻醉管理的特性,側(cè)臥位睡眠、彎腰 高血壓，提示：,腹內(nèi)壓 全麻誘導(dǎo)期間的輔助呼吸 氣管插管后的呼氣末正壓通氣（IPPV）,調(diào)整術(shù)中體位和機(jī)械通氣方式：,郭向陽(yáng), 趙晶, 羅愛(ài)倫, 等.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(5):394.,17y 男 心臟嗜鉻細(xì)胞瘤 血、尿CA CT（） 131I-MIBG（） MRI(+) Tc-99m-Oct (+

17、),多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,兩個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌腺體增生、腺瘤、腺癌 引起多個(gè)內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)的臨床綜合征 與遺傳及基因突變有關(guān) 臨床分型 a. 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型（MEN-型） b. 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病a 型 (MEN-a型） c. 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病b 型 (MEN-b型）,病例 女性 52歲,主訴：雙眼視力下降1月 糖尿病史8年 MRI：鞍區(qū)不規(guī)則占位，壓迫是交叉后壓迫鞍背 Prol： 1523.00 ng/mL（2.7426.72 ng/mL ） 全麻下垂體瘤切除 術(shù)后腦脊液鼻漏 高血鈣：Ca 14.9 mg/dl（8.5 10.8 mg/dl ） 內(nèi)分泌會(huì)診：高鈣危象 治療：補(bǔ)鉀、排鈣、密蓋息,轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科，高度懷疑MEN-型 追問(wèn)病史：腎結(jié)石史、體外碎石、膝關(guān)節(jié)痛史 家族史：無(wú)腎結(jié)石、甲狀旁腺、垂體、胰腺疾病史 MIBG：甲狀旁腺右葉下極水平增高區(qū) CT：胰腺內(nèi)鈣化、膽結(jié)石、腎結(jié)石 PTH 561.0 pg/ml（753 pg/ml） 游離鈣：pH=7.39 Ca+ 1.91mg/dl pH=7.40 Ca+1.90 mg/dl （1.180.05 mg/dl） 24h尿CA（-）,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型 垂體泌乳素腺瘤 雙側(cè)甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 雙腎結(jié)石 糖尿病型,臨床診斷,嗜鉻細(xì)胞瘤與MEN,郭向陽(yáng)