1、,未阻塞的管腔,血栓團(tuán)塊,ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的 重要臨床表現(xiàn),通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo) 的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纖維蛋白原,動(dòng)脈管壁,血小板,破裂的斑塊,ACS的相關(guān)術(shù)語(yǔ)更新,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation

2、 myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,血管損傷,炎癥反應(yīng),心肌細(xì)胞壞死,動(dòng)脈粥樣硬化的 快速進(jìn)展,血液動(dòng)力學(xué)障礙,HbA1c 血糖,CrCl 微量白蛋白尿,肌鈣蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.,ACS 中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物,ACS 的抗栓治療,抗凝治療 抗血小板治療,A

3、T各階段的治療方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,介入治療 ASA 氯吡格雷 肝素/LMWH GP IIb/IIIa 拮抗劑 Beta受體阻滯劑,改善生活方式 控制危險(xiǎn)因素 ASA 他汀類,控制危險(xiǎn)因素 ASA 氯吡格雷 Beta受體阻滯劑 ACEI 他汀類,無癥狀 一級(jí)預(yù)防,急性期 (MI, IS),穩(wěn)定的CAD PAD 二級(jí)預(yù)防,血小板在初級(jí)止血中起著關(guān)鍵作用,TXA2,ADP,纖維蛋白原,凝血酶,PF4 -TG PDGF,纖維蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,釋放,粘附,v WF,EC SE,凝血過程復(fù)雜 ，多種機(jī)制參與血栓形成,1. Mann KG. Thro

4、mb Haemost 1999;82:165-74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98,IX,IXa,X,Xa,II (凝血酶原),IIa (凝血酶),I (纖維蛋白原),纖維蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,組織因子,內(nèi)源性通路,組織損傷,TFPI,TFPI,vWF +VIII,TFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Willebrand factor,次級(jí)止血 核心因子:Xa,ACS 的抗栓治療,抗凝治療 抗血小板治療,ACS抗血小板治療：過去和現(xiàn)在,NSTEACS,STEACS,非介

5、入治療,PCI,溶栓治療,抗血小板即時(shí)治療,Antithrombotic Trialists Collaboration CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAT REACT 2 ISAR - SWEET,保守治療,Antithrombotic Collaboration CLARITY,Antithrombotic Trialists Collaboration COMMIT,非介入治療,抗血小板 長(zhǎng)期預(yù)防,Antithrombotic Trial

6、ists collaboration CAPRIE CHARISMA,ACS抗血小板治療：過去和現(xiàn)在,ACS抗血小板治療進(jìn)展：過去和現(xiàn)在,NSTE-ACS 即時(shí)非介入治療 STE-ACS即時(shí)非介入治療 ACS PCI 治療 抗血小板長(zhǎng)期預(yù)防,ACS 抗血小板(即時(shí))治療: NSTE-ACS - 現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),ASA保護(hù)包括急性心梗, 不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦血管事件危險(xiǎn)增高的患者1 在心腦血管事件急性期, 應(yīng)給予ASA 至少150-300毫克的首劑負(fù)荷量1 GPIIb/IIIa受體拮抗劑對(duì)于高危及介入治療的患者尤其有效,而對(duì)其他患者則療效不佳甚至無效. 這類藥物的應(yīng)用增加出血的風(fēng)險(xiǎn)2. CURE

7、結(jié)果顯示,在包括ASA在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上, 加用氯吡格雷可以減少NSTEACS 患者M(jìn)I, 卒中, CV死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度降低20%. 3 ASA 與氯吡格雷聯(lián)用, 出血的風(fēng)險(xiǎn)有所增加, 但嚴(yán)重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加3,1. Antithrombotic Trialists, Collaboration. BMJ 2002;324;71-86 2. E-Journal of Cardiology Practice Vol. 2 ; 01 march 2004 3. N. Engl J Med. Vol.345, No. 7.August 16.2001,ACS 抗血小板(即時(shí)

8、)治療: NSTE-ACS - 現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),指南推薦: ACC/AHA 20021 抗血小板治療應(yīng)該馬上開始, 當(dāng)癥狀出現(xiàn)后, 不管是否回持續(xù)都應(yīng)該盡快使用ASA (IA) 對(duì)于不能耐受ASA 的患者, 應(yīng)該馬上使用氯吡格雷(IA) 對(duì)于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI, 應(yīng)立即聯(lián)用ASA+氯吡格雷至少1個(gè)月.(IB) 除了肝素和ASA, 準(zhǔn)備接受PCI治療的患者還應(yīng)該使用GPIIbIIa受體抑制劑. 對(duì)于準(zhǔn)備接受PCI的患者, 如果沒有出血危險(xiǎn), 應(yīng)該開始使用氯吡格雷至少1-9個(gè)月(IA IB). 對(duì)于已服用氯吡格雷的患者, 如果準(zhǔn)備接受CABG, 術(shù)前須停藥5-7天(IB). ESC

9、 20022 無論是否行PCI, 都應(yīng)盡早在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷至少9-12個(gè)月. ACCP 2004 3 對(duì)于所有 NSTE-ACS 患者, 如果診斷性導(dǎo)管介入術(shù)推遲或造影后備力量天內(nèi)不會(huì)行CABG,推薦在ASA基礎(chǔ)上即刻加用氯吡格雷300毫克負(fù)荷量, 繼之以75毫克/天維持9-12個(gè)月.,ACS抗血小板治療：過去和現(xiàn)在,NSTE-ACS 即時(shí)非介入治療 STE-ACS 即時(shí)非介入治療 ACS PCI 治療 抗血小板長(zhǎng)期預(yù)防 抗血小板治療的現(xiàn)狀調(diào)查,ACS 抗血小板(即時(shí))治療: STE-ACS 非介入治療-現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),溶栓/保守治療:,ASA保護(hù)包括急性心梗, 不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦

10、血管事件危險(xiǎn)增高的患者1 在心腦血管事件急性期, 應(yīng)給予ASA 至少150-300毫克的首劑負(fù)荷量1 ASA加用其他抗血小板藥物能否產(chǎn)生更多益處還需要更多研究證實(shí)1,AHA AMI患者指南 20042: 如無ASA過敏, STEMI患者應(yīng)無限期的應(yīng)用ASA,起始劑量162-325毫克, 維持量75-162毫克/天 ASA不能耐受的患者, 應(yīng)給予噻吩并吡啶類藥物(首選氯吡格雷),ACS 抗血小板(即時(shí))治療: STE-ACS 非介入治療-新的證據(jù),CLARITY 氯吡格雷作為心梗再灌注-溶栓治療的輔助治療 (TIMI 28) CLopidogrel as Adjunctive ReperfusI

11、on TherapY Thrombolysis In Myocardial Infarction,75歲的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療， 氯吡格雷 300mg負(fù)荷劑量隨后75mg每天： 獲益 動(dòng)脈造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞或死亡/心梗的發(fā)生率降低了36% (p 0.001) 出院前血管造影或出院前（至多8天） 30天時(shí)，心血管性死亡、心?；蛉毖獜?fù)發(fā)導(dǎo)致急診血運(yùn)重建的發(fā)生率降低了20% (p = 0.03) 主要終點(diǎn)是心血管發(fā)病率和死亡率的重要替代指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn) TIMI嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血無額外增多,*ASA=150325 mg (if no ASA within prior 24

12、hours) as loading dose. Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolytic All patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care,給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天),n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量 / 75 mg每日一片,安慰劑,隨機(jī),雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、國(guó)際多中心研究 18-75歲計(jì)劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊?/p>

13、,臨床隨訪直至第30天,主要終點(diǎn):血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞 (TIMI 血流分級(jí) TFG 0/1級(jí)), 或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗 次要終點(diǎn)：動(dòng)脈造影 (TFG 0/1)；30天時(shí)的臨床事件 (心血管死亡、再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)) 主要安全性終點(diǎn)：TIMI 嚴(yán)重出血，次要安全性終點(diǎn): TIMI 輕微出血，顱內(nèi)出血,Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352,3,491例發(fā)病12 小時(shí)的 STEMI患者,STEMI Clinical Trial CLARITY,CLARITY主要終點(diǎn): 氯吡格雷改善冠脈再灌注,15.0,21.7,0,5,10

14、,15,20,25,安慰劑,氯吡格雷,P=0.00000036,OR 0.64(95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰劑更佳,n=1,752,n=1,739,36% OR降低,動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%,Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352,CLAERITY氯吡格雷 降低30天臨床事件達(dá)20%,*Odds RatioReduction (ORR)：在心血管死亡，再?；?qū)е戮o急血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)方面的比數(shù)比,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20

15、,25,30,安慰劑,氯吡格雷,Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352,NS,7.9,9.1,TIMI 嚴(yán)重出血,CLARITY令人振奮的安全性結(jié)果即使在手術(shù)(CABG)患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn),NS,7.2,7.5,行CABG者,行CABG 5天內(nèi)給予研究藥物,0.9,1.7,0.7,0.5,1.1,安慰劑(%),NS,NS,NS,NS,NS,P 值,1.9,1.6,0.5,1.0,1.3,氯吡格雷(%),TIMI 輕微出血 (Hgb 3-5 g/dL),顱內(nèi)出血,30期間出血,TIMI 輕微出血,TIMI 嚴(yán)重出血 (Hgb

16、 5 g/dL or ICH),動(dòng)脈造影期間,結(jié)果,Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352,判斷是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期 使用美托洛爾）的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，是否會(huì)造成以下事件的降低 復(fù)合終點(diǎn)（院內(nèi)死亡，心梗及卒中）; 或 單獨(dú)的死亡率,As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,ACS 抗血小板(即時(shí))治療: STE-ACS 非介入治療-新的證據(jù),COMMIT /CCS-2 氯吡格雷和美托洛爾用于急性心肌梗死的療效和安全性研究 Clopidogrel and Metoprolol

17、 in Mycardial Infarction Trial,研究方案,,治療：氯吡格雷每日75 mg vs 安慰劑(兩組均每日服用阿司匹林162mg) 入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)的疑似急性心梗 (ST 段改變或LBBB) 排除標(biāo)準(zhǔn)：急診 PCI 或高危出血 主要終點(diǎn)：住院4周內(nèi)（或出院前）死亡 No. 18; Pp. 1441-1448,ACS 抗血小板治療: PCI -現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),ACCP 7 2004: ASA: 行PCI術(shù)的患者, 推薦ASA 預(yù)先治療(1A), PCI術(shù)后, 推薦ASA長(zhǎng)期治療(1A) PCI術(shù)后, 患者如接受氯吡格雷或華法令抗栓治療, 推薦

18、低劑量ASA (75-100mg/天)(1C+) 噻吩并吡啶類 支架植入前: 推薦在PCI術(shù)前至少6小時(shí)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷 量. (1B) 如給藥時(shí)間6小時(shí), 建議給予氯吡格雷600mg負(fù)荷量(1C) 支架術(shù)后: 較之聯(lián)合應(yīng)用ASA和噻吩并吡啶類藥物(氯吡格雷或噻氯匹啶), 首選氯吡格雷.(1A) PCI術(shù)后, 推薦ASA,氯吡格雷75mg/天至少維持9-12個(gè)月. GPI: 推薦GPIIbIIIa受體拮抗劑應(yīng)用于所有PCI患者(1A) ACC/AHA 2004: 對(duì)于接受診斷性心導(dǎo)管及計(jì)劃進(jìn)行PCI的患者, 如植入裸金屬支架, 應(yīng)立即開始服用氯吡格雷并至少維持一個(gè)月. 如植入藥物涂層

19、支架,如無出血高危因素,需維持12個(gè)月(IB),ARMYDA-2 抗血小板治療用于減少血管成形術(shù)中心肌損傷的研究 Antiplatelet Therapy for Reduction of MYocardial Damage During Angioplasty Study 一個(gè)多中心，隨機(jī)試驗(yàn)，用來評(píng)估在計(jì)劃施行PCI術(shù)的病人中，使用更高的負(fù)荷劑量（600mg）氯吡格雷和常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg）比較是否對(duì)手術(shù)結(jié)果有影響 255 例病例隨機(jī)分組（600mg組：126；300mg組：129） 主要研究終點(diǎn)： 聯(lián)合終點(diǎn)（心源性死亡，心梗和靶血管再通術(shù) TVR),心梗的定義是肌酸激酶MB 3倍的正

20、常值上限 次要研究終點(diǎn) 任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加: 肌酸-MB, 肌鈣蛋白, 肌紅蛋白 術(shù)后肌酸-MB, 肌鈣蛋白, 肌紅蛋白的峰值 血管并發(fā)癥 (主要/次要出血, 通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥),ACS 抗血小板治療: PCI - 新的證據(jù),Circulation. 2005 Mar 6,Armyda 2 研究結(jié)果,高負(fù)荷量組死亡/心梗/TVR的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率 顯著減低(4% 比12% P=0.041) 常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑量（600mg氯吡格雷）組(5 vs 15, ). 兩組出血并發(fā)癥相似; 術(shù)后30天結(jié)果更高負(fù)荷劑量（600mg氯吡格雷

21、）組有更高的全面無事件生存 (P = .017). 常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶 MB1x ULN,肌鈣蛋白和肌紅蛋白的增加 (見下表)。,術(shù)后肌酸激酶MB，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值,Di Sciascio G. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.,Armyda 2 結(jié)果: 600mg負(fù)荷量更有效,兩組之間各種標(biāo)記物的增高峰值均有顯著性差異,出血事件,Di Sciascio G. American College of Cardiology 200

22、5 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.,Armyda 2 結(jié)果: 600mg 與300 mg, 一樣安全,兩組出血并發(fā)癥相似; 更高負(fù)荷劑量組有較多的穿刺點(diǎn)血腫, 未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(7.1% 比比皆是4.7% P= 0.56),ARMYDA 2 研究結(jié)論,ARMYDA-2 是第一個(gè)支持600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量更佳的隨機(jī)試驗(yàn). 氯吡格雷更高的劑量在防止缺血性并發(fā)癥方面更有效. 600-mg 負(fù)荷劑量氯吡格雷并沒有帶來更多的出血和血管性并發(fā)癥. 試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持600mg氯吡格雷在計(jì)劃施行PCI術(shù)的病人治療前的常規(guī)使用.,ISAR R

23、EACT 2* 冠脈內(nèi)支架和抗栓治療 冠脈治療的早期快速作用研究2 Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for coronary Treatment 2 研究目的： 評(píng)價(jià)對(duì)行PCI術(shù)的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷預(yù)治療的基礎(chǔ)上，阿昔單抗是否有治療利益 研究設(shè)計(jì) 多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，入組2022名行PCI術(shù)的非ST段抬高的ACS病例(平均年齡66歲） 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)：30天內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)（死亡，心梗和急性靶血管重建 UTVR) 次要終點(diǎn)：入院期間主要次要出血率,ACS

24、 抗血小板治療: PCI -新的證據(jù),JAMA. 2006;295:1531-1538,ISAR REACT2: 30天結(jié)果,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,阿昔單抗,Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2006; 1531-1538,Long rank P0.03,11.5%,8.6%,ISAR REACT2: 30天結(jié)果,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,阿昔單抗,Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2

25、006; 1531-1538,肌鈣蛋白0.03ug/L Long rank P0.02,肌鈣蛋白0.03ug/L Long rank P0.98,對(duì)于600mg氯吡格雷預(yù)治療后施行PCI術(shù)的非ST段抬高的ACS患者，阿昔單抗能降低病人術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 阿昔單抗的療效主要表現(xiàn)在肌鈣蛋白水平升高的患者中 無肌鈣蛋白升高患者中阿昔單抗無效：可能的解釋是在穩(wěn)定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已為行PCI的患者提供了足夠的血小板抑制作用。,ISAR REACT2: 結(jié)論,ACS 抗血小板治療: PCI - 新的證據(jù),BASKET-LATE 藥物支架成本-效果研究 遲發(fā)性血栓事件研究 Basel

26、Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic Events 研究目的: 觀察停用氯吡格雷后采用藥物涂層支架和裸金屬支架患者由于支架內(nèi)血栓而造成 遲發(fā)性臨床事件(介入治療后6個(gè)月)的發(fā)生率.,ACC 55th Annual Scientific Session; March 11-14, 2006,Atlanta, Georgia. Abstract 422-11,研究背景,BASKET 是一項(xiàng)比較裸支架（BMS）與藥物支架（DES）的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的隨機(jī)對(duì)照研究。 826例PCI患者隨機(jī)分入BMS組(281例), Cypher支架(264例

27、)和 Taxus支架(281例) 所有患者均接受6個(gè)月的氯吡格雷治療，同時(shí)應(yīng)用 ASA、調(diào)脂劑.,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)： DES 組的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡/MI/TVR)*的發(fā)生率明顯低于BMS組（7.2 vs. 12.1， p=0.02）,BASKET-LATE 研究設(shè)計(jì),*: 藥物支架包括Cypher和Taxus支架兩組,PCI 術(shù)后6個(gè)月 無 事件者,n=746,使用藥物支架者,使用裸支架者,6個(gè)月,12個(gè)月,氯吡格雷ASA,停止使用氯吡格雷,n=502*,n=244,n=826 PCI,BASKET,BASKET-LATE,在 BASKE 研究基礎(chǔ)上，對(duì)6個(gè)月內(nèi)無事件發(fā)生的患者停用氯吡格雷

28、后，進(jìn)一步隨訪12個(gè)月,BASKET-LATE :DES組心源性死亡心梗的發(fā)生率 明顯升高,Major cardiac events during 7- to 18-month follow-up,BASKET-LATE : DES 遲發(fā)的支架內(nèi)血栓 有增高趨勢(shì),BASKET-LATE: 遲發(fā)的支架內(nèi)血栓,BASKET-LATE : 大多數(shù)事件由血栓引起,與血栓相關(guān)的事件,BASKET-LATE 結(jié)論,停用氯吡格雷之后, 在藥物支架患者中心梗和猝死的發(fā)生率高于裸金屬支架 在藥物支架組中遲發(fā)支架內(nèi)血栓相關(guān)事件的發(fā)生率是裸支架的 2-3倍. 停用氯吡格雷后一年, 仍有事件發(fā)生 在臨床實(shí)際操中 ,藥

29、物支架患者可以多避免 5 起靶血管血運(yùn)重建。但如果術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起遲發(fā)的死亡或MI。 BASKET-LATE 結(jié)果提示：對(duì)植入藥物支架的患者，僅使用6個(gè)月的氯吡格雷是不夠的.,ACS抗血小板治療: 過去和現(xiàn)在,NSTE-ACS 即時(shí)非介入治療 STE-ACS即時(shí)非介入治療 ACS PCI 治療 抗血小板長(zhǎng)期預(yù)防 抗血小板治療的現(xiàn)狀調(diào)查,ACS 抗血小板長(zhǎng)期預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防,ACS長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防：現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),ASA保護(hù)包括急性心梗, 不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦管事件危險(xiǎn)增高的患者1 CAPRIE: -對(duì)于包括新近發(fā)生過心梗,缺血性卒中和確診PAD在內(nèi)的各種類

30、型動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者,長(zhǎng)期服用氯吡格雷,對(duì)降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的總的危險(xiǎn)性,較ASA更為有效. -氯吡格雷的總體安全性至少與中等劑量的ASA相同. CURE, PCI- CURE, CREDO 等大型研究也分別驗(yàn)證了氯吡格雷75毫克每日一次與ASA聯(lián)用(一年), 作為ACS后(無論是否行PCI )二級(jí)預(yù)防有顯著臨床意義.,Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件及僅有

31、高危因素的治療1,ACS長(zhǎng)期的預(yù)防：新的證據(jù),N Engl J Med 2006;354:1706-17,研究設(shè)計(jì),* 心梗(致命或非致命性)，腦卒中 (致命或非致命性)，或心血管死亡； 事件驅(qū)動(dòng)性試驗(yàn),氯吡格雷75 mg/day (n=7802),安慰劑 1片/天 (n=7801),1-個(gè)月 隨訪,最后隨訪 (既定研究終止日),患者年齡 45 歲 高危發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件,R,雙盲治療至 1040 例主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)*,小劑量 ASA 75162 mg/天,小劑量 ASA 75162 mg/天,(n=15603),每6個(gè)月隨訪一次,3-個(gè)月 隨訪,Bhatt DL. Presente

32、d at ACC 2006.,患者年齡 45 歲 及 下述至少一項(xiàng): 1) 確診的冠心病 和/或 2)確診的患有腦血管疾病 和/或 3)確診的患有癥狀性 PAD 和/或 4) 兩項(xiàng)主要 或 一項(xiàng)主要和兩項(xiàng)次要 或 三項(xiàng)次要 危險(xiǎn)因素 及 書面知情同意書 不符合 排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn): 分為兩個(gè)亞組1. 確診有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件史2. 僅有高危因素的,N Engl J Med 2006;354:1706-17,總?cè)巳海ù_診有動(dòng)脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險(xiǎn)因素): 氯吡格雷合用阿斯匹林與單用阿斯匹林相比, 主要終點(diǎn)事件有下降趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 首次發(fā)生心梗 (致死性或非致死性), 卒中

33、 (致死性或非致死性), 或心血管死亡 *所有患者接受 ASA 75-162mg/天 中位隨訪時(shí)間 28 個(gè)月,Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 In press,人群RR (95% CI)p 值 有確診的AT疾病 0.88 (0.77, 0.998)0.046 (n=12153) 僅有危險(xiǎn)因素 1.20 (0.91, 1.59)0.20 (n=3284) 總?cè)巳?0.93 (0.83, 1.05)0.22 (n=15603),按預(yù)先確定的亞組進(jìn)行主要終點(diǎn)事件 (MI/腦卒中/CV 死亡)的評(píng)價(jià):確診有AT事件史的患者：在標(biāo)準(zhǔn)治療上加用氯吡

34、格雷的療效明確,* 對(duì)預(yù)先計(jì)劃的明確AT事件史和僅有危險(xiǎn)因素的患者亞組，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示臨界顯著性 (p=0.045) AT=動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷+ ASA 更優(yōu),安慰劑 + ASA 更優(yōu),1.6,0.4,N Bhatt DL. Presented at ACC 2006.,總?cè)巳?確診有動(dòng)脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險(xiǎn)因素):不增加 GUSTO重度出血 (主要安全性終點(diǎn)）中度出血增加(次要安全性終點(diǎn)）,氯吡格雷安慰劑 + ASA+ ASA 安全性終點(diǎn)* - N (%) (n=7802) (n=7801) p 值 GUSTO 嚴(yán)重出血130 (1.7)10

35、4 (1.3)0.09 致死性出血26 (0.3)17 (0.2)0.17 原發(fā)性顱內(nèi)出血26 (0.3)27 (0.3)0.89 GUSTO中度出血164 (2.1)101 (1.3)0.001,亞組安全性分析： 確診AT患者：GUSTO重度出血和單用ASA沒有差異,中度出血增加 僅有危險(xiǎn)因素患者:氯吡格雷組和單用ASA組沒有差異,Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 In press,CHARISMA的臨床意義,對(duì)于穩(wěn)定的患者，CHARISMA提示長(zhǎng)期療效依患者類型不同而不同: 一級(jí)預(yù)防：無益，而且可能有害 在二級(jí)預(yù)防中 (心血管, 腦血管, 或外周動(dòng)脈疾病)：有益 幫助醫(yī)生決定哪種非急性期穩(wěn)定患者應(yīng)該接受長(zhǎng)期雙重抗血小板治療 CHARISMA研究顯示對(duì)更高危的患者，可以從更強(qiáng)的抗血小板治療中獲益。,ACS長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防:新的證據(jù),AHA/ACC 冠脈及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病的二級(jí)預(yù)防指南: 2006 更新版. 除非有禁忌癥,所有患者應(yīng)無限期使用ASA 75-162毫克